KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Sebagai dokter penguji sendiri, menerangkan dengan sebenarnya serta mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : ARY WIBOWO, Amd

Tempat/Tanggal Lahir : ALANG – ALANG LEBAR, 28 NOPEMBER 1979

Pangkat / NRP : PENGATUR / 197911282008121001

Jabatan : BANUM BIDKU

Alamat : ASPOL TANTUI

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, maka disimpulkan hasilnya

SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Menjadi PNS
Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Sebagai dokter penguji sendiri, menerangkan dengan sebenarnya serta mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : LOISA. FH. GULTOM, Amd

Tempat/Tanggal Lahir : PANGARIBUAN, 10 AGUSTUS 1981

Pangkat / NRP : PENGATUR / 198108102008122001

Jabatan : BANUM LOGISTIK

Alamat : ASPOL TANTUI

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, maka disimpulkan hasilnya

SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Menjadi PNS
Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Sebagai dokter penguji sendiri, menerangkan dengan sebenarnya serta mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : IUD TAUFIQ KURNIANTORO

Tempat/Tanggal Lahir : BANTUL, 17 JULI 1981

Pangkat / NRP : PENGATUR / 198107172008121001

Jabatan : BANUM BAG ANALISIS DIT RESKRIM

Alamat : ASPOL TANTUI

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, maka disimpulkan hasilnya

SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Menjadi PNS
Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Sebagai dokter penguji sendiri, menerangkan dengan sebenarnya serta mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : MONICA SILVIANA. S.A. A.md

Tempat/Tanggal Lahir : SLEMAN, 23 AGUSTUS 1986

Pangkat / NRP : PENGATUR / 198608232008122001

Jabatan : STAF BENSAT (KAUR DATA) BIRO PERS

Alamat : Jl. IJALI No. 1 BATU MEJA AMBON

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, maka disimpulkan hasilnya

SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Menjadi PNS
Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Sebagai dokter penguji sendiri, menerangkan dengan sebenarnya serta mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : SUCI WIDYA ASTUTI, A.md

Tempat/Tanggal Lahir : SEMARANG, 17 MEI 1986

Pangkat / NRP : PENGATUR / 198605172008122001

Jabatan : BANUM SPRIPIM

Alamat : BATU MERAH

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, maka disimpulkan hasilnya

SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Menjadi PNS
Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / Dokkes

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Sebagai dokter penguji sendiri, menerangkan dengan sebenarnya serta mengingat
sumpah pada waktu menerima jabatan, bahwa :

Nama : LETLORA. LENORA. ABETSINA

Tempat/Tanggal Lahir : TEPA, 28 APRIL 1976

Pangkat / NRP : PENGATUR MUDA / 197604282008102001

Jabatan : BANUM BIDKU

Alamat : KARPAN

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, maka disimpulkan hasilnya

SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan Administrasi Menjadi PNS
Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : dr. DEWI SRI BUDIARTI SETYANINGSIH

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 17 JUNI 1979

Pangkat / NRP : PENDA TK I / 197906172008122001

Jabatan : PS KAUR DOKPOL BIDDOKKES

Alamat : ASPOL TANTUI

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : ARI FAJAR YULIANTO, SE

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 22 JANUARI 1985

Pangkat / NRP : PENDA / 198501222008121001

Jabatan : STAF DUMAS ITWASDA MALUKU

Alamat : Jl. Dr APITULEY NO. 3 SOABALI AMBON

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : SAUR BOB VICKEN PARDAMEAN, SE

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 16 APRIL 1981

Pangkat / NRP : PENDA / 19810416200812100

Jabatan : BANUM BIDKU

Alamat : ASPOL TANTUI

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : drg. IRFANI YULIASTUTI NINGRUM

Tempat/Tanggal Lahir : AMPENAN 3 JULI 1979

Pangkat / NRP : PENDA TK I / 197907032008122001

Jabatan : STAF YANKES SPN PASSO

Alamat : Jl. SISINGAMANGARAJA I PASSO - AMBON

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : FARID HALIM, S.IP

Tempat/Tanggal Lahir : JOMBANG, 11 NOVEMBER 1976

Pangkat / NRP : PENDA / 197611112008121001

Jabatan : PAMIN BAG ANALIS DIT INTELKAM

Alamat : Jl. RIJALI NO. 1 AMBON ( ASRAMA POLDA )

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : SUHARNO, SE

Tempat/Tanggal Lahir : JAKARTA, 16 JANUARI 1980

Pangkat / NRP : PENDA / 198001162008121001

Jabatan : STAF BIRO RENBANG

Alamat : Jl. RIJALI NO 1 AMBON

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH MALUKU
BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

SURAT KETERANGAN DOKTER

NO. POL. : SKD / / III / 2010 / BPKP

Yang bertanda tangan dibawah ini Dokter pada Biddokkes Polda Maluku di Ambon :
--------------------------Dr. RETNAWAN PUJIATMIKA AKBP NRP 67030506----------------------
Selaku Ketua Tim Badan Penguji Kesehatan Personil ( BPKP ) Biddokkes Polda Maluku,
menerangkan bahwa :

Nama : EKHA CHANDRA HUDAYA, S.Kom

Tempat/Tanggal Lahir : BANDUNG, 15 NOVEMBER 1983

Pangkat / NRP : PENDA / 198311152008121001

Jabatan : STAF SPRIPIM POLDA MALUKU

Alamat : ASPOL PERIGILIMA – RT 02 RW 02 AMBON

Setelah dilakukan pemeriksaan kesehatan dengan teliti, di dapatkan hasil bahwa yang
bersangkutan dalam keadaan SEHAT / TIDAK SEHAT untuk : Melengkapi Persyaratan
Administrasi Menjadi PNS Polri.

U A B D L G GOL
STAKES :
1979

Demikian dipergunakan untuk seperlunya.

Ambon, Maret 2010

Dokter yang memeriksa

Dr . RETNAWAN PUJIATMIKA
AJUN KOMISARIS BESAR POLISI NRP 67030506