KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN

RUMAH SAKIT BHAYANGKARA AMBON
Jl. Sultan Hasanuddin, Tantui - 97128

KLINIK RADIOLOGI

Nama Pasien :…………………………………….. Nomor Peserta :…………..………………………

Seleksi :………..…………………………
Umur :……………………………………..

Alamat :……………………………………..

CDR : Ukuran, Bentuk dan letak : Normal / Tidak Normal

CTR……………..%
PULMO : Bronkovaskular : Normal / Tidak Normal

Gambar infiltrate : Tampak / Tidak Tampak

HILUS : Normal / Tidak Normal

Kedua Sinus Kostropenikus : Normal / Tidak Normal

Kedua Hemi Diafragma : Licin / Tidak licin

Struktur costae dan clavicula : Normal / Tidak Normal

Soft Tissue dinding thorax : Normal / Tidak Normal

Kesan :
…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

Kesimpulan :

Foto Thorax PA tegak Normal / Tidak Normal

Ambon, 2015

Dokter spesialis Radiologi

………………………………………….