SURAT PERNYATAAN BERSAMA

Pada Hari ini …………. Tanggal …… Bulan …………. Tahun dua ribu delapan belas,
kami yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : GEDE ARIASA KURNIAWAN

Pekerjaan : Staf Pemadam Kebakaran PT. Angkasa Pura I
Alamat : Lepang, Klungkung
Selanjutnya disebut Pihak Pertama.

Nama : DEWA AYU PUTU YUDA SUCIAWATI

Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Lepang, Klungkung
Selanjutnya disebut Pihak Kedua.

Telah menyelesaikan pelunasan hutang dengan baik dan lengkap secara tunai / transfer rekening
sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah).

Pihak Kedua telah menyerahkan uang sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) secara
baik dan lengkap kepada Pihak Pertama.

Pihak Pertama telah menerima uang sebesar Rp. 25.000.000,- (dua puluh lima juta rupiah) secara
baik dan lengkap dari Pihak Kedua.

Demikian surat pernyataan bersama ini dibuat sebagai bukti kedua belah pihak telah menyelesaikan
pelunasan hutang dimaksud secara baik agar tidak menimbulkan permasalahan dikemudian hari.

Demikian untuk menjadi maklum. Terima kasih.

Menyetujui Menyetujui
Pihak Kedua Pihak Pertama

DEWA AYU PUTU YUDA SUCIAWATI GEDE ARIASA KURNIAWAN