Anda di halaman 1dari 7

KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Pangkat : Letkol Ckm
NRP : 11970008781069
Jabatan : Pejabat pembuat komitmen Denkesyah 04.04.04.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Honor Jasa


FKTP Klinik Pratama Kartika 25 Sragen bulan Januari TA. 2019 bagi satuan kerja
Denkesyah 04.04.04 Surakarta di hitung dengan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran Honor Jasa FKTP
25 Sragen kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, Januari 2019


A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Letnan Kolonel Ckm NRP.11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Pangkat : Letkol Ckm
NRP : 11970008781069
Jabatan : Pejabat pembuat komitmen Denkesyah 04.04.04.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Belanja ATK


keperluan perkantoran FKTP Klinik Pratama Kartika 25 Sragen bulan Januari TA.
2019 bagi satuan kerja Denkesyah 04.04.04 Surakarta di hitung dengan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran Belanja ATK


keperluan perkantoran FKTP tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan
tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, Januari 2019


A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Letkol CkmNRP.11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Pangkat : Letkol Ckm
NRP : 11970008781069
Jabatan : Pejabat pembuat komitmen Denkesyah 04.04.04.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Gas


Medis/Oksigen FKTP Klinik Pratama Kartika 25 Sragen bulan Januari TA. 2019
bagi satuan kerja Denkesyah 04.04.04 Surakarta di hitung dengan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran Gas


Medis/Oksigen FKTP tersebut, kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut
ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, Januari 2019


A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Letkol CkmNRP.11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Pangkat : Letkol Ckm
NRP : 11970008781069
Jabatan : Pejabat pembuat komitmen Denkesyah 04.04.04.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Belanja


keperluan perkantoran lainya FKTP Klinik Pratama Kartika 25 Sragen bulan
Januari TA. 2019 bagi satuan kerja Denkesyah 04.04.04 Surakarta di hitung
dengan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran Belanja


keperluan perkantoran lainya FKTP tersebut, kami bersedia untuk menyetor
kelebihan tersebut ke Kas Negara.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, Januari 2019


A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Letkol CkmNRP.11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Pangkat : Letkol Ckm
NRP :11970008781069
Jabatan :Pejabat pembuat komitmen Denkesyah 04.04.04.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Listrik FKTP
bulanDesember TA. 2018 SebesarRp 203.000,- (Dua Ratus Tiga Ribu Rupiah) bagi satuan
kerja Kesdam IV/Diponegorotelah di hitung dengan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran Listrik FKTP tersebut,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

3. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, Desember 2018


A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Letkol Ckm NRP.11970008781069
KESEHATAN DAERAH MILITER IV/DIPONEGORO
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama :dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT
Pangkat : Letkol Ckm
NRP :11970008781069
Jabatan :Pejabat pembuat komitmen Denkesyah 04.04.04.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:


1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Internet FKTP
bulanDesember TA. 2018 SebesarRp 366.904,- (Tiga Ratus Enam Puluh Enam Ribu
Sembilan Ratus Empat Rupiah) bagi satuan kerja Kesdam IV/Diponegorotelah di hitung
dengan benar.

2. Apabila di kemudian hari terdapat kelebihan atas Pembayaran Internet FKTP tersebut,
kami bersedia untuk menyetor kelebihan tersebut ke Kas Negara.

3. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.

Surakarta, Desember 2018


A.n. Kuasa Pengguna Anggaran,
Pejabat Pembuat Komitmen

dr. Nursuandy Indra Djaya, Sp.OT


Letkol Ckm NRP.11970008781069

Anda mungkin juga menyukai