DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Jasa

Terima dari : Bendahara PPKI Kartika 25

Uang sejumlah : Rp 845.000,00 (Delapan Ratus Empat Puluh Lima Ribu Rupiah )
Untuk Keperluan : Pembayaran Jaspeng Kesdam dan adm Bank Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)
ATM BRI
051501001255534
Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Jasa Pengelola kes
Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/219700 68570877 Pkt/NRP:
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Jasa

Terima dari : Bendahara PPK I Sragen

Uang sejumlah : Rp 3.350.000,00 ( Tiga Juta Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Medis, Paramedis, dan Non Medis Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Terlampir

Pkt/NRP:Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP :
Jabatan :Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan :
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

DAFTAR PENERIMA JASA MEDIS, PARAMEDIS DAN NON MEDIS

DANA KAPITASI DAN NON KAPITASI ANGGOTA FKTP
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN BULAN JULI 2018

N NAMA JUMLAH TANDA TANGAN KET

O (Rp)
1 2 3 4 5

1. dr. Indyah Aprilyta Indarwanti 2.000.000,- 1. ……………

2. drg. Etty Yulianti 2.000.000,- 2. ……………

3. dr. Elisabeth Susilowati. MM 1.000.000,- 3. ……………

4. Suwanto 400.000,- 4. ……………

5. Kasbullah 200.000,- 5. ……………

6. Sukoco 200.000,- 6. ……………

7. Rinawati Amd Kep 200.000,- 7. …………..

8. Himawat S. B Amd Kep 200.000,- 8. ……………

9. Titik Dwi Lestari Amd Keb 500.000,- 9. ……………

10. Anis Febrianti 500.000,- 10. …………….

Mengetahui Sragen, Juli 2018

Ka Klinik Kartika 25 Sragen Bendahara PPK 25 Sragen

Suwanto Himawat Sandra Brata

Peltu NRP 604093 Nip.198112122009121002
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Bekkes _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 1.413.750,00 ( Satu Juta Empat Ratus Tiga Belas Ribu Tujuh Ratus Lima
Puluh Rupiah)
Untuk Keperluan : Belanja Obat Obatan Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran __

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Himawat Sandra B

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: PNS II d
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Bekkes _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 272.000,00 ( Dua Ratus Tujuh Puluh Dua Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Belanja Obat Obatan Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran __

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Suwanto

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Peltu/ 604093
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : ka Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Alkes _________

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 5.456.000,00 ( Lima Juta Empat Ratus Lima Puluh Enam Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembelian Alat - Alat Gigi Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, November 2017 Sragen, November 2017 Sragen, November 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Suwanto

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP : Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Peltu/ 604093
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Ka Klinik Kartika 25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Alkes _________

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 650.000,00 ( Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembelian Motor 2 hole merk NSK ( Alat Gigi ) Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Sukoco

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP : Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Kopka/3920173310771
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Ka Klinik Kartika 25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana dan Prasarana _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 274.500,00 ( Dua Ratus Tujuh Puluh Empat Ribu lima Ratus Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli Gula, Tea, Kopi, Air Minum, Pastik dan Key Votre Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Rinawati

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: PNS II/c
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Bekkes _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 95.000,00 ( Sembilan Puluh Lima Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli Stik AU ET Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran _

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Himawat S B

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: PNS/ II d
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana dan Prasarana

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 40.000,00 ( Empat Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembuatan Kunci Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran _

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Sukoco

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Kopka
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Bekkes _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 100.000,00 ( Seratus Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli Ketoroac Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran _

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Himawat S B

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: PNS/ II d
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana dan Prasarana ______

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 247.000,00 ( Dua Ratus Empat Puluh Tujuh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembuatan Pigura, FC dan Beli Materai Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Rinawati

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP : Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: PNS
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Harbang

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 603.500,00 ( Enam Ratus Tiga Ribu Lima Ratus Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli Viber, Lampu, Kabel dll Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Sukoco

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Kopka/3920173310771
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana Prasarana _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 29.700,00 ( Dua Puluh Sembilan Ribu Tujuh Ratus Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli Poster Gigi 3 macam Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Suwanto

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Peltu/ 604093
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Ka Klinik Kartika 25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana Prasarana _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 750.000,00 ( Tujuh Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli Alsintor ( Etalase Alumunium 136 x 50 X 50 ) Nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, November 2017 Sragen, November 2017 Sragen, November 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Suwanto

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Peltu/ 604093
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Ka Klinik Kartika 25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Harpalkes __

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 1.500.000,00 ( Satu Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )
Untuk Keperluan : Instal Dental Unit Merk Andini nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir …………………….. helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, November 2017 Sragen, November 2017 Sragen, November 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Sukoco

Pkt/NRP : Peltu/ 604093 Pkt/NRP : Pelda/21970068570877 Pkt/NRP:Kopka/3920173310771
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Harbang __

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 768.000,00 ( Tujuh Ratus Enam Puluh Delapan Ribu Rupiah )
Untuk Keperluan : Beli Pilox,Roster,Semen dll nota rincian terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran ___

Sragen, November 2017 Sragen, November 2017 Sragen, November 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Sukoco

Pkt/NRP: Peltu / 604093 Pkt/NRP : Pelda/21970068570877 Pkt/NRP : Kopka/3920173310771
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
___
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : LGTA __________________

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang Sejumlah : Rp 522.000,00 ( Lima Ratus Dua Puluh Dua Ribu Rupiah )
Untuk Keperluan : Pembelian Listrik Prabayar dan Jasa Wifi Telkom. Nota rincian Terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran _

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Himawat Sandra B

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP : PNS
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Operator
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : ATK

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang Sejumlah : Rp 621.000,00 ( Enam Ratus Dua Puluh Satu Ribu Rupiah )
Untuk Keperluan : Belanja ATK Nota rincian Terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Rinawati

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP : PNS
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota PPK
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana Prasarana

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang Sejumlah : Rp 1.650.000,00 ( Satu Juta Enam Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah )
Untuk Keperluan : Pembayaran Iuran Rekom dr Gigi 5 tahun Nota rincian Terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Rinawati

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP : PNS
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota PPK
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana dan Prasarana

Terima dari : Bendahara PPK I Sragen

Uang sejumlah : Rp 4.600.000,00 ( Dua Ratus Lima Puluh Lima Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Beli AC 1,5 Pk Panasonic Nota Rincian Terlampir

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017 Sragen, Desember 2017
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Himawat Sandra B

Pkt/NRP : Peltu/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/ 21970068570877 Alamat : PNS II d
Jabatan : Kaklinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota PPK
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Sarana dan Prasarana _

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 350.000,00 ( Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : UPD pengambian Obat di Semarang

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, November 2017 Sragen, November 2017 Sragen, November 2017
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Kasbulah

Pkt/NRP: Peltu/ 604093 Pkt/NRP : Pelda/ 21970068570877 Pkt/NRP : Peltu/ 627011
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota PPK 25
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2015

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Investasi

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 500.000,00 ( lima Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : DP Pengerasan Halaman Depan

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Oktober 2015 Sragen, Oktober 2015 Sragen, Oktober 2015
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Bp Kasir

Pkt/NRP: Pelda/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/ 21970068570877 Alamat : Tangen 085226452239
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Pemborong

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2015

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Investasi

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 500.000,00 ( Lima Ratus Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : DP Pengerasan Halaman Depan

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Operasional

Terima dari : Bendahara PPK 25 Sragen

Uang sejumlah : Rp 350.000,00 ( Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : UPD Pengambilan Obat diSemarang nota rincian terlampir
Keterangan: Disebelah terlampir …………………….. helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, September 2017 Sragen, September 2017 Sragen, September 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Kasbullah

Pkt/NRP: Pelda/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Pelda/627110
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Operasional

Terima dari : Bendahara PPK 25 Sragen

Uang sejumlah : Rp 450.000,00 ( Empat Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Transport dan UPD Pengambilan Obat ke Semarang

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, April 2017 Sragen, April 2017 Sragen, April 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Kasbullah

Pkt/NRP: Pelda/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: Pelda 627110
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Operasional

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp 838.000,00 (Delapan Ratus Tiga Puluh Delapan Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Program IVA persit KCK Kodim 0725 Sragen (Nota Rincian Terlampir)

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, April 2017 Sragen, April 2017 Sragen, April 2017

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Himawat Sandra B

Pkt/NRP: Pelda/604093 Pkt/NRP: Pelda/21970068570877 Pkt/NRP: PNS II d
Jabatan : Ka Klinik Sragen Jabatan : Bendahara Jabatan : Anggota Klinik
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Jasa

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 2.000.000,00 ( Dua Juta Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Dokter

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016 Sragen Oktober 2016
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : dr. Elisabeth Susilowati, MM

Pkt/NRP: Pelda/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/ 21970068570877 Pkt/NRP:
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : pelaksana

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat

Tahun Anggaran : 2017

Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Jasa

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 2.000.000,00 ( Dua Juta Rupiah)
Untuk Keperluan : Pembayaran Jasa Dokter

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

 Sragen, Oktober 2016 Sragen, Juni 2016 Sragen, Oktober 2016
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Menerima
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Suwanto Nama : dr. Elisabeth Susilowati, MM

Nama : Suwanto
Pkt/NRP: Pelda/ 21970068570877 Pkt/NRP:
Pkt/NRP: Pelda/
DETASEMEN 604093 WILAYAH 04.04.04
KESEHATAN Jabatan : pelaksana
Jabatan Jabatan : Bendahara
KLINIK:PRATAMA
Ka Klinik Kartika
KARTIKA25 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat
Tahun Anggaran : 2017
Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Jasa

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 350.000,00 ( Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Jasa Supervisi

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016
Mengetahui Yang Membayarkan Yang Membayarkan
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Suwanto Nama : Agus Suwanto Nama : Imam Bukhori

Pkt/NRP: Pelda/ 604093 Pkt/NRP: Pelda/ 21970068570877 Pkt/NRP: Kpt Ckm/ 21950230521274
Jabatan : Ka Klinik Kartika 25 Jabatan : Bendahara Jabatan : Supervisi

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04

KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

KLINIK PRATAMA : Kartika 25 Sragen Bukti Kas No.

BENDAHARAWAN : PPK I Sragen Bentuk KU-17
No Adm : Lembar kesatu
Kedua
KWITANSI Ketiga
Keempat
Tahun Anggaran : 2017
Mata Anggaran : Rupiah
Jenis Pengeluaran : Jasa

Terima dari : Bendahara PPK 25

Uang sejumlah : Rp 350.000,00 (Tiga Ratus Lima Puluh Ribu Rupiah)
Untuk Keperluan : Jasa Supervisi

Keterangan: Disebelah terlampir ……………………..helai surat tanda bukti pembayaran

Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016 Sragen, Oktober 2016

Mengetahui Yang Membayarkan Yang Membayarkan
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)
LAPORAN PENDAPATAN DAN RENCANA PENGGUNAAN DANA KAPITASI BULAN NOPEMBER 2014

1. DANA MASUK Rp 11.262.000,00

2. RENCANA PENGGUNAAN
A. JASA MEDIS Rp 1.500.000,00
B. JASA PARA MEDIS Rp 1.150.000,00
C. BELANJA OBAT Rp 2.256.000,00
D. ATK Rp 752.000,00
E. INVESTASI Rp 4.359.000,00
F. JASA NON MEDIS Rp 350.000,00
G. RENDALWAS Rp 901.000,00

Sragen, Desember 2014

Ka Klinik Kartika 25 Sragen

Suwanto
Pelda NRP 604093
DETASEMAN KESEHATAN WILAYAH 04.04.04
KLINIK PRATAMA KARTIKA 25 SRAGEN

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAYANAN FASKES PRIMER

BULAN JUNI TAHUN 2014

NO PERKEMBANGAN KETERANGAN
I. INFORMASI UMUM
1 Nama Faskes Klinik Pratama Kartika -25 Sragen
2 Alat Faskes Jl. Gajah mada no. 15
3 No. Telp , Fax satau Imail pratama.kartika@yahoo.com
4 Jenis Fasilitas kesehatan Rawat jalan
5 Jika merupakan faskes perawatan berapa jumlah
tempat tidur yang dimiliki

II. LEGALITAS DAN KEPERSETAAN

No
Tanggal
6 Surat registrasi tempat dan tenaga
Berlaku sampai
Praktek sebagai
No. 33.21.1.001.10.107324
Tanggal. 26 Februari 2014
7 Surat ijin praktek dokter dan tenaga lainya
Berlaku sampai. 26 Februari 2019
Izin diberikan pada daerah Poskes KODIM Sragen
8 Jumlah total peserta yang dilayani 1.767
9 Jangkuan kefasilitas rujukan terdekat
a) Nama faskes
b) Alat transportasi
c) Waktu tempuh
d) Biaya pulang pergi

III. FASILITAS KESEHATAN

Luas ruangan 120 m²

Kondisi ruangan cukup
10 Bangunan pelayanan rawat jalan Tersedia tempat duduk, ya
Tersedia tempat tidur pemeriksaan, ya
Dilayani oleh dokter
Luas ruangan 4 m²
Kondisi ruangan cukup
11 Ruang periksa poliklinik Tersedia tempat duduk, ya
Tersedia tempat tidur pemeriksaan, ya
Dilayani oleh dokter
12 Ruang UGD ada

3,5 m²
Ruang atau tempat pendafaran dan tempat
13
medical Record

14 Laboratorium ada

4 m²
Kondisi ruangan cukup
Tersedia tempat duduk, ya
15 Ruang Apotik Dilayani oleh, perawat

Luas ruangan 30 m²
Kondisi ruangan cukup
16 Ruang tunggu Tersedia tempat duduk, ya

17 Toilet pasien ada

IV. RUANG PERAWATAN

18 Luas ruang perawatan ada

19 Jumlah tempat tidur Ada (1)

20 Kondis itempat tidur Belumada

21 Toilet dan kamar mandi Belumada

22 Kondisi ruang rawatan Belumada

 V. TRANSPORTASI

23 Roda empat atau rujukan darat Belumada

VI. SANITASI

24 Sumber air bersih Sumur

25 Tempat pembuangan sampah non medis Ada
26 Tempa tpembuagan limbahmedis Belum ada
27 Needle destroyer Belumada

VII. SUMBER ENERGI FASKES

28 PLN Tersedia 24 jam

29 Ginset Belum ada
30 Solar cell Belum ada

VIII. SARANA KOMUNIKASI DAN

INFORMASI

31 Radio Belumada
32 Telp atau Hp khusus untuk pelayanan atau Belumada
keluhan
34 Sistem informasi kesehatan Ada

IX. TENAGA

35 Jenis tenaga
a) Dokter umum satu orang honor
b) Dokter gigi Tidak ada
c) Perawat 5 orang
d) Perawat gigi Tidak ada
e) Bidan Satu orang honor
f) Apoteker Tidak ada
g) Asisten Apoteker Tidak ada
h) Analis Kesehatan Tidak ada
i) Tenaga non kesehatan Tidak ada

X. ALAT

36 Jenisalat:
a) Poliklinik set Ada
b) Minor surgery set Ada
c) Partus set Tidak ada
d) Implant set Tidak ada
e) IUD set Tidak ada
f) Imunisasi kid Tidak ada
g) Cold Chain Tidak ada
h) Dental Kid Tidak ada
i) Dental Unit Tidak ada
 j) Laboratorium sederhana Tidak ada
k) Laboratorium set lengkap Tidak ada
l) Alat Rontgen Tidak ada
m) USG Tidak ada
n) EKG Tidak ada
o) Emergensi kid Ada

XI. PELAYANAN

37 Waktu buka pelayanan Jam 7 sampai jam 2 siang

38 Jenis pelayanan
a) Poliklinik / balai pengobatan
b) Klinik keluarga berencana
c) Poliklinik spesialis
d) Laboratorium sederhana ( darah,
urine, fesesrutin)
e) Tindakan medis kecil
f) Pemeriksaan dan pengobatan gigi
g) Pemeriksaan ibu hamil atau menyusui
Diselenggarakan setiap hari
Tidak bukasetiap hari
Tidak diselenggarakan
Diselenggarakanpemeriksaan darah ( GDS, Kolesterol,
Asamurat)
Tidak diselenggarakan setiap hari
Tidak diselenggarakan
Tidak diselenggarakan setiap hari