RUMAH SAKIT : SLAMET RIYADI

BENDAHARAWAN : YANKESMASUM
No. Adm. : 04.07.02

K W I T A N S I
Tahun Anggaran : 2009
Mata Anggaran : 1515
Jenis Pengeluaran : Jasa Dokter/Paramedis
+
Terima dari : Rumkit Tk.IV Slamet Riyadi Surakarta

Uang sejumlah : Rp. 277.500,- ( Dua ratus tujuh puluh tujuh ribu rupiah )

Untuk keperluan : Membayar jasa dokter dan perawat ( Jamkesmas bulan Januari 2010 )

sesuai rincian terlampir

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Tgl. Pebruari 2010 Tgl. Pebruari 2010 Tgl. Pebruari 2

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : dr. Rahayu Mibawani Nama : Yeninal Arifin Nama : Sri Sulismiyati
Pkt / Nrp : Mayor Ckm (K) / 33001 Pkt / Nrp : Lettu Cku/ 629164 Pkt/Nrp : Pns
Jabatan : Kepala Rumah Sakit Jabatan : Benwan Yanmasum Jabatan :Ketua PPATRS
 Bukti Kas No.
Bentuk KU-17
Lembar : kesatu
kedua

ketiga
keempat

n Januari 2010 )

Tgl. Pebruari 2010

Yang Menerima :

Nama : Sri Sulismiyati

Pkt/Nrp : Pns
Jabatan :Ketua PPATRS
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN: PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluara : Jasa Paramedis

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. 733.300,- ( Tujuh ratus tiga puluh tiga ribu tiga ratus rupiah )

Untuk keperluan : Membayar jasa paramedis

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma /3900141990668
Jabatan : Kepala PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I Karanganyar
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN: PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluara : Jasa medis

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah Rp. 1.830.500- ( Satu juta delapan ratus tiga puluh ribu lima ratus rupiah )

Untuk keperluan : Membayar jasa medis

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : dr. Siti Aminah
Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nip : 198711252014022000
Jabatan : Kepala PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Penanggung jawab PPK I
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Administrasi

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah :Rp 1.495.600,- ( Satu juta empat ratus sembilan puluh lima ribu enam ratus rupiah)

Untuk keperluan : Membeli ATK

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda/ 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma /3900141990668
Jabatan : Kepala PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I Karanganyar
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Belanja Obat dan Alkes

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp 3.200.000,- ( Tiga juta dua ratus ribu rupiah)

Untuk keperluan : Membeli obat-obatan dan Alkes

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda/ 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serka /3900141990668
Jabatan : Kepala PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I Karanganyar
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Belanja Barang Operasional lainya

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. 1.000.000,- ( Satu juta rupiah )

Untuk keperluan : Belanja Barang Operasional lainya

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serka /3900141990668
Jabatan : Ka PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I Karanganyar
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Pengadaan Alkes, Alsatri, Alsintor

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. 1.150.500,- ( Satu juta seratus lima puluh rupiah )

Untuk keperluan : Membayar Jasa dan Pengadaan Barang

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma/3900141990668
Jabatan : Ka PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Jasa Pengelola

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. 641.000,- ( Enam ratus empat puluh satu ribu rupiah)

Untuk keperluan : Membayar jasa pengelola

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma /3900141990668
Jabatan : Ka PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I Karanganyar
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar : kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : LTGA

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. 632.000,- ( Enam ratus tiga puluh dua ribu rupiah )

Untuk keperluan : LTGA

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma /3900141990668
Jabatan : Ka PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I Karanganyar
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Pemeliharaan bangunan

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. ,- ( rupiah)

Untuk keperluan : Pemeliharaan bangunan

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma/3900141990668
Jabatan : Ka PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I
DENKESYAH : 04.04.04 SURAKARTA Bukti Kas No.
BENDAHARAWAN : PPK I Bentuk KU-17
No. Adm. : Lembar kesatu
kedua

K W I T A N S I ketiga
keempat
Tahun Anggaran : 2020
Mata Anggaran :
Jenis Pengeluaran : Pemeliharaan bangunan

Terima dari : Bendahara PPK I

Uang sejumlah : Rp. ,- ( rupiah)

Untuk keperluan : Biaya Renovasi Bangunan

Keterangan : Disebelah terlampir ……………helai surat tanda bukti pembayaran

Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020 Karanganyar, Januari 2020

Mengetahui Yang Membayarkan : Yang Menerima :
(SETUJU UNTUK DIBAYAR)

Nama : Agus Winarno Nama : E Nanik Mulyani Nama : Paimin

Pkt / Nrp : Pelda / 21980124170876 Pkt / Nrp : IId /197511072001122003 Pkt/Nrp : Serma/3900141990668
Jabatan : Ka PPK I Jabatan : Bendahara PPK I Jabatan : Anggota PPK I