Kepada Yth,
Dengan hormat,
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri /selaku kuasa dari :
Nama : ARMAN TANTINUS
Umur : 58 Tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Nomor KTP : 317201191163000403
Alamat : Pantai Mutiara Blok A No.30, Rt.001/016, Pluit, Penjaringan
Hormat kami,