Lampiran 13

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Kabupaten Sumedang
di
Sumedang
Dengan hormat,
Yang Bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Umur/Tgl Lahir :
Nomor KTP :
Pekerjaan :
Alamat :
No Hp :
Email :
Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri/ selaku kuasa dari :

Nama : Rizal Prasetia

Umur/Tgl Lahir : 26 Tahun / 31 – 10 - 1996
Nomor KTP : 3211153110960006
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Cisempur RT/RW 001/009 Cisempur, Jatinangor, Sumedang
No Hp : 085321193036
Email :-

Berdasarkan surat kuasa nomor : ……………………… Tanggal : …………dengan ini

Mengajukan permohonan : ……………………………
1. Pengukuran
2. Konversi/ Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarasun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
8. Pemecahan/ Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertipikat
14. Pencatatan ………………………………

Atas bidang tanah hak / tanah Negara :

Terletak di :
Desa/ Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten : Sumedang
Nomor Hak :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Sumedang, Agustus 2023

Hormat Kami,

( )