Lampiran 13

Kepada Yth,

Nomor : Sdr. Kepala Kantor Pertanahan

Lampiran : - Kabupaten Lebak
Perihal : Pengecekan Sertipikat di- Rangkasbitung

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SUKMIYATI, SH.MK.n

Umur : 45 Tahun
Pekerjaan : Notaris/PPAT Kab. Lebak
Nomor KTP : 3174104709770003
Alamat : Jl. Siliwangi No.48, Kp. Jaura, Rangkasbitung Timur, Rangkasbitung

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri /selaku kuasa dari
: Nama : ANTO WINARDI
Umur : 46 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 1208230707780004
Alamat : Cuister Magnolia MA 3 No. 19, RT 002/RW 008, Desa Curug Sangereng,
Kec. Kelapa Dua, Kab. Tangerang.

Berdasarkan Surat Kuasa Nomor.................................................tanggal

…………….……………………… dengan ini mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakap 11. Penerbitan Sertipikat pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan …………………………

Atas bidang tanah hak / tanah

negara : Terletak di :-
Desa / Kelurahan : Maja
Kecamatan : Maja
Kabupaten / Kotamadya : Lebak
Nomor Hak : M 02753/Maja

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. Scan SHM Nomor 02753/Maja
2. KTP Pemohon.
3. Form Permohonan

Hormat kami,

SUKMIYATI, S.H, M.Kn