SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JUNAH
Tempat /Tgl Lahir : Lebak, 26-05-1964
Pekerjaaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Kp.Bojong Barang, RT.003 RW.001, Desa Sudamanik,
Kecamatan Cimarga, Kabupaten Lebak.

Dengan ini menyatakan bahwa:

a. Bahwa benar saya adalah pemilik sertipikat Hak Milik nomor 193/Sudamanik
sebagaimana diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 25 Maret 1996 nomor 344/1996
seluas 8.384 M2 (delapan ribu tiga ratus delapan puluh empat Meter Persegi) yang
terdaftar atas nama saya.

b. Sertipikat Tanda Bukti Hak Milik tanah dimaksud tersebut diatas saat ini saya
titipkan di Kantor Notaris Sukmiyati, SH., M.Kn yang beralamat di Jl.Siliwangi
No. 48 Kp.Jaura (Depan Yamaha Motor), Desa Rangkasbitung Timur, Kecamatan
Rangkasbitung, Kabupaten Lebak.

c. Sertipikat Tanda Bukti Hak Milik tersebut dititipkan guna proses pemecahan
masing-masing bidang-bidang tanah yang akan dilakukan oleh masing-masing
pemohon dikemudian hari, dengan membawa dokumen-dokumen pendukungnya.

d. Surat Pernyataan ini mengikat saya, dan ahli waris saya, sampai dengan
dicabutnya kembali surat pernyataan ini.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan dengan sebenar-benarnya dan tidak
ada paksaan dari pihak manapun dalam keadaan sehat jasmani dan rohani dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Lebak, 27 Desember 2022

Yang Menyatakan

JUNAH