Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Nomor KTP :
Alamat :
--------------------------------------------- K H U S U S --------------------------------------------
Untuk dan atas nama pemberi kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kabupaten Lebak,
untuk mengurus :
Demikian surat kuasa ini dibuat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat, sadar,
dan tanpa adanya paksaan dari siapapun juga, agar digunakan dimana diperlukan.