SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :RUBIHAT
Pekerjaan : Guru
Nomor KTP : 3216067101670005
Alamat : Jl. Badak 6 Blok B/160 Pondok Timur Indah RT/RW. 005/016 Kel. Jatimulya
Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasi

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama : F.X LILIK HARYANTO, S.H

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Bogor
Nomor KTP :-
Alamat : Jl. K.H Sholeh Iskandar Ruko STIO Lt. 3 No. 36 Kota Bogor
Sutera Kota Tangerang

Untuk mengurus/mengajukan permohonan :

1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak

2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan
15. Pengambilan Sertifikat tersebut dari kantor BPN

Atas bidang tanah hak/tanah negara, yang terletak di :

Kelurahan : Bojongkerta
Kecamatan : Bogor Selatan
Kota : Bogor
Nomor Hak : Guna Bangunan 601/Bojongkerta

Selanjutnya untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, menghadap pejabat-pejabat yang berwenang
menyerahkan berkas-berkas, melakukan pembayaran-pembayaran serta mengambil hasil dari
pengurusan tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bogor, 22/02/2023
Yang diberi kuasa, Yang memberi kuasa,

Materai 10rb + ttd

CHARLES HERMAWAN, S.H. RUBIHAT

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :RUBIHAT
NIK : 3216067101670005
Alamat : Jl. Badak 6 Blok B/160 Pondok Timur Indah RT/RW. 005/016
Kel. Jatimulya Kec. Tambun Selatan Kab. Bekasi
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : Guru
Adalah pemilik tanah yang terletak di :
Desa/Kelurahan : Bojongkerta
Kecamatan : Bogor Selatan
Kabupaten/Kota : Bogor
Provinsi : Jawa Barat
Keterangan mengenai Sertipikat :
Nomor Blanko Sertipikat : BQ 773397
Jenis/Nomor Hak : Guna Bangunan 601/Bojongkerta
NIB : 10.09.04.09.01397
Luas : 118 m2
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Sertipikat yang saya sampaikan dalam Layanan Pengecekan adalah asli yang
diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota Tangerang dan nama yang tercantum
dalam sertipikat tersebut merupakan nama pemegang hak yang sebenarnya.
2. Saya beritikad baik dan bertanggung jawab sepenuhnya atas penggunaan data yang
diakses.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagai mestinya. Apabila dalam pernyataan ini terdapat ketidakbenaran maka saya
bertanggung jawab secara hukum.
Bogor, 22/02/2023
Yang membuat pernyataan,

ttd + materai 10rb

RUBIHAT

Kepada Yth.
Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
 Kota Bogor
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : F.X LILIK HARYANTO, S.H

Pekerjaan : Notaris & PPAT Kota Bogor
Nomor KTP :-
Alamat : Jl. K.H Sholeh Iskandar Ruko STIO Lt. 3 No. 36 Kota Bogor

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri/selaku kuasa dari :

Nama : ERWAN IRAWAN NOER

qq. PT CATURKARA DEPO BANGUNAN, Tbk.
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : Jl. Kerajinan I no. 11 A Jakarta Barat

dengan ini mengajukan permohonan :

1. Pengukuran (lingkari yang dipilih) 7. Pendaftaran Perubahan Hak

a. HM, HP, HGB
b. HGU, HPL
2. Konversi/Pendaftaran Hak
3. Pendaftaran Hak Milik Sarusun
4. Pendaftaran Tanah Wakaf
5. Pendaftaran Peralihan Hak
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan

Atas bidang tanah hak/tanah Negara :

Terletak di : Jl. KH Sholeh Iskandar

Kelurahan : Kedung Badak Kecamatan : Tanah Sareal
Kota : Bogor Luas : 14.709 m2
Nomor Hak : HGB 1566, 1563, 1565, 1562, 1454, 1564, 1484, 1470/Kedung Badak
Penggunaan Tanah :

Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini kami lampirkan :

1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
Bahwa tanah yang dimohon tersebut tidak dalam keadaan sengketa dan di kuasai secara fisik.
bahwa semua berkas yang menjadi lampiran ini adalah sah dan apabila di kemudian hari di
buktikan palsu, kami bersedia di tuntut sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.

Bogor, 13 November 2023

F.X LILIK HARYANTO, S.H