Cirebon, 10 Juli 2017

Nomor :
Lampiran : Kepada Yth.
Perihal : Permohonan Pengecekan Sertipikat Bapak Kepala Kantor Pertanahan
Kota Cirebon
Di Cirebon

Sehubungan akan dilaksanakan pembuatan akta mengenai pemindahan dan atau

pembebenan atas tanah, dengan ini saya mengajukan permohonan pengecekan sertipikat hak
atas tanah sebaga berikut :
1. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor 4920
Kelurahan KALIJAGA
2. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
3. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
4. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
5. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
6. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
7. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
8. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
9. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan
10. Hak Milik/Hak Guna Bangunan/Hak Pakai Nomor
Kelurahan

Demikian agar menjadi maklum.

PEJABAT PEMBUAT AKTA TANAH

DAERAH KERJA KOTA CIREBON

BUDI ARIPIN, S.Sos., S.H., M.Kn.

 SURAT KUASA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ir. SURYA WIJAYA qq. PT. INDOJAYA PAN PRATAMA

Tempat/Tgl.Lahir : Kota Cirebon, 8 Agustus 1961
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl. Rajawali Raya No. H 2, Kel. Larangan, Kec. Harjamukti,
Kota Cirebon.

Menguasakan sepenuhnya kepada :

1. Nama : BUDI ARIPIN, S.Sos., SH., M.Kn.
Tempat/Tgl.Lahir : Kuningan, 13 Oktober 1969
Pekerjaan : Notaris & PPAT Wilayah Kota Cirebon.
Alamat : Jl. Rajawali Raya No. 293, Perumnas Kota Cirebon.

2. Nama : DENI ARIYANTO

Tempat/Tgl.Lahir : Cirebon, 24 Maret 1983
Pekerjaan : Karyawan Notaris/PPAT BUDI ARIPIN, S.Sos., S.H., M.Kn.
Alamat : Dusun Mengger, Ds. Astanalanggar, Kec. Losari, Kab. Cirebon.

Bertindak untuk dan atas nama pemberi kuasa baik secara bersama-sama maupun
sendiri-sendiri untuk mengajukan permohonan pengecekan Sertipikat Hak Guna Bangunan
Nomor : 4920 Kelurahan Kalijaga atas nama Ir. SURYA WIJAYA qq. PT. INDOJAYA PAN
PRATAMA.

Serta mengambilnya apabila telah selesai pada Kantor Pertanahan Kota Cirebon.
Pemohonan pengecekan sertipikat tersebut di atas kami lakukan untuk keperluan pembuatan
Akta Jual Beli.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Cirebon, 10 Juli 2017

Yang diberi kuasa Yang Memberi Kuasa
1.

BUDI ARIPIN, S.Sos., SH., M.Kn. Ir. SURYA WIJAYA

qq. PT. INDOJAYA PAN PRATAMA

2.

DENI ARIYANTO
 Lampiran 13
Nomor : Kepada Yth. :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas. Sdr. Kepala Kantor Pertanahan
Perihal : Permohonan Pengecekan Sertipikat Kota Cirebon
Di CIREBON

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : DENI ARIYANTO
Umur : 33 tahun
Pekerjaan : Karyawan Notaris BUDI ARIPIN, S.Sos., S.H., M.Kn.
Nomor KTP : 3209032403830005
Alamat : Dusun Mengger, Ds. Astana Langgar, Kec. Losari, Kab. Cirebon.
Dalam hal ini bertindak untuk dan atasnama diri sendiri/selaku kuasa dari :
Nama : Ir. SURYA WIJAYA qq. PT. INDOJAYA PAN PRATAMA
Umur : 56 tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Nomor KTP : 3274030808610001
Alamat : Jl. Rajawali Raya No. H 2, Kel. Larangan, Kec. Harjamukti, Kota Cirebon.

Berdasarkan surat Kuasa nomor ………………..………… tanggal 10 Juli 2017 dengan ini
mengajukan permohonan :
1. Pengukuran 8. Pemecahan/Penggabungan Hak
2. Konversi/Pendaftaran Hak 9. Pendaftaran Hak Tanggungan
3. Pendaftaran Hak MilikSarusun 10. Roya atas Hak Tanggungan
4. Pendaftaran Tanah Wakaf 11. Penerbitan Sertipikat Pengganti
5. Pendaftaran Peralihan Hak 12. Surat Keterangan Pendaftaran Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak 13. Pengecekan Sertipikat
7. Pendaftaran Perubahan Hak 14. Pencatatan ……………………………………

Atas bidang tanah Hak/tanah Negara :

Terletak di Propinsi : Jawa Barat
Kabupaten / Kota : Cirebon
Kecamatan : Harjamukti
Kelurahan / Desa : Kalijaga
Nomor Hak : Guna Bangunan 4920
Untuk melengkapi permohonan dimaksud, bersama ini Kami lampirkan :
1. Daftar berkas online, Lampiran 13.
2. Asli Permohonan Pengecekan dan Surat Kuasa.
3. Fotokopi KTP, PBB 2017.
4. Asli Sertipikat Hak Guna Bangunan.

Cirebon, 10 Juli 2017

Hormat,

DENI ARIYANTO