SURAT PENGAKUAN HAK ATAS TANAH

( SPHAT ) NOMOR : 432.2 / / BL – X / 2017

TANGGAL : 10 OKTOBER 2017

KELURAHAN / DESA : KEPAYANG

KECAMATAN : BAYUNG LENCIR
KABUPATEN : MUSIBANYUASIN ( MUBA )

ATAS NAMA : WINARTO

 SURAT PENGAKUAN ATAS TANAH
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : WINARTO
Nomor KTP : 1606111003880001
Umur : 43 tahun
Pekerjaan : buruh
Alamat : Rt.10 Rw.02 Desa. Kepayang kec. Bayunglencir kab. Musi banyuasin

Dengan ini mengakui dengan sesungguhnya bahwa saya :

1 . Mempunyai sebidang tanah seluas 20.000 meter persegi yang terletak di RT.10 RW.02 desa.kepayang kec. Bayung
lincir kabupaten musi banyuasin
2.Batas – batas tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Sebelah utara berbatasan dengan tanah : arip nur.i 100 M
2.Sebelah selatan berbatasan dengan tanah : riyadi 200 M
3.sebelah timur berbatasan dengan tanah : kurnia i . g 100 M
4.sebelah barat berbatasan dengan tanah ; patenan 200 M
3. bahwa tanah tersebut sampai sekarang tidak ada sanggahan/gugatan,tidak ada/sedang dalam rangka tidak dibebani
hak – hak lain diatas nya.tidak dalam keadaan disita perkara di pengadilan,belum pernah dibuat kan sertifikat tanah
ataupun surat – surat lain dalam bentuk apapun oleh pejabat yang berwewenang dan tanah tersebut tidak berada
didalam areal kawasan hutan.
4. bahwa saya menjamin sepenuhnya atas surat pengakuan hak atas tanah ini dari segala akibat hukum yang mungkin
timbul baik karna sanksi pidana maupun perdata tanpa ada yang dikecualikan.
5. surat pengakuan hak atas tanah ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani bukan
karna paksaan atau pun bujukan dari siapa pun juga dan tidak di pergunakan untuk itikad buruk, apabila saya
memberikan pernyataan /pengakuan yang tidak benar saya / bersedia dituntut diajukan kepada pihak yang berwajib
DEMI HUKUM.
6. Apabila poin 1 s/d 6 pada surat pengakuan hak atas tanah ini tidak benar dengan keadaan sebenarnya maka surat
pengakuan hak ini dengan sendiri nya BATAL.
Saksi – saksi : Yang Mengakui Hak
1. Arip nur.i ( )
2. riyadi ( )
3. kurnia I . g ( )
4. patenan ( )

WINARTO
Surat pengakuan hak ini didaftar dikantor kami untuk diketahui
Tanggal : 10 0KT0BER 2017 Tanggal : 10 OKTOBER 2017
Nomor : 432.2/ /BL- III / 2017 Nomor : 432.2/ /BL- III / 2017
KEPALA DESA KEPAYANG
 GAMBAR SKET TANAH
Nama pemilik : WINARTO
Ukuran luas : 20.000 M2
Letak tanah : RT.10/RW.02 Desa. kepayang kec. bayung lencir kab. Musi banyuasin.

U arip nur.i
100 M

riyadi kurnia I .g
200 M 200 M
Suhadi

patenan
S 100 M

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Kepayang , 08 oktober 2017
Saksi - saksi Yang melakukan pengukuran,
1. arip nur.i ( ) 1. Lia okta riza ( )
2. riyadi ( ) 2. Surkati ( )
3. kurnia I . g ( )
4. patenan ( )

MENGETAHUI,
NAMA PEMILIK KEPALA DESA KEPAYANG

WINARTO
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN / PENGUKURAN

Pada hari jum’at tanggal delapan bulan oktober tahun dua ribu tujuh belas (10.10.2017). kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
Nama : lia oktariza
Umur : 26 tahun
Jabatan : kepala dusun I ( satu ) Desa kepayang

Nama : surkati
Umur : 70 tahun
Jabatan : Ketua RT.02 RW.01 desa kepayang

Telah melakukan pengukuran sebidang tanah yang terletak di RT.10/RW.03 desa. kepayang kecamatan bayung lencir
kabupaten musi banyuasin, dengan keadaan sebagai berikut :

Nama pemilik : WINARTO

Umur : 43 tahun
Alamat : RT.010 RW.02 Desa. kepayang kec. bayung lencir kab. Musi banyuasin

Hasil pemeriksaaan adalah sebagai berikut :

Gambar / sket : Terlampir

Ukuran : luas 20.000 M2

Dengan batas – batas sebagai berikut :

Utara berbatasan dengan tanah : arip nur.i 100 M
Selatan berbatasan dengan tanah : riyadi 200 M
Timur berbatasan dengan tanah : kurnia I . g 100 M
Barat berbatasan dengan tanah : patenan 200 M
Kepayang, 08 oktober 2017
Yang melakukan pengukuran

1. arip nur.i ( ) 1. Lia okta riza ( )

2. riyadi ( ) 2. Surkati ( )
3. kurnia I . g ( )
4. patenan ( )

MENGETAHUI
NAMA PEMILIK KEPALA DESA KEPAYANG

WINARTO
 SURAT PERNYATAAN BEBAS SENGKETA
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

nama : WINARTO
Umur : 43 Tahun
Pekerjaan : buruh
Alamat : RT.010 RT.02 Desa. kepayang kec.bayung lencir kab. musi banyuasin

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa :

Memang benar saya memiliki tanah berukuran : 20.000 M2 yang terletak di RT.10/RW.02 Didesa, kepayang kec. bayung
lencir kab. musi banyuasin dan terdaftar pada kantor kepala desa :

kepayang Tertanggal : 10 oktober 2017 nomor : 432.2/ /kpy/x/2017.

Memang benar tanah tersebut sampai saat ini tidak ada sanggahan gugatan dan BEBAS SENGKETA dari pihak manapun
juga. Memang benar tanah tersebut dalam keadaan tidak dibebani hak orang lain, belum pernah dibuatkan dan
diterbitkan surat dalam apapun dan atas nama siapapun juga dari pihak berwenang.

Dimikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mana mestinya.

DIKETAHUI,
KEPALA DESA KEPAYANG kepayang 10 oktober 2017
Yang membuat permohonan

WINARTO