LAMPIRAN : PERATURAN DIREKTUR JENDERLA PERLINDUNGAN HUTAN DAN

KONSERVASI ALAM
NOMOR : P.14/IV-SET/2011
TANGGAL : 30 Desember 2011
TENTANG : FORMAT LAPORAN BULANAN DAN BERITA ACARA PEMERIKSAAN
PENANGKARAN TUMBUHAN DAN SATWA LIAR

KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM JAWA BARAT
Alamat : Jln Cipatik No. 1.A Ds. Parungserab, Kec. Soreang, Telp (022) 5880895
KABUPATEN BANDUNG

BERITA ACARA PEMERIKSAAN (BAP)

HASIL PENETASAN/KELAHIRAN REPTIL, AMPHIBI DAN MAMALIA PET
HASIL PENANGKARAN
…………..NAMA UNIT PENANGKARAN………….
Nomor : BA. /K.1/BKW.II/SKW.3/N

F- P(11)-BAP-P-RAM

Dasar Pelaksanaan:

1. Pasal 86 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/Menhut-II/2005, tentang

Tumbuhan dan Satwa Liar;
2. Surat Perintah Tugas Kepala………………………..Nomor………………..Tanggal………
Pada hari ini…………..Tanggal……………Bulan………………..Tahun………………
Kami yang bertandatangan di bawah ini:
1. Nama/ NIP : Toni Setiana, S.Hut, MSi NIP.
Jabatan : Pengendali Ekosistem Hutan
2. Nama/ NIP :
Jabatan :

Telah melakukan pemeriksaan hasil penangkaran/kelahiran Reptil, dn atau Amphibi, dan atau
Mamalia Pet hasil penangkaran milik………………..(nama unit penangkaran)……… yang
berlokasi di………….., dengan hasil pemeriksaan sebagai berikut:

Asal Induk Penetasan/Kelahiran

No Nama Jenis No. Jumlah Generasi Tanggal Jumlah Generasi
Kandang (ekor) (ekor)
A Dilindungi dan App CITES
1.
2.
3.
B Dilindungi dan Non App CITES
1.
2.
3.
C Tidak Dilindungi dan App CITES
1.
2.
 3.
D Tidak Dilindungi dan Non App CITES
1.
2.
3.

Pernyataan:
1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan ini adalah benar-benar merupakan data dan
keterangan dari hasil pemeriksaan pada tanggal tersebut di atas.
2. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut di atas tidak benar, maka kami yang
bertanda tangan di bawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi dan atau dituntut sesuai
dengan peraturan yang berlaku.
Demikian Berita Acara Pemeriksaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Diperiksa Oleh:
…………..(jabatan pemeriksa)………., ……….(jabatan pemeriksa)…………….,

Nama : Toni Setiana, S.Hut, MSi Nama :

NIP : 19 NIP :

Diketahui oleh : Disetujui kebenarannya oleh pemilik:

Kepala……. PT/CV/UD………. (nama unit penangkaran)
Balai Besar KSDA Jawa Barat

Nama : Nama :
NIP : Jabatan :
 K E M E N T E R I A N L I N K U NG A N H I D U P D A N K E H U T A N A N
DIREKTORAT JENDERAL KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM DAN EKOSISTEM
BALAI BESAR KONSERVASI SUMBER DAYA ALAM JAWA BARAT
Alamat : Jln Cipatik No. 1.A Ds. Parungserab, Kec. Soreang, Telp (022) 5880895
KABUPATEN BANDUNG
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Lampiran 1 : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Persiapan Teknis Izin Penangkaran Satwa liar
yang dilindungi Undang – undang Jenis Jalak Bali, atas nama CV. MHS JB
dengan alamat Jln. Babakan Hanja RT/RW 02/10, Desa Majasetra, Kecamatan
Majalaya, Kabupaten Bandung
Nomor : BA. /K.I/BKW.II/SKW.3/02/2018 Tanggal : 22 Februari 2018

HASIL PEMERIKSAAN PERSIAPAN TEKNIS SATWA LIAR YANG DILINDUNGI

UNDANG – UNDANG JENIS JALAK BALI (Leucopsar rothschildi)
ATAS NAMA CV. MHS JB

I. DASAR PELAKSANAAN
1. Pasal 76 Peraturan Menteri Kehutanan Nomor : P.19/ Menhut-II/ 2005 tentang
Penangkaran Tumbuhan dan Satwa Liar.
2. Memo Kepala Balai Besar KSDA Jawa Barat Nomor: 595/K.1/BIDTEK.1/KSA/02/2018
tanggal 5 februari 2018.
3. Surat Tugas Kepala Seksi Konservasi Wilayah III Nomor. ST.113/K.1/BKW.II/
SKW.3/02/2018 tanggal 21 Februari 2018

II DATA PEMOHON/ DATA UNIT PENANGKARAN

1. Nama pemohon : CV. MHS JB
2. Alamat Kantor : Jalan – RT/ RW : Jalan Babakan Hanja RT/RW 02/10
No. telp & Fax : 08122361825
Email : -
Kel/Desa –Kec. : Desa Majasetra, Kecamatan Majalaya
Kabupaten/ : Kabupaten Bandung
Kota
Provinsi : Prov. Jawa Barat
3. Alamat : Jalan – RT/ RW : Jalan Babakan Hanja RT/RW 02/10
Penangkaran
No. telp & Fax : 08122361825
Email : -
Desa- : Desa Majasetra, Kecamatan Majalaya
Kecamatan
Kabupaten/Kota : Kabupaten Bandung
Provinsi : Prov. Jawa Barat

III PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN

No Jenis Dokumen Keterangan
1 a. AKTA Notaris Perusahaan Nomor 10
b. Nama Notaris Teguh Adhipradana, SH., MKn
c. Pengesahan AKTA Notaris 3 - 01- 2018
d. Jenis Usaha dalam AKTA Notaris Penangkaran burung, Perdagangan burung,
perdagangan Umum dll
2. a. Surat Permohonan Ijin Permohonan Ijin Penangkaran Satwaliar yang
Dilindungi Undang–undang Jenis Jalak Bali
(Leucopsar rothschildi)
b. Ditandatangan oleh USPIADI
c. Jabatan Direktur CV. MHS JB
3. a. Surat Ijin Gangguan /Izin Tempat 503/141/DS/XI/2017
Usaha
b. Nama dan Jabatan Kepala Desa Majasetra
Penerbit
4. a. Kartu Nomor Pokok Wajib Pajak 83.138.674.3 - 444.000
(NPWP)
b. Nama Pemegang NPWP USPIADI

IV. PEMERIKSANAAN TEKNIS IZIN PENANGKARAN

A. Bentuk Penangkaran
1. Pengembangbiakan satwa dalam lingkungan terkontrol (Captive breeding) Ѵ
2 Pembesaran satwa V

B. Sarana dan Prasarana Penangkaran

1. Sarana prasarana yang sudah ada
Sarana prasarana yang
No Satuan Ukuran (m) Jumlah
sudah ada
1. Kandang dan perlengkapan nya meter 2x3x1 1 unit
2. Gudang pakan meter 1x3 1 unit
3. Perlengkapan kantor paket 1 1 paket
Penjelasan : Sarana dan prasarana akan disesuaikan dengan kebutuhan.

C. Induk/bibit Penangkaran
1. Jenis dan jumlah Induk, saat ini (tahun 2018)
a. Jenis dan jumlah Induk, saat ini (tahun 2018)
Jumlah induk sampai dengan saat ini (pcs/
Total
No Jenis ekor)
F2 F3 F4 F5 F6 F7
1. Jalak Bali - - 1 - 2 1 4 ekor
Jumlah : - - 1 - 2 1

Penjelasan : Burung jalak bali didatangkan dari para penangkar yang sudah memiliki ijin yang
sah dan dilengkapi dengan sertifikat dan SATS DN dari BKSDA Jawa Tengah, sesuai Surat
Nomor : S.1087/K.21-SKW.1/KSA/11/2017 tanggal 21 Nopember 2017.

2. Perolehan dan legalitas asal usul stock satwa yang ada saat ini
No Uraian Nama Dokumen/ Bukti asal Usul/ Keterangan
a. Asal usul satwa
- Alam : -
- Hasil penangkaran :
- Pembelian : SATS DN dari BKSDA Jawa Tengah Nomor : S.1087/K.21-
SKW.1/KSA/11/2017
Nomor Sertifikat :
70/GYT/JB/2017 No. Reg. S.3097/IV-K.11/KKH-STF/17
98/JB/YF/IV/2016 No. Reg. S.681/IV-K.11/KKH-STF/16
60/JB/ALK/III/2017 No.Reg S.1643/IV-K.11/KKH-STF/17
16/SAHLAN-JB/2017 No. Reg S.3136/IV-K.11/KKH-STF/17
- dan lain-lain : -
b. Pelaksanaan
penandaan
a. Teknik/ cara : -
 penandaan

b. Kode penandaan : MHS JB 000

c. Alat yang digunakan : Aluminium
d. Pelaksanaan : Pada saat burung sudah menetas, umur kurang dari 1
penandaan bulan.
Penandaan induk : -
Penandaan anakan : -
D. Jenis dan Jumlah Pakan/Pupuk
No Jenis Pakan/Pupuk Sumber Pakan/Pupuk Keterangan
1. Pur, Jangkrik dan Ulat. - Tersedia cukup

E. Sumber Air, Kualitas Lingkungan dan Pembuangan Limbah

Cukup sekitar penangkaran
1. Sumber air dan kualitas lingkungan
a. Asal sumber air Sumur sible/air tanah
b. Kualitas
lingkungan
- Dianalisa oleh -
- Dokumen No. :- Tgl :-
- Hasil Suhu : - CO2 :-
pH : - Salinitas :-
O2 :- Kelembaban : -
2. Sistem Pembuangan Limbah
Diolah dengan limbah organik lainnya untuk kompos. Limbah penangkaran yang berbentuk cair
akan disalurkan melalui saluran langsung menuju ke septic tank

F. Tenaga Kerja
No Jabatan/ Jenis keahlian Jumlah
1 Dokter hewan (pegawai tidak tetap) 1 orang
2 Pengurus satwa 1 orang

G. Kepemilikan/ Penanaman Modal

Modal dalam negeri : Rp. 20 Juta rupiah 100 %
1.
(modal awal)
2. Modal asing : Rp. 0 0%

H. Nilai Investasi
No. Jenis Investasi Jumlah (Rp)
1. Modal Dalam negeri ( sendiri )
Total Nilai Investasi (Rp) Rp 20.000.000,-
I. PERNYATAAN DAN PENGESAHAN
1. Data dan keterangan hasil pemeriksaan tersebut di atas adalah benar-benar merupakan
data dan keterangan dari hasil pemeriksaan yang ada di Jln. Babakan Hanja RT/RW
02/10, Desa Majasetra, Kecamatan Majalaya, Kabupaten Bandung
2. Semua kelengkapan dokumen pada butir III, sama dengan aslinya.
3. Apabila data, dokumen dan keterangan tersebut tidak benar, maka kami yang bertanda
tangan dibawah ini bersedia untuk dikenakan sanksi sesuai aturan yang berlaku.
Bandung , 22 Februari 2018
Dibuat dengan sebenarnya oleh :

1. Nama : Momo Suparmo 2. Nama : Ahmad Safari

NIP : 19690703 200003 1 002 NIP : 19630705 198502 1 001

Disahkan kebenarannya oleh : Disetujui kebenarannya oleh :

Plh. Kepala Seksi Konservasi Wilayah III CV. MHS JB

Nama : I Gede Gelgel DPW, S.Hut MSE MA USPIADI

NIP : 19800302 19903 1 002 Direktur
Lampiran 2 : Berita Acara Pemeriksaan (BAP) Persiapan Teknis Izin Calon Penangkaran
Satwa liar yang Tidak dilindungi Undang–Undang jenis Jalak Bali
(Leucopsar rothschildi) di Jln. Babakan Hanja RT/RW 02/10, Desa
Majasetra, Kecamatan Majalaya, Kabupaten Bandung
Nomor : BA. /K.1/BKW.II/SKW.3/02/2018 tanggal 22 Februari 2018

FOTO ATAU GAMBAR–GAMBAR CALON LOKASI PENANGKARAN SATWALIAR

YANG TIDAK DILINDUNGI UNDANG–UNDANG JENIS JALAK BALI (Leucopsar rothschildi)
DI CV. MHS JB

PERNYATAAN : Photo atau gambar tersebut di atas, benar-benar merupakan photo atau
gambar yang dimiliki dan ada di calon lokasi Penangkaran yang terletak di
Jln. Babakan Hanja RT/RW 02/10, Desa Majasetra, Kecamatan Majalaya,
Kabupaten Bandung apabila tidak benar, maka saya selaku petugas BBKSDA
Jabar yang diberi tugas sebagai pemeriksa BAP Izin Penangkaran bersedia
untuk dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku dan permohonanan
izin penangkaran yang saya usulkan tidak perlu disetujui.

PENGESAHAN
Bandung, 22 Februari 2018

Dibuat dengan sebenarnya oleh :

1. Nama : Momo Suparmo 2. Nama : Ahmad Safari

NIP : 19690703 200003 1 002 NIP : 19630705 198502 1 001

Disahkan kebenarannya oleh : Disetujui kebenarannya oleh

Plh. Kepala Seksi Konservasi Wilayah III CV. MHS JB
Nama : I Gede Gelgel DPW, S.Hut MSE MA USPIADI
NIP : 19800302 19903 1 002 Direktur