KEMENTERIAN LINGKUNGAN HIDUP DAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDRAL PERHUTANAN SOSIAL DAN KEMITRAAN LINGKUNGAN

BALAI PERHUTANAN SOSIAL DAN KEMITRAAN LINGKUNGAN

WILAYAH JAWA BALI NUSA TENGGARA

Jalan Bay Pass Ngurah Rai- Tuban Km.23.5 Denpasar 80361

Telepon (0361)751815, Fax (0361)750195 E-mail: bpskl.jbnt@gmail.com

BERITA ACARA
PENGECEKAN LAPANGAN KEMITRAAN KEHUTANAN
Nomor: BA. /X-2/BPSKL-2/11/ 2018
Pada hari ini Kamis Tanggal Satu Bulan November Tahun Dua Ribu Delapan Belas, Kami yang
bertanda tangan di bawah ini:

No Nama Instansi Jabatan Dalam Tim

1 Maman Firmansyah, SP KPH Orong Telu Brang Beh Ketua

Dinas Lingkungan Hidup dan

2 Ir. Wiharnadi, M.Si Ketua
Kehutanan Provinsi NTB

3 Wawan Fitriady, S.Hut KPH Orong Telu Brang Beh Ketua

4 Dharmansyah, SP KPH Orong Telu Brang Beh Ketua

Berdasarkan:
1. Surat Permohonan Perhutanan Sosial, Kemitraan Kehutanan antara Balai KPH Orong Telu
Brang Beh dengan Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis No. 02/KTH-SI/2018 tanggal 20
Oktober 2018 Di isi
2. Surat Perintah Tugas Kepala Dinas Lingkungan Hidup dan Kehutanan Provinsi NTB No.
090/1285/RPM-DISLHK/2018 tanggal bulan tahun Di isi
3. Surat Perintah Tugas Kepala Balai Kesatuan Pengelolaan Hutan Orong Telu Brang Beh No.
090/204/BKPH-OTBB/2018 tanggal 26 Oktober 2018 Di isi
4. Peraturan Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan Nomor:
P.83/MENLHK/SETJEN/KUM.1/10/2016 tentang Perhutanan Sosial
5. Peraturan Direktorat Jenderal Perhutanan Sosial dan Kemitraan Lingkungan Nomor
P.18/PSKL/SET/PSL.0/12/2016 tentang Pedoman Penyusunan Naskah Kesepakatan
Kerjasama (NKK).
Telah melakukan verifikasi teknis selama 7 ( Tujuh ) hari terhitung mulai tanggal 28 Oktober s.d
03 Oktober 2018, terhadap usulan permohonan Calon lokasi Kemitraan Kehutanan yang
diusulkan oleh Ketua Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis :
Nama : Awaluddin
No. KTP :
Alamat : Dusun Kalbir, Desa Emang Lestari, Kecamatan Lunyuk
 Jabatan : Ketua Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis

Dengan hasil sebagai berikut:

A. Hasil Verifikasi Subyek Calon Lokasi Kemitraan

Berdasarkan hasil FGD yang dihadiri oleh Perangkat Desa Emang Lestari, Dinas LHK NTB,
KPH Orong Telu Brang Beh (OTBB), Pokja PPS Prov NTB. Pendamping/ Penyuluh, TP2PS,
Pengurus dan Perwakilan anggota Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis didapatkan fakta, data
dan informasi sebagai berikut :
1. Surat Permohonan Kemitraan Kehutanan adalah benar diusulkan oleh Kelompok Tani
Hutan Sampar Iwis yang diketahui oleh Kepala Desa Emang Lestari dan KPH Orong Telu
Brang Beh dan atas persetujuan anggota Kelompok Tani Hutan.
2. Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis didirikan pada tanggal 28 Agustus 2018 dan disahkan
melalui Surat Keputusan Desa Emang Lestari Nomor 02/KTH-SI/2018 tanggal 25
September 2018. Di isi

3. Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis memiliki jumlah anggota Kelompok Tani Hutan
sebanyak 37 KK adalah benar masyarakat setempat dan sesuai dengan yang diusulkan .
4. Tingkat ketergantungan anggota Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis kepada hutan
sedang dibuktikan dengan luas lahan yang dibuka.
5. Pernyataan permohon bahwa Kemitraan Kehutanan bukan hak milik, tidak dapat
diperjualbelikan dan tidak dapat mengubah status dan fungsi kawasan hutan
sebagaimana yang telah ditandatangani diatas materai 6.000 setiap Ketua KTH dan
Ketua Kelompok Tani Hutan Sampar Iwis.
6. Komoditas atau jenis pemanfaatan yang telah diusahakan :
- Padi
- Jagung
- Kacang Tanah
- Kacang Hijau
- Cabai

B. Hasil Verifikasi Obyek calon lokasi Kemitraan

Berdasarkan desk analisis dan pengecekan ke Lapangan, diperoleh fakta, data dan informasi
sebagai berikut:
1. Letak lokasi
Desa / Kecamatan : Emang Lestari / Lunyuk
Kabupaten : Sumbawa
Provinsi : Nusa Tenggara Barat
2. Batas lokasi
Utara : Desa Jamu
Selatan : Samudera Indonesia
Barat : Desa Jereweh, Kab. Sumbawa Barat
Timur : Desa Padasuka
 3. Hasil checking lapangan menggunakan GPS adalah Sebagai berikut :

Koordinat Geografis
No Keterangan
Lintang (Y) Bujur(X)
1 9003778 516792
2 9004309 512403
3 9003507 517886
4 9003001 517470

4. Dari luas calon lokasi yang diusulkan seluas kurang lebih 40 Ha.
5. Calon lokasi Kemitraan Kehutanan tersebut di atas adalah fungsi kawasan seluruhnya
berada di Hutan Produksi Terbatas (HPT) seluas 40 Ha.
6. Kondisi biofisik calon lokasi
- Tutupan lahan : Tertutup
PILIH SALAH SATU
- Ketinggian : 120 M dpl
- Kelerengan : Kisaran 15 – 30 %
- Topografi : Datar dan sedikit bergelombang
- Jenis vegetasi : Jagung, Sengon, Nangka dan Semak Belukar.
7. Jenis tanaman yang sudah diusahakan masyarakat pada calon lokasi :
- Jagung
- Padi
- Kedelai
- Kacang Hijau
- Kacang Tanah
- Pisang
- Sengon
- Nangka

8. Potensi kawasan calon lokasi :

Sengon, Kayu Putih, Durian, Porang, Jahe Merah, Kakao, Kemiri, dan Rambutan.

C. Kesimpulan
Berdasarkan hasil verifikasi pada huruf A dan B, maka calon lokasi usulan Kemitraan
Kehutanan seluas kurang lebih 40 Ha pada kawasan Hutan Produksi Terbatas (HPT), maka
dapat diterima seluruhnya sesuai dengan data yang diterima. Terlampir NKK dan Peta
Lokasi Kemitraan Kehutanan.
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Jumlah pemohon awal : 37 KK

Jumlah tambahan : 37 KK

Jumlah yang ditolak : - KK

Tanda tangan
Jumlah yang diterima : 37 KK

Mengetahui : 1. Maman Firmansyah, SP

Ketua kelompok tani hutan KPH Orong Telu Brang Beh ………………………….

Sampar Iwis 2. Ir. Wiharnadi, M.Si

Dinas Lingkungan Hidup dan

Kehutanan Provinsi NTB ………………………….

Tanda tangan
dan stempel
3. Wawan Fitriady, S.Hut

KPH Orong Telu Brang Beh

Awaluddin ………………………….

4. Dharmansyah, SP

KPH Orong Telu Brang Beh

……………………………
 PETA HASIL VERIFIKASI
(Yang TTD Tim Vertek, mengetahui Ketua Kelompok yg di vertek dan BKPH,distempel kedua belah pihak)