Senin, 04 Desember 2023

No : 01/KTH-SMJ/XI/2023
Lampiran : 1 Bundel
Hal : Permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm

Kepada Yth.
Menteri Lingkungan Hidup dan Kehutanan

Saya yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : A. Carsono
No. Telp : 082214635509
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Hutan Sugih Mukti Jaya

Mengajukan permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm yang berlokasi di:

Desa : Mekarwaru
Kecamatan : Gantar
Kabupaten : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
DAS : ( kurang lebih panjang aliran sungai di lahan terkait ……. Km )
Luas : ………. Ha

Untuk kegiatan-kegiatan:
1. Pertanian Jagung
2. Pertanian Singkong, kedelai
3. Pertanian Padi
4. Pertanian sayur mayur, dll

Sebagai bahan pertimbangan, kami lampirkan dokumen-dokumen:

1. SK Pembentukan Kelompok Tani Hutan/ Akta Pendirian
2. Daftar nama anggota kelompok (cetakan dan excel) serta fotokopi KTP
dan KK
3. Gambaran umum wilayah
4. Pakta Integritas
5. Peta usulan lokasi (cetakan dan shape file)

Demikian kami sampaikan, terima kasih.

 Mengetahui: Ketua
Kepala Desa Mekarwaru KTH Sugih Mukti Jaya

....................................... ...................................

Tembusan:
1. Gubernur Jawa Barat
2. Bupati Indramayu
3. Kepala Dinas Kehutanan Provinsi Jawa Barat
4. Kepala Balai PSKL Wilayah Jawa
5. Kepala CDK Wilayah II Jawa Barat
6. LPP PWNU Jawa Barat
7. LPP PBNU
 GAMBARAN UMUM CALON LOKASI

1. Letak dan luas

a. Desa : Mekarwaru
b. Kecamatan : Gantar
c. Kabupaten : Indramayu
d. DAS : ( kurang lebih panjang aliran sungai di lahan terkait ……… Km )
e. Unit Wilayah : CDK Wilayah II Jawa Barat
f. Luas : ………. Ha
2. Batas-batas
a. Sebelah Utara : Pemukiman Cikandung
b. Sebelah Selatan : Jalan Raya
c. Sebelah Barat : Sungai Cipunagara
d. Sebelah Timur : Cikandung
3. Status Kawasan : HP
4. Kondisi Biofisik Calon Areal Kerja
a. Tutupan lahan : Pohon Kayu Putih, Pohon Jati, Pesawahan
b. Ketinggian : 50 s/d 70 dpl
c. Kelerengan : Lahan landai
d. Topografi dominan : Datar
e. Jenis tanaman yang diusahakan Masyarakat:
- Padi, Jagung, Kedelai
- Sayur Mayur, dll
5. Potensi Calon Areal Kerja:
a. Potensi pemanfaatan Kawasan
- Pertanian
- Perkebunan
b. Potensi pemanfaatan dan/atau pemungutan HHBK
- Kayu Putih, Buah-Buahan, Getah
c. Potensi Jasa Lingkungan
-
d. Potensi pemanfaatan dan/atau pemungutan HHK
- Tanaman Keras
6. Kondisi Sosial Ekonomi Desa (Profile Desa)
a. Jumlah Penduduk berdasarkan Jenis Kelamin
■ Jumlah Penduduk : ± ……….
■ Jumlah Laki-Laki : ± ……….
■ Jumlah Perempuan : ± ………
■ Jumlah KK : ± ……….
b. umlah Penduduk berdasarkan Mata Pencaharian
 ■ Petani/Buruh Tani : ± ……….
■ PNS/TNI/Polri : ± ……….
■ Pegawai Swasta : ± ……….
■ Buruh : ± ……….
■ Wiraswasta : ± ……….
■ Pedagang : ± ………
c. Sarana dan Prasarana Kesehatan
■ Jumlah Dokter : ± ……….
■ Jumlah Bidan : ± ……….
■ Jumlah Puskesmas : ± ……….
d. Sarana dan Prasarana Pendidikan
■ Jumlah Dokter : ± ……….
■ Jumlah Bidan : ± ……….
■ Jumlah Puskesmas :1
7. Aksesibilitas
a. Dari Bandung ke Indramayu Kota jarak tempuh ± 147 km, waktu tempuh ± 3 jam,
kondisi jalan aspal dapat menggunakan kendaraan roda 2 dan roda 4.
b. Dari Indramayu Kota ke Desa Mekarwaru jarak tempuh ± 77 km, waktu tempuh ± 2
jam, kondisi jalan aspal dapat menggunakan kendaraan roda 2 dan roda 4.
c. Dari Desa Mekarwaru Ke Areal yang dimohon Persetujuan Pengelolaan HKm jarak
tempuh ± 3 km, waktu tempuh ± 5 Menit, kondisi jalan aspal dapat menggunakan
kendaraan roda 2 dan roda 4.

Ketua
KTH Sugih Mukti Jaya

……………………………..
 PAKTA INTEGRITAS

Kami yang bertanda tangan dibawah ini ;

Nama : A. Carsono
NIK : 3212010711730001
Alamat : Desa Mekarwaru Kec. Gantar Kab. Indramayu
No Telp. : 082214635509
Jabatan : Ketua Kelompok Tani Hutan Sugih Mukti Jaya

Dalam rangka pengajuan permohonan Persetujuan Pengelolaan HKm yang

berlokasi di;
Desa : Mekarwaru
Kecamatan : Gantar
Kabupaten : Indramayu
Provinsi : Jawa Barat
Luas : ………. Ha

MENYATAKAN
1. Nama-nama pengurus dan penerima manfaat/ anggota kelompok adalah
benar-benar Masyarakat Setempat sesuai aturan yang berlaku.
2. Kelompok Tani Hutan Sugih Mukti Jaya mengakui dan menghormati hak-
hak pihak lain yang telah melakukan kegiatan penggarapan dan atau
pengelolaan dan/atau kegiatan lainnya pada calon areal kerja Persetujuan
Pengelolaan HKm yang diajukan.
3. Kelompok Tani Hutan Sugih Mukti Jaya dalam permohonan Persetujuan
Pengelolaan HKm, menjamin tidak ada konflik dengan pihak-pihak lain dan selalu
mengutamakan proses-proses musyawarah dan mufakat.
4. Bertanggung jawab terhadap pengelolaan kawasan hutan yang diberikan
Persetujuan Pengelolaan HKm, dan tidak akan:
a. memindahtangankan Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial;
b. menanam kelapa sawit pada areal Persetujuan Pengelolaan
Perhutanan Sosial;
c. mengagunkan areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial;
d. menebang pohon pada areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial
dengan fungsi Hutan Lindung dan/atau ruang perlindungan;
e. menggunakan peralatan mekanis pada areal persetujuan pengelolaan
Perhutanan Sosial dengan fungsi Hutan Lindung dan/atau ruang
perlindungan;
f. membangun sarana dan prasarana yang mengubah bentang alam pada
areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial dengan fungsi Hutan
Lindung dan/atau ruang perlindungan;
g. menyewakan areal Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial.
h. menggunakan Persetujuan Pengelolaan Perhutanan Sosial untuk
kepentingan lain; dan
 5. Terhadap areal kerja Persetujuan Pengelolaan Perhutanan
Sosial yang terdapat tanaman sawit masyarakat, akan dilakukan
jangka benah sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.
6. Terhadap aset badan usaha milik negara bidang kehutanan
bersedia untuk menjaga, tidak akan mengganggu dan merusak.

Demikian Pakta Integritas ini kami buat dengan sebenar-benarnya

tanpa paksaan dari pihak manapun, dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan dan informasi yang tidak benar, kami bersedia
mempertanggungjawabkannya secara hukum.

Ketua
KTH Sugih Mukti Jaya

…………………………….