Form 1

BERITA ACARA
PENGUMPULAN DAN PENELITIAN DOKUMEN BATAS GAMPONG
PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG
Nomor : / /I/PEM/2023
Nomor : / /I/PEM/2023

Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh tiga bertempat di Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh telah dilaksanakan pengumpulan dan
penelitian dokumen-dokumen batas, antara Gampong Meunasah Bie
dengan Gampong Dayah Baroh dengan hasil sebagai berikut:
1. Dokumen-dokumen batas Gampong Meunasah Bie dengan Gampong
Dayah Baroh yang disepakati adalah:
a. ……………………………………………
b. ……………………………………………
c. ……………...............…………….......

2. Batas antara Gampong Meunasah Bie dengan Gampong Dayah Baroh

melewati fitur alam/ buatan sebagai berikut:

Data lebih rinci mengenai hasil penelitian dokumentasi batas Gampong

Nomor : ………………………., terlampir.
TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG,

GAMPONG MEUNASAH BIE GAMPONG DAYAH BAROH

1. ………………..… (Tuha Peuet) 1. …..……...……….....(Tuha Peuet)

2. ………………...(Keujruen 2. ………………….(Keujruen
Blang) Blang)

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Dayah Baroh

HELMI ANWAR

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

T. Safrizal, S.STP, M.S.M

NIP. 19800101 199912 1 001
 Form 2

BERITA ACARA
PEMILIHAN PETA DASAR
PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG
Nomor : / /II/PEM/2023
Nomor : / /II/PEM/2023

Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh tiga telah dilaksanakan pemilihan peta dasar untuk penetapan batas
antara Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua dengan Gampong
Gampong Dayah Baroh Kecamatan Ulim dengan hasil kesepakatan sebagai
berikut:

Peta Dasar yang digunakan adalah :

1. …………............................

2. …………............................

Demikian berita acara ini dibuat, agar dipergunakan semestinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

GAMPONG MEUNASAH BIE GAMPONG DAYAH BAROH

1. ………………….. (Tuha Peuet) 1. …..……...…... (Tuha Peuet)

2. ………………(Keujruen Blang) 2. ………………...(Keujruen Blang)

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Dayah Baroh

HELMI ANWAR

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

T. Safrizal, S.STP, M.S.M

NIP. 19800101 199912 1 001
 Form 3

BERITA ACARA KESEPAKATAN

PENETAPAN BATAS GAMPONG
Nomor : / /III/PEM/2023

Pada hari ini Kamis tanggal enam belas bulan Februari tahun dua ribu dua
puluh tiga bertempat di Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh telah disepakati batas wilayah antara
Gampong Meunasah Bie dengan Gampong Dayah Baroh dengan hasil
sebagai berikut:

1. Peta penetapan Batas Gampong :

a. ……………………………………

2. Cakupan Wilayah Gampong Meunasah Bie meliputi:

a. Dusun Madya
b. Dusun Lapangan
c. Dusun Mesjid
d. Dusun Pante

3. Deskripsi segmen batas antara Gampong Meunasah Bie dan Gampong

Dayah Baroh adalah sebagai berikut:

4. Daftar koordinat titik kartometrik batas Gampong hasil dari penetapan

batas Gampong tersebut adalah sebagai berikut:

Di sebelah timur berbatasan dengan saluran irigasi (Lueng Jangli)

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaimana mestinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

GAMPONG MEUNASAH BIE GAMPONG DAYAH BAROH

1. …………………(Tuha Peuet) 1. …..……...……… (Tuha Peuet)

2. ………….…(Keujruen Blang) 2. ………………......(Keujruen

Blang)

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Dayah Baroh

HELMI ANWAR
 TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG
KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

T. Safrizal, S.STP, M.S.M

NIP. 19800101 199912 1 001

Form 4
 BERITA ACARA
PELACAKAN BATAS WILAYAH GAMPONG SECARA KARTOMETRIK

Pada hari ini rabu tanggal tiga belas bulan desember tahun dua ribu tujuh
belas telah dilaksanakan pelacakan garis batas dalam rangka penegasan
batas antara Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua dengan
Gampong Geunteng Kecamatan Meurah Dua yang dilaksanakan di
Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua dengan hasil kesepakatan
sebagai berikut:

1. Peta kerja yang digunakan dalam kegiatan pelacakan batas Gampong

dibuat menggunakan data :

a. ……………

b. ……………

2. Deskripsi segmen batas

Dimulai dari PBU 5 mengarah ke N5° 13’ 34.7’’ E96° 15’ 54.7”,
mengikuti PBU 6, N5° 13’ 41.8’’ E96° 15’ 38.6”, sampai pada PBU 7,
mengarah ke N5° 13’ 43.9’’ E96° 15’ 27.5” telah disepakati.

Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan

sebagaiana mestinya.

Yang Bersepakat ,

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Geunteng

HELMI BACHTIAR YUSUF

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

Drs. RIDWAN ALI, M.Pd

NIP. 19581125 197804 1 001

Form 5

BERITA ACARA
PELACAKAN BATAS GAMPONG DI LAPANGAN
 Nomor : 146/ /IV/PEM/2017

Pada hari ini rabu tanggal tiga belas bulan desember tahun dua ribu tujuh
belas bertempat di Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh, menyatakan bahwa: telah dilakukan
pelacakan batas Gampong Meunasah Bie di :
a. Dusun Madya Gampong Meunasah Bie;
b. Dusun Lapangan Gampong Meunasah Bie;
c. Dusun Mesjid Gampong Meunasah Bie;
d. Dusun Pante Gampong Meunasah Bie

dengan menandai lokasi dengan patok kayu sementara yang dicat warna
merah, pilar batas, dan lainnya. Data lebih rinci mengenai hasil survei
pelacakan lokasi penetapan/pemasangan pilar batas Gampong/kelurahan,
nomor : …………………………. Terlampir.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

GAMPONG Meunasah Bie Gampong Geunteng

1. ……………………(Tuha Peuet) 1. …..……...……..(Tuha Peuet)

2. ……………………(Tuha Peuet) 2. ……………….... (Tuha Peuet)

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Geunteng

HELMI BACHTIAR YUSUF

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

Drs. RIDWAN ALI, M.Pd

NIP. 19581125 197804 1 001

Form 6

DATA SURVEI PELACAKAN BATAS GAMPONG DI LAPANGAN

 Antara Gampong Meunasah Bie
Dengan Gampong Geunteng
Nomor : 146/ /V/PEM/2017

I LOKASI : Meunasah Bie

Terletak di : Gampong : Meunasah Bie

Kecamatan : Meurah Dua

Kabupaten : Pidie Jaya

Provinsi : Aceh

Survei pada tanggal …………………………………………………………………

Pelaksana survei ……………………………………………………….................

……………………………………………………….................

……………………………………………………….................

……………………………………………………….................

……………………………………………………….................

……………………………………………………….................

Peta/Data yang digunakan …………………………………...……………………..

Nomor Patok Sementara : ………………………............................................

Situasi:

1. Letak Geografis

- Lintang : ……………………………………………….....…………….

- Bujur : ……………………………………………….....…………….

- Tinggi : …………………………………………….....……………….

2. Kondisi Tanah

- Jenis tanah : Karang/Pasir/Tanah Liat/Gambut *)

- Bentuk Tanah : SegiEmpat/Trapesium/Tak Beraturan*)
- Keadaan tanah : Datar/Miring/Bergelombang/Bukit
- Tanah diduga bekas : Sawah/Ladang/Rawa/Tanah Bangunan/Hutan
- Tanah untuk bangunan : Baik/kurang baik/tidak baik tetapi lereng
terlalu terjal/curam *)

3. Letak Lokasi

- Jarak dengan jalan terdekat : …………….…..……………

- Jarak dengan sungai terdekat : ………………………………
 - Jarak dengan perkampungan terdekat : ………………………………
- Di sekitar tanah lokasi terdekat : ………………………………

4. Status Tanah : Tanah Negara/ Milik Perorangan/tanah adat lainnya *)

.......……………………………………………………..........

Pemegang hak atas tanah : ……………………………………………………

5. Dokumentasi Patok Sementara

Arah Utara Arah Barat

Arah Selatan Arah Timur

Yang Bersepakat ,

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Geunteng

HELMI BACHTIAR YUSUF

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

Drs. RIDWAN ALI, M.Pd

NIP. 19581125 197804 1 001

Form 7

BERITA ACARA KESEPAKATAN

 PENEGASAN BATAS GAMPONG
Nomor : 146/ /VI/PEM/2017

Pada hari ini rabu tanggal tiga belas bulan desember tahun dua ribu tujuh
belas bertempat di Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh, menyatakan bahwa telah dilakukan
penegasan batas Gampong antara Gampong Meunasah Bie Kecamatan
Meurah Dua dengan Gampong Geunteng Kecamatan Meurah Dua

Deskripsi segmen batas antara Gampong Meunasah Bie dan Gampong

Geunteng adalah sebagai berikut:
Dimulai dari PBU 5 mengarah ke N5° 13’ 34.7’’ E96° 15’ 54.7”, mengikuti
PBU 6, N5° 13’ 41.8’’ E96° 15’ 38.6”, sampai pada PBU 7, mengarah ke N5°
13’ 43.9’’ E96° 15’ 27.5” telah disepakati

Juga telah diadakan kesepakatan penetapan/pemasangan tanda batas

wilayah antara Gampong Meunasah Bie dan Gampong Geunteng, dalam
bentuk batas buatan, dengan nomor pilar sebagai berikut :
1. ..............................................
2. .............................................
3. .............................................
Daftar koordinat titik kartometrik batas Gampong dan pilar batas Gampong
hasil dari penegasan batas Gampong tersebut adalah sebagai berikut:
Koordinat
Geografis UTM
Nama Titik
Bujur Lintang
X(meter) Y(meter)
˚˚ ‘' ‘" ˚˚ ‘' ‘"

54.
PBU 5 N5 13 34.7 E96 15 196827 578339
7
PBU 6 41.8 38. 196332 578559
N5 13 E96 15
6
PBU 7 43.9 27. 195990 578628
N5 13 E96 15
5
Demikian berita acara ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan
sebagaimana mestinya.

Yang Bersepakat ,

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Geunteng

HELMI BACHTIAR YUSUF

Mengetahui,
Camat Meurah Dua,

T. SAFRIZAL, S.STP, M.SM

NIP. 19800101 199912 1 002

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

Drs. RIDWAN ALI, M.Pd

NIP. 19581125 197804 1 001

Form 8
 BERITA ACARA
PEMASANGAN PILAR BATAS GAMPONG
Nomor : 146/ /VI/PEM/2017

Pada hari ini rabu tanggal tiga belas bulan desember tahun dua ribu tujuh
belas bertempat di Gampong Meunasah Bie Kecamatan Meurah Dua
Kabupaten Pidie Jaya Provinsi Aceh, telah diadakan kesepakatan
penetapan/pemasangan tanda batas wilayah antara Gampong Meunasah
Bie, dengan Gampong Geunteng dalam bentuk batas buatan, dengan nomor
pilar sebagai berikut :
1. ………………………………
2. ......................................
3. ......................................

Dengan koordinat pendekatan :

- Lintang : ……………………………………………….....…………….

- Bujur : ……………………………………………….....…………….

- Tinggi : …………………………………………….....……………….

Demikian Berita Acara ini dibuat untuk dipergunakan semestinya dan

masing-masing pihak harus menaatinya.

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

Gampong Meunasah Bie Gampong Geunteng

1. …………………(Tuha Peuet) 1. …..……...……… Tuha Peuet)

2. …………………(Tuha Peuet) 2. ………………......Tuha Peuet)

Menyetujui, Menyetujui,
Keuchik Meunasah Bie Keuchik Geunteng

HELMI BACHTIAR YUSUF

TIM PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

KABUPATEN PIDIE JAYA
KETUA,

Drs. RIDWAN ALI, M.Pd

NIP. 19581125 197804 1 001
 Form 9

FORMULIR PENGUKURAN GPS

PEMASANGAN PILAR BATAS GAMPONG

PENETAPAN DAN PENEGASAN BATAS GAMPONG

Diskripsi Pekerjaan

Nama Pekerjaan : Pengukuran Pilar Batas Gampong Meunasah Bie Dengan

Gampong Geunteng

Tahun Pelaksanaan : 2017

Pelaksana Pekerjaan : Bagian Pemerintahan Setdakab Pidie Jaya

Diskripsi Pilar

Nama Pilar …………. Jenis Pilar …………..

Gampong Meunasah Bie Kabupaten Pidie Jaya

Kecamatan Meurah Dua Provinsi Aceh

    Negara Indonesia

Diskripsi Pengamatan    

Surveyor : …………..

Receiver : …………. Serial Number : ………….

Mulai Selesai UTC +

Waktu
….. WIB ….. WIB … Jam

Hari/Tanggal : ……………..

GPS Frekuensi : …………….

Jumlah Satelit : ………………

Interval Perekaman : ……………

GDOP : ……………….

Tinggi Alat : ……………….

Referensi : ……………………….
Koordinat Pendekatan

Lintang : xx° xx' xx,xxx" S Bujur : xx° xx' xx,xxx" E

Tinggi Ellipsoid : xxx Meter

Foto Pengukuran Pilar

Tampak Utara Tampak Timur

Tampak Selatan Tampak Barat

Pelaksana, Mengetahui,

Gampong Gampong
Tim Penetapan dan Penegasan
Meunasah Bie Geunteng
Batas Gampong
    Kab. Pidie Jaya
Ketua,
 

HELMI BACHTIAR YUSUF Drs. RIDWAN ALI, M.Pd

NIP. 19581125 197804 1 001