PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS DANAR
Jl. Husada Ohoi Danar Sare Kecamatan Kei Kecil Timur Selatan
Email : puskesmasdanar@gmail.com Kode Pos 97611

BERITA ACARA VERIFIKASI DESA SBS/ODF

Nomor:…………………………………….

Pada hari …………………. tanggal ….. bulan …………. tahun .......... di Desa/Ohoi Danar Lumefar
telah dilaksanakan verifikasi Desa Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)
pilar 1 STBM (Sanitasi Total Berbasis Mayarakat) kami yang bertanda tangan dibawah ini:

No Nama Jabatan TTD

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Berdasarkan SK ……………………….. Nomor………………………..

Telah melakukan verifikasi teknis selama ……… hari terhitung mulai tanggal ……………….. s/d
…………………. 2022 bertempat di Desa/Ohoi Danar Lumefar, Kecamatan Kei Kecil Timur Selatan,
Kabupaten Maluku Tenggara.
Dengan hasil sebagai berikut:
Pilar 1 Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

JML KK JSP JSSP SHARING BABS

Sehingga tim verifikator melalui berita acara ini menyatakan bahwa Desa/Ohoi telah mencapai
kondisi Stop Buang Air Besar Sembarangan. Seluruh masyarakat Desa/Ohoi seluruh masyarakat dari
semua golongan umur sudah tidak ada lagi yang Buang Air Besar Sembarangan.
Demikian acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai mana mestinya.
Danar, ………………….. 2022

Mengetahui,
Kepala Desa/Ohoi Danar Lumefar Ketua Tim Verifikasi

……………………….……….. ……………………………….