BERITA ACARA PERTEMUAN PLENO TINGKAT DESA

Padahari………….Tanggal……………….Bulan………………diDesa/
Kelurahan………….telah dilaksanakan rapat pleno pembahasan Verifikasi Desa
Implementasi STBM dengan topic Verifikasi 1 Pilar STBM (Sanitasi Total Berbasis
Masyarakat) Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free).

Pertemuan yang dihadiri oleh Tim Verifikasi yang di bentuk berdasarkan

SK…………..Nomor………..Tanggal…………. dan pertemuan dipimpin oleh ……….

Menyepakati hasil Verifikasi Implementasi STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat)

untuk 1 (satu) Pilar STBM Desa ………………adalah sebagai berikut :

1. Stop Buang Air Besar Sembarangan/ODF (Open Defecation Free)

Jumlah Belum OD OD
Terbuka
KK Aman Layak Sharing Layak Tertutup

Selanjutnya masyarakat telah memahami dan sepakat terhadap hasil pleno tersebut

Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat digunakan seperlunya.

Tempat, Tanggal,Bulan Tahun

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa Ketua Tim Verifikasi

……………………. ……………………….
 KOP DESA/ KELURAHAN

Tempat, Tanggal Bulan Tahun

Nomor : Kepada :
Lampiran : Yth Pimpinan Puskesmas
Perihal : di_
Tempat

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan pelaksanaan dan pengembangan program STBM (Sanitasi

Total Berbasis Masyarakat) pada Pilar 1 BABS (Stop Buang Air Besar Sembarangan),
maka bersama ini kami menyampaikan kepada Puskesmas……………..

Bahwa Desa…..….……….Kecamatan……….….….Kabupaten…….….……..siap
dicanangkan sebagai Desa Stop Buang Besar Sembarangan (SBS)

Bersama ini kami lampirkan daftar nama KK (Kepala Keluarga) berdasarkan

jenis jamban keluarga

Demikian kami sampaikan untuk di tindaklanjuti, dan atas perhatianya diucapkan

terima kasih.

Kepala Pemerintah Negeri

………………………….

Tembusan disampaikan
Kepada Yth :

1. Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten Maluku Tengah
2. Pertinggal
 SELAMAT DATANG

BUPATI MALUKU TENGAH BESERTA

ROMBONGAN DI KECAMATAN……………DALAM

RANGKA DEKLARASI DESA SBS (STOP BUANG

AIR BESAR SEMBARANGAN), SEKALIGUS

PENCANANGAN DESA STBM (SANITASI TOTAL

BERBASIS MASYARAKAT)

TAHUN 2021