TATA URUTAN VERIFIKASI & DEKLARASI STOP BABS

1. DATA SANITASI DESA PER DUSUN berisi :

a. Jml KK
b. Jml jiwa
c. Jml Rumah
d. Jml jamban per jenis jamban (sehat, cemplong, numpang dsb)
e. Jml akses jamban per jenis jamban (per KK dan per Jiwa)
f. Prosentase Capaian Stop BABS (100 %)
2. Desa membuat surat pernyataan bahwa telah Stop BABS
3. Desa mengajukan surat permohonan verifikasi Stop BABS ditujukan kepada Camat dengan
tembusan kepada Ka Pusk dan DKK dan dilampiri point (1) dan (2)
4. Desa diverifikasi oleh tim verifikasi (Kecamatan, Puskesmas, PKK) dengan lembar pengamatan
jamban
5. Dari hasil Verifikasi oleh tim diperoleh :
a. Rekapitulasi jumlah dan akses masyarakat terhadap jamban
b. Hasil penilaian verifikasi Stop BABS
c. Berita acara hasil verifikasi Stop BABS
6. Desa menyiapkan deklarasi Stop BABS :
a. Naskah deklarasi
b. Pembuatan plakat/spanduk dsb tentang informasi bahwa desa sudah Stop BABS
c. Menyusun tim tingkat desa/dusun untuk melakukan monitoring SBS di masyarakat
d. Menyusun aturan/sanksi untuk menindak jika ada masyarakat yang kembali BABS
e. Menyusun Berita Acara Deklarasi Stop BABS
f. Undangan : Kecamatan, Puskesmas, DKK, Bapeda, DPU, Bapermas
7. Susunan acara Deklarasi Stop BABS :
a. Pembukaan
b. Sambutan-sambutan
c. Pembacaan berita acara hasil verifikasi SBS
d. Pembacaan naskah deklarasi (perwakilan masyarakat dari masing-masing lokasi yang sudah
SBS)
e. Lain-lain
f. Penutup
8. Monitoring dan verifikasi secara berkala secara berkala (6 bulan atau 1 tahun sekali)
 DATA SANITASI DESA ........................ KECAMATAN .....................

Jml Jamban Jml Akses Jamban % Capaian

Jml Jml Jml
No Dusun Sehat Cemplong Numpang dsb Stop
KK Jiwa Rumah Sehat Cemplong Numpang dsb
KK Jiwa KK Jiwa KK Jiwa BABS

Jumlah

……….............., ............................
Mengetahui,
Sanitarian Pusk................ Kepala Desa ......

......................................................... ................................................
NIP.
 KOP DESA
SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan : Kepala Desa / Lurah …………..
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :
1. Dusun ……..
2. Dusun ……..
3. Dusun ……..
4. Dusun ……..
5. dst…
Sudah tidak ada masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat.
Untuk itu kami mohon untuk dilakukan Verifikasi Stop BABS.
Demikian surat pernyataan ini dibuat, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa / Kelurahan ……….., …………

Sanitarian Kepala Desa / Lurah ……

_________________________ _________________________

Mengetahui
Kepala Puskesmas ................

___________________________

KOP DESA
Nomor : (desa)......, ...................2013
Lampiran : 2 (dua) bendel
Perihal : Permohonan Verifikasi Stop BABS
 Kepada Yth.
Camat ..........
Di

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya kegiatan pemicuan di Dusun..... Desa ............

Kecamatan .......... dan telah dilakukan monitoring dimana telah dicapai akses penggunaan
jamban 100 % dari seluruh KK (data sanitasi terlampir).
Untuk itu kami mohon dilakukan penilaian/verifikasi Stop BABS di Dusun / Desa.
Kami siap dilakukan penilaian pada :
Hari / Tanggal :
Jam :
Lokasi : Dusun / Desa ............
Demikian permohonan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Kepala Desa .........

(......................................................)

Tembusan Kepada Yth. :

1. Kepala Puskesmas ....
2. Dinas Kesehatan Kab. ………………….

Lembar Pengamatan Jamban Setiap Rumah Tangga

1. Dusun / Desa :
2. Kecamatan/Kabupaten :
3. Nama Puskesmas :
4. Tanggal Verifikasi :
5. Nama-nama Pengamat:

Skor 1= ya/ada, 0=tidak/tidak ada No. Rumah/Jamban yang diamati

 1 2 3 4 5
1. Setiap orang di dalam rumah
menggunakan jamban sehat
2. Jamban digunakan untuk tempat
membuang kotoran bayi dan lansia
3. Ada penutup pada lubang baik kering
atau ada air (water seal) di leher
angsa
4. Kloset/dudukan terbuat dari bahan
yang kuat dan aman
5. Tidak ada feses di
lantai/dinding/dudukan
6. Ada air dan sabun di jamban atau
didekatnya (buktikan penggunaan
untuk mencuci tangan)
7. Sumur penampung kotoran dengan
jarak aman > 10 m dan tidak
mencemari sumber air
8. Tidak ada tinja manusia terlihat di
sekitar rumah, halaman, ditimbunan
sampah,kebun, saluran air, sungai dsb
Jumlah skor

Desa,

Tim Verifikasi
1. ............................
2. ............................
3. ............................

Rekapitulasi Jumlah dan Akses Masyarakat Terhadap Jamban

Kabupaten : ………………………………………………………………………
Kecamatan/Puskesmas : ………………………………/…………………………..………….
Desa : ………………………………………………………………………
Nama-nama Tim : ..................................................................................................

Jumlah dan Akses (KK) ke Jamban

Jumlah Jamban Sehat Jamban Tidak Sehat
No Nama Dusun
KK (termasuk cemplung tertutup) (cemplung terbuka)
Jumlah Jamban Akses (KK) Jumlah Jamban Akses (KK)
1 2 3 4 5 6 7
 1

TOTAL DESA

Desa,

Tim Verifikasi
1. ............................
2. ............................
3. ............................

HASIL PENILAIAN VERIFIKASI SBS

Kabupaten : …………………………………………………........
Kecamatan/Puskesmas : ………………………………/……………………….
Desa : …………………………………………………………
Nama-nama Tim : ………………………………………………………...

1) ODF (Bebas dari Kebiasaan BAB di tempat terbuka)

Kriteria ODF Beri tanda (  ) Catatan tambahan
1. Semua masyarakat telah
BAB hanya di jamban
sehat & membuang
kotoran bayi hanya ke
jamban sehat
2. Tidak terlihat dan tidak
terasa bau kotoran
manusia di lingkungan
 sekitar.
3. Ada penerapan sangsi,
aturan atau yang lain
oleh masyarakat untuk
mencegah kegiatan BAB
sembarang tempat
4. Ada mekanisme dan
aturan pemantauan rutin
yang dibuat masyarakat

2) Jamban Sehat

Kriteria Jamban Sehat Beri tanda (  ) Catatan tambahan

1. Kotoran yang ditampung
tidak memungkinkan
mencemari sumber air.

2. Menjaga agar tidak terjadi

kontak antara manusia dan
kotoran manusia.

3. Kotoran tidak mungkin

dihinggapi lalat atau
serangga vector lainnya,
termasuk binatang lainnya.
4. Menjaga buangan kotoran
manusia tidak menimbulkan
bau.
5. Konstruksi dudukan jamban
dibuat dengan baik dan
aman bagi pengguna.

.…………………………, ……………………………..

Mengetahui Disusun oleh (nama tim verifikasi) :

1. Kepala Desa
................................. 1. .......................................
2. Sanitarian Puskesmas
................................. 2. .......................................

3. ..........................................
 KOP DESA
BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI STOP BABS
DESA/KELURAHAN ………….

Pada hari …………. Tanggal …………………………. Bulan …………… tahun ……… telah dilaksanakan

verifikasi STOP BABS di Desa …………. Kecamatan……………Dari verifikasi yang telah dilaksanakan,

diperoleh hasil bahwa Desa/Kelurahan .................... telah benar-benar STOP BABS. Untuk itu dapat

ditindaklanjuti dengan Deklarasi Stop BABS. Adapun rincian hasil verifikasi terlampir.

Demikian berita acara ini kami buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

(kecamatan) ……….., …………….

Tim Verifikasi STOP BABS Desa,

1. Nama :

Jabatan : Camat ……………………. …………………………..

2. Nama :

Jabatan : Ketua TP PKK/Forum Kec.Sehat …………………………..

3. Nama :

Jabatan : Kepala Puskesmas …………… …………………………..

 KOP DESA
BERITA ACARA
DEKLARASI STOP BABS
DESA/KELURAHAN …………

Pada hari …….. tanggal …….. bulan ……… tahun ……….. Berkaitan dengan sudah tidak adanya
masyarakat yang BAB (Buang Air Besar) di sembarang tempat dan telah dilaksanakannya Verifikasi STOP
BABS oleh Tim Verifikasi di semua dusun di wilayah Desa/Kelurahan ……….., maka Desa ……. sudah
dinyatakan STOP BABS. Untuk itu masyarakat Desa /Kelurahan ……………..sepakat untuk melaksanakan
DEKLARASI STOP BABS.
Demikian berita acara ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa / Kelurahan ……….., …………….

Kepala Desa ……

Mengetahui,

Kepala Puskesmas …… Camat ………..

Perwakilan masyarakat yang hadir :

1. . ………………………… ………………………….

2. . ………………………… ………………………….

3. . ………………………… ………………………….

4. . ………………………… ………………………….

5. . ………………………… ………………………….
 KOP DESA
Contoh Naskah Deklarasi ODF

Pada hari ini ..............tanggal......... kami warga Dusun / Desa......... menyatakan telah Stop
Buang Air Besar Sembarangan. Untuk mempertahankan kondisi SBS tersebut akan dilakukan
pengamatan terus menerus oleh ........... * sebulan sekali. Apabila ditemukan warga yang
masih BABS di dusun / desa ......... akan diberikan sanksi berupa ......... **

TTD
WARGA DUSUN/DESA.......

* : pengamatan/monitoring oleh perangkat desa, kader kesehatan, bidan desa atau sesuai
kesepakatan di masyarakat
** : sanksi dapat berupa teguran tertulis, teguran lisan, denda atau sesuai kesepakatan di
masyarakat
CONTOH
JADWAL MONITORING STOP BABS DESA .............

No Lokasi Petugas Jadwal

1 Dusun/RT....... Pertemuan RT

Mengetahui,
Kepala Desa ............