Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN

Dokter yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan kepada :

Nama :

Umur :

Alamat :

Pekerjaan :

Setelah dilakukan pemeriksaan / Skrining Covid-19 yang bersangkutan Tidak


dapat di layani Vaksinasi/ Tunda

Yang bersangkutan di ajurkan berobat ke tempat pelayanan kesehatan dan tetap


mematuhi protokol Kesehatan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana


mestinya.

Tilamuta, 2021

DOKTER PEMERIKSA

( ..............................................)

Anda mungkin juga menyukai