SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN

VAKSINASI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK tindakan vaksinasi COVID 19 terhadap diri saya dan menolak
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Vaksin dan
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19):
1) Pasal 13A ayat 2, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID-19 berdasarkan pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mengikuti
Vaksinasi COVID- 19”
2) Pasal 13A ayat 4, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID- 19 yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat dikenakan sanksi administratif, berupa: a. penundaan atau penghentian pemberian
jaminan sosial atau bantuan sosial; b. penundaan atau penghentian layanan administrasi
pemerintahan; dan/atau c. denda”
3) Pasal 13B, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima Vaksin
COVID- 19, yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud dalam pasal
13A ayat (2) dan menyebabkan terhalangnya pelaksanaan penanggulangan penyebaran COVID-
19, selain dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 13A ayat (4) dapat dikenakan
sanksi sesuai ketentuan undang-undang tentang wabah penyakit menular”

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I),
maka saya akan bertanggung jawab terhadap diri saya serta lingkungan tempat tinggal maupun
lingkungan kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, 2021

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………….…)
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
VAKSINASI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Umur :
NIK :
Alamat :

Dengan ini menyatakan MENOLAK tindakan vaksinasi COVID 19 terhadap diri saya dan menolak
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Vaksin dan
Pelaksanaan Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-
19):
1) Pasal 13A ayat 2, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID-19 berdasarkan pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mengikuti
Vaksinasi COVID- 19”
2) Pasal 13A ayat 4, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID- 19 yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud pada
ayat (2) dapat dikenakan sanksi administratif, berupa: a. penundaan atau penghentian pemberian
jaminan sosial atau bantuan sosial; b. penundaan atau penghentian layanan administrasi
pemerintahan; dan/atau c. denda”
3) Pasal 13B, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima Vaksin
COVID- 19, yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud dalam pasal
13A ayat (2) dan menyebabkan terhalangnya pelaksanaan penanggulangan penyebaran COVID-
19, selain dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 13A ayat (4) dapat dikenakan
sanksi sesuai ketentuan undang-undang tentang wabah penyakit menular”

Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I),
maka saya akan bertanggung jawab terhadap diri saya serta lingkungan tempat tinggal maupun
lingkungan kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, 2021

Yang membuat pernyataan,

(…………………………………….…)
 SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN
VAKSINASI COVID 19 VAKSINASI COVID 19

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Nama :
Umur : Umur :

NIK : NIK :
Alamat / HP : Alamat / HP :

Dengan ini menyatakan “MENOLAK” tindakan vaksinasi COVID 19 terhadap diri saya dan menolak
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan
Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19):
1) Pasal 13A ayat 2, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID-19 berdasarkan pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mengikuti
Vaksinasi COVID- 19”
2) Pasal 13A ayat 4, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID- 19 yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat dikenakan sanksi administratif, berupa: a. penundaan atau penghentian pemberian jaminan
sosial atau bantuan sosial; b. penundaan atau penghentian layanan administrasi pemerintahan;
dan/atau c. denda”
3) Pasal 13B, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima Vaksin
COVID- 19, yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud dalam pasal 13A
ayat (2) dan menyebabkan terhalangnya pelaksanaan penanggulangan penyebaran COVID- 19,
selain dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 13A ayat (4) dapat dikenakan sanksi
sesuai ketentuan undang-undang tentang wabah penyakit menular”
Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I), maka
saya akan bertanggung jawab terhadap diri saya serta lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan
kerja saya.
Dengan ini menyatakan “MENOLAK” tindakan vaksinasi COVID 19 terhadap diri saya dan menolak
Peraturan Presiden Republik Indonesia Nomor 14 Tahun 2021 Tentang Pengadaan Vaksin dan Pelaksanaan
Vaksinasi dalam Rangka Penanggulangan Pandemi Corona Virus Disease 2019 (Covid-19):
1) Pasal 13A ayat 2, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID-19 berdasarkan pendataan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib mengikuti
Vaksinasi COVID- 19”
2) Pasal 13A ayat 4, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima
Vaksin COVID- 19 yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud pada ayat
(2) dapat dikenakan sanksi administratif, berupa: a. penundaan atau penghentian pemberian jaminan
sosial atau bantuan sosial; b. penundaan atau penghentian layanan administrasi pemerintahan;
dan/atau c. denda”
3) Pasal 13B, yang berbunyi: “Setiap orang yang telah ditetapkan sebagai sasaran penerima Vaksin
COVID- 19, yang tidak mengikuti Vaksinasi COVID-19 sebagaimana dimaksud dalam pasal 13A
ayat (2) dan menyebabkan terhalangnya pelaksanaan penanggulangan penyebaran COVID- 19,
selain dikenakan sanksi sebagaimana dimaksud dalam pasal 13A ayat (4) dapat dikenakan sanksi
sesuai ketentuan undang-undang tentang wabah penyakit menular”
Apabila dikemudian hari terjadi penularan penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I), maka
saya akan bertanggung jawab terhadap diri saya serta lingkungan tempat tinggal maupun lingkungan
kerja saya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Belopa, 2021 Belopa, 2021

Yang membuat pernyataan, Yang membuat pernyataan,

(…………………………………….…) (…………………………………….…)