SURAT PERSETUJUANVAKSINASI COVID-19

KABUPATEN BANDUNG

BerdasarkanPeraturanPresidenRepublik Indonesia nomor 14 tahun 2021

tentangPengadaanVaksin dan
PelaksanaanVaksinasidalamRangkaPenanggulanganPandemi Covid-19, pasal 13A
berbunyisebagaiberikut:
(2) Setiap orang yang telahditetapkansebagaisasaranpenerimavaksin Covid-19
berdasarkanpendataansebagaimanadimaksud pada ayat (1)
wajibmengikutivaksinasi Covid-19
(4) Setiap orang yang telahditetapkansebagaisasaranpenerimavaksin Covid-19
yang tidakmengikutivaksinasi Covid-19 sebagaimanadimaksud pada ayat (2)
dapatdikenakansanksiadministratif, berupa:
a. Penundaanataupenghentianpemberianjaminan social ataubantuansosial,
b. Penundaanataupenghentianlayananadministrasipemerintah, dan/atau,
c. Denda.

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Shakila Neva Nasuha…............. L/P
NIK : 3204274901130002…...............
Umur : ....09.... thn
Tempat, Tanggal Lahir : BANDUNG , 09 Januari 2013....
Alamat : Kp.Nunuk rt.001 / Rw.006 Kel.Hegarmanah
Kec.Cikancung Kab.Bandung 9 403966)
Telepon/HP : 085294906057..........................

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya setelah mendapat penjelasan

yang diberikan dan dinyatakan memenuhi syarat, maka saya

*)
BERSEDIA /MENOLAK
untuk menerima vaksinasi COVID-19
*Jika menolak, alasan : ......................................................................................

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan
dengan vaksinasi COVID-19, serta tindakan medis yang akan dilakukan dan
kemungkinan yang terjadi pasca tindakan medis.
Saya akan mengikuti ketentuan dan prosedur selanjutnya di bawah pemantauan
Pemerintah Kabupaten Bandung.
Bandung, 07 – Januari -2022
Peserta Vaksinasi COVID-19

(...........................................)
*)Coret yang tidak perlu