SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN

Nomor : / _/ _

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama Lengkap :
Jabatan :
Nama Pondok Pesantren :
Alamat Pondok Pesantren :

Surat Izin Operasional* :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Bersedia untuk melaksanakan Protokol Kesehatan Penanganan Coronavirus Disease
2019 (Covid-19) dalam menjalankan aktivitas selama pandemi Covid-19.
2. Bersedia untuk menyediakan sarana dan prasarana yang wajib diadakan berkaitan
dengan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) di lingkungan pondok pesantren.
3. Bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang - undangan, dalam
hal terbukti melanggar Protokol Kesehatan Penanganan Covid-19.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk diketahui dan
dilaksanakan dengan penuh tanggungjawab.

Dikeluarkan :
Pada Tanggal : ………………
KEPALA PONDOK PESANTREN

Materai
6.000

NIP. ………………………………..

TEMBUSAN :
Yth. 1. Dinas Kesehatan Kabupaten Bandung
2. Puskesmas Cibeunying