CHECKLIST PEMBINAAN PENANGANAN LIMBAH MEDIS VAKSINASI COVID 19

DI FASYANKES TAHUN 2021

1 PROVINSI : BENGKULU
2 KABUPATEN : KEPAHIANG
3 NAMA FASYANKES : PUSKESMAS UJAN MAS
4 KLAS/TYPE : RAWAT INAP (RANAP)
5 JUMLAH TT (TEMPAT TIDUR) : 10
6 JUMLAH DESA WILAYAH KERJA : 9 Desa/Kelurahan
7 ALAMAT LENGKAP : JALAN RAYA CURUP-KEPAHIANG KELURAHAN UJAN MAS
ATAS KECAMATAN UJAN MAS KABUPATEN KEPAHIANG

A PELAKSANAAN VAKSINASI COVID 19

1 Kapan Pelaksanaan Vaksinasi di : 11 Bulan (Februari s.d Desember) ( bulan/tahun )
laksanakan
2 Adakah pelaksanaan Vaksinasi di : Jika tidak sebutkan lokasinya dan sudah berapa kali
luar gedung Fasyankes? dilaksanakan diluar gedung fasyankes

3 Apakah pelaksanaan Vaksinasi Covid : Jika Iya sebutkan berapa kali yng sudah dilaksanakan
19 selalu dulaksanakan di dalam di dalam gedung/halaman fasyankes……..
gedung/halaman Fasyankes?
4 Apakah seiap pelaksanaan Vaksinasi : Ada
ada SK Tim ?
5 Apakah di SK Tim pelaksanaan : Ya
Vaksinasi melibatkan tenaga
Sanitarian/ Kesling di Fasyankes?
6 Apakah ada koordinasi Tim : Ada
Vaksinasi dengan Kesling terkait
pengelolaan limbah medis vaksinasi
covid 19 di tempat saudara?
7 Apakah setiap pelasanaan Vaksinasi : Ya
Covid 19 sudah melaksanakan
pengelolaan limbah medisnya
dikelola sesuai standar?
8 a. Pewadahan terpisah dari limbah : Ya
non medis
b. Dilapisi dengan kantong kuning : Ya
(limbah medis non tajam)
c. Dimasukkan dalam sapety box : Ya
(lb jarum, botol kaca bekas )
d. Pengemasan limbah medis : Ya
setelah ¾ terisi dan dilaksanakan
sterilisasi/desinfeksi)
9 Apakah setiap selesai pelaksanaan : Ya
vaksinasi dilakukan penghitungan
volume limbah medis vaksinasi
covid 19?
10 Dikemanakan limbah medis : Di Simpan di TPS Limbah B3 dengan Label LIMBAH VAKSIN
vaksinasi covid 19 setelah di hitung
volumenya?
11 Apakah Fasyankes memiliki TPS LB3 : Tidak
, jika tidak, maka limbahnya disimpan
sesuai standar? diruang apa?
Limbah Disimpan di Ruang Gudang tertutup,
12 Apakah limbah medis dikelola a. Sebutkan nama dan izin PT. ……………./No……………
menggunakan jasa pihak 3
b. Mulai da berakhir IKS/MuO……………………
(transporter berizin?)
c. PT. Pemusnah LB3 : ……………………………………………
13 Berapa jumlah seluruh yang sudah : 500-700 orang (perbulan)
divaksinasi sejak januari – Desember
2021 diwilayah kerja saudara?
14 Berapa Jumlh Timbulan Limbah : 280.2 Kg
Medis Vaksinasi Covid 19 sejak
dilaksanakan vaksinasi sampai
sekarang?
15 Pengolaham limbah Medis Covid :
19 :
a. Diolah secara mandiri : Tidak
(incinerator/sterilisasi/Desinfeksi
)
b. Diolah bekerja ama dengan : Ya
pihak lain berizin/ fasyankes
lain?)
c. Dilakukan penguburan (dikubur) : Tidak
16 Nama Perusahaan Pengolahan : PT. NOCISAN
limbah B3 ( pihak 3 )
17 Bila mengolah sendiri berapa :
kapasitas sarana pengolah
(kg/jam) ?
B PELAPORAN :
1 Apakah petugas fasyankes sudah : BELUM Link aplikasi :
disosialisasikan tentang cara https;//link.kemkes.go.id/formilirlimbahvaksinasi
pelaporan online limbah medis
vaksinasi covid 19 ?
2 Apakah fasyankes sudah : BELUM
menyampaikan laporan
pengelolaan limbah medis
vaksinasi covid 19 secara online
3 Apakah penyampaian pelaporan : OFFLINE
pengelolaan limbah medsi
vaksinasi covid 19 dilaksanakan
secara
a. Rutin setiap habis :
pelaksanaan vaksinasi covid
19 (sebutkan hari/tgl, tempat, jumlah yg divaksin, jlh lb medis
yang ditimbulkan.
b. Berkala setiap bulan ? :
(sebutkan hari/tgl mulai vaksinasi s/d hari/tgl selesinya
vaksinasi covid 19.
4 Apakah setiap leporan online limbah
medis vaksinasi covid 19 ditulis :
pada logbook ( catatan harian)
5 Apakah fasyankes sudah :
menyampaikn laporan pengelolaan
limbah medis vaksinasi covid 19 ke
Dinas Kesehatan Kab/Kota dan ke
Provinsi
……………………………. , , , 2021
Tim Pembinaan dan Pengawasan,

Mengetahui : 1. __________________ :…………………………

Kepala/Pimpinan…………………………….. Nip:
Kab/Kota :………………………………………. 2. __________________ :………………………..
Nip:
3. __________________ : ……………………….
(……………………………………………………….) Nip:
Nip :
 REKAPITULASI TIMBULAN LIMBAH MEDIS VAKSINASI COVID 19
TAHUN 2021

KABUPATEN : ……………………………………

NO BULAN TIMBULAN LB. MEDIS LOKASI JUMLAH TIMBULAN LB

(Kg) PELAKSANAAN PASIEN/ MEDIS VAKSINASI
VAKSINASI YANG DI COVID 19 ( Kg )
COVID 19 VAKSINASI
1 Januari 10,3 - - -

2 Februari 10,2 Puskesmas 30 -

3 Maret 11,3 Puskesmas 40 -

4 April 10 Puskesmas 50 -

5 Mei 10 Puskesmas 30 -

6 Juni 15 Puskesmas 500 -

7 Juli 30 Puskesmas 900 30

8 Agustus 40,2 Puskesmas 1200 40.2

9 September 45 Puskesmas 1000 45

10 Oktober 50 Puskesmas 1100 50

dan Luar
Gedung
11 November 2021 60 Puskesmas 1788 60
dan Luar
Gedung
12 Desember 55 Puskesmas 1588 55
dan Luar
Gedung
TOTAL 347 7.776 280.2

……………………………. , , , 2021
Penanggung Jawab Laporan,
Mengetahui : Seksi Kesling Kerjaor Dinkes
Dinas Kesehatan Kabupaten……………… Kab/Kota…………………………….

(……………………………………………………….) (…………………………………………)
Nip : Nip :
 REKAPITULASI TIMBULAN LIMBAH MEDIS VAKSINASI COVID 19
TAHUN 2021
NAMA FASYANKES :…………………………………………….
KABUPATEN …………………………………………………..

NO BULAN TIMBULAN LB. MEDIS LOKASI JUMLAH TIMBULAN LB

(Kg) PELAKSANAAN PASIEN/ MEDIS VAKSINASI
VAKSINASI YANG DI COVID 19 ( Kg )
COVID 19 VAKSINASI
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November 2021

12 Desember

TOTAL

……………………………. , , , 2021
Penanggung Jawab Laporan,
Mengetahui : Fasyankes…………………………..
Kepala/Pimpinan……………..……………… Kab/Kota…………………………….

(……………………………………………………….) (…………………………………………)
Nip : Nip :