HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

RT/RW : …………………………………….......
DESA/KELURAHAN : ...............................................................

Nama Alamat Jentik

No Keterangan
Kepala Keluarga (RT/RW) (+) (-)

................................, ............................
Petugas Jumantik,

( ......................................)
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

DESA/KELURAHAN : ................................................................

Tanggal Jumlah Rumah/ Jumlah

RT/RW yang
No Pemeriksaan Bangunan yang Rumah/Bangunan Keterangan
diperiksa
Jentik diperiksa yang positif jentik

................................, .............................20
Supervisor,

( ......................................)
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

KECAMATAN/WILAYAH KERJA PUSKESMAS : ......................................................

Tanggal Jumlah Rumah/ Jumlah ABJ*

Desa/Kelurahan
No Pemeriksaan Bangunan yang Rumah/Bangunan Desa/Kel
yang diperiksa
Jentik diperiksa yang positif jentik (%)

* ABJ (Angka Bebas Jentik) : Jumlah rumah/bangunan bebas jentik (tidak ditemukan jentik)
dibagi jumlah rumah/bangunan yang diperiksa dalam kurun waktu yang sama di suatu
desa/kelurahan dikalikan dengan 100 %.
................................, .............................20
Kepala Puskesmas,

( ......................................)
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

KABUPATEN/KOTA : ......................................................

Bulan Jumlah Rumah/ Jumlah ABJ*

Kecamatan
No Pemeriksaan Bangunan yang Rumah/Bangunan Kecamatan
yang diperiksa
Jentik diperiksa yang positif jentik (%)

* ABJ (Angka Bebas Jentik) : Jumlah rumah/bangunan bebas jentik (tidak ditemukan jentik)
dibagi jumlah rumah/bangunan yang diperiksa dalam kurun waktu yang sama di suatu
Kecamatan dikalikan dengan 100 %.
................................, .............................20
Petugas Dinkes Kab/Kota

( ......................................)
 HASIL PEMERIKSAAN JENTIK

KECAMATAN/WILAYAH KERJA PUSKESMAS : ..DURIAN DEPUN

Tanggal Jumlah Rumah/ Jumlah ABJ*
Desa/Kelurahan
No Pemeriksaa Bangunan yang Rumah/Bangunan Desa/Kel
yang diperiksa
n Jentik diperiksa yang positif jentik (%)
1. 1-9-2010 Bukit Barisan 22 5 22,7
2 6-9-2010 Lubuk Penyamun 16 6 37,5
3. 7-9-2010 Kel Durian Depun 54 12 22,2
4. 8-9-2010 Batu Ampar 12 0 0
5. 17-9-2010 Pulu Geto Baru 24 0 0
6. 20-9-2010 Taba Mulan 19 9 47,3
7. 21-9-2010 PuluGeto 28 11 39,2
8. 22-9-2010 Simp.Kota Bingin 21 7 33,3

* ABJ (Angka Bebas Jentik) : Jumlah rumah/bangunan bebas jentik (tidak ditemukan jentik)
dibagi jumlah rumah/bangunan yang diperiksa dalam kurun waktu yang sama di suatu
desa/kelurahan dikalikan dengan 100 %.
.Durian Depun, 30 September .2010
Kepala Puskesmas,

( TAJRRI FAUZAN, SKM, MSi)

NIP.19700127 198903 1001