Lampiran 2.

Formulir Pemantauan Harian (Digunakan Untuk Kontak Erat/Suspek/Probable)

Tempat Pemantauan : ………………………………

Kab/Kota : ………………………………
Nama Kasus Konfirmasi (hanya diisi untuk pematauan kontak : ………………………………
erat)
No. ID Petugas : ………………………………

Hasil
Tgl Pemeriksaan
Tanggal dan hasil Jenis
kontak Penunjang
pemantauan *) spesimen & Ket (diisi upaya yang
terakhir (jika berubah
No. tgl dilakukan, tempat
Nama JK Umur Telfon (diisi status)
Pengambilan rujukan kasus, dll)
untuk
(jika berubah
kontak
status)
erat)
Lab
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
dst.. (darah, Ro’
sputum)

*) Isikan: Tgl dan hasill pemantauan

X = sehat; D = Demam ; B = Batuk ; S =Sesak napas ; L = Gejala lain, sebutkan ; A = Aman (selesai dipantau) ; R = Rujuk RS

Keterangan: Form ini diisi oleh Petugas Kesehatan di tempat pemantauan dan dikirimkan kepada Dinas Kesehatan setempat
serta ditembuskan ke PHEOC
 Lampiran 3. Laporan Notifikasi Penemuan Kasus COVID-19 Di Fasyankes
Tanggal :
Fasyankes :
Kab/Kota :
Nama Petugas / HP :

Riwayat Status
Gejala
Alamat (perjalanan / Epidemiologi Tindakan
Alamat No. Tgl. (terkait
No Nama NIK Umur JK sesuai (suspek/ (rujuk/rawat/is Ket
(domisili) HP Onset COVID- kontak /
Identitas probable/ olasi mandiri)
19) tidak ada konfirmasi)

Keterangan:
- Form ini diisi oleh fasyankes yang menemukan kasus terkait COVID-19, yaitu Puskesmas, Rumah Sakit, Klinik dan fasyankes lainnya.
- Rumah Sakit yang sudah terdaftar pada SIRS-Online, harus memastikan data kasus yang dinotifikasi tersebut ke dalam aplikasi SIRS-Online.
- Fasyankes yang melakukan pengambilan spesimen, selain membuat notifikasi kasus, harus melakukan entri data kasus ke dalam All Record
TC- 19.
- Form notifikasi ini disampaikan setiap hari kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota untuk dilakukan rekapitulasi laporan harian.
- Kolom alamat wajib diisi secara lengkap hingga kecamatan dan kelurahan. Untuk alamat domisili diisi dengan alamat tinggal kasus dalam 14 hari
terakhir.
- Penting untuk melengkapi alamat domisili karena menjadi dasar penentuan lokasi asal ditemukannya kasus dan berkaitan dengan area fokus
penyelidikan epidemiologi.
- Kolom keterangan diisi dengan; tanggal rujuk, tanggal rawat, tanggal mulai isolasi mandiri, tanggal dilakukan PE.

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 180

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
 Lampiran 4. Laporan Harian Agregat COVID-19
Keterangan:
- Laporan harian agregat ini dilakukan melalui Sistem Online Pelaporan Harian (https://s.id/laporhariancovid) oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota, setiap hari sebelum pukul 12.00 WIB.
- Kotak yang diarsir akan dihitung secara otomatis oleh sistem.
- *) = jumlah kontak erat menjadi konfirmasi + jumlah kasus konfirmasi dengan faktor risiko kontak yang tidak berasal dari
pelacakan kontak erat
- **) = jumlah kasus diambil spesimen/swab - (jumlah konfirmasi perjalanan + jumlah konfirmasi kontak)
- # : Variabel wajib diisi. Semua data sudah disiapkan analisis dan penyajian datanya.

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 181

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
 Lampiran 5. Tabel Contoh Pelacakan Kontak Di Tempat atau Setting Tertentu
Tempat Kontak yang spesifik sesuai tempat
Kontak yang diketahui/dapat diidentifikasi
Rumah tangga dan  Kontak tatap muka dengan seorang kasus
komunitas/ kontak dengan jarak 1 meter atau kurang selama > 15
sosial menit
 Kontak fisik langsung dengan seorang pasien
COVID-19
 Memberi perawatan langsung kepada pasien
COVID-19 di rumah tanpa APD yang tepat
 Setiap orang yang tinggal di dalam rumah
tangga tersebut
Tempat tertutup,  Kontak tatap muka dengan seorang kasus
seperti fasilitas dengan jarak 1 meter atau kurang selama > 15
perawatan jangka menit
panjang dan  Kontak fisik langsung dengan seorang pasien
tempat tinggal COVID-19
padat/tertutup yang  Memberi perawatan langsung kepada pasien
berisiko tinggi COVID-19 di rumah tanpa APD yang tepat
lainnya (lembaga  Menggunakan kamar yang sama, makan
pemasyarakatan, bersama, atau menggunakan ruang bersama
penampungan, dengan seorang pasien konfirmasi
pondokan)  Jika kejadian di mana kontak berlangsung sulit
dikaji, definisi yang lebih luas dapat digunakan
untuk memastikan bahwa semua orang
penghuni, terutama penghuni yang berisiko
tinggi, serta staf dipantau dan diskrining.
Fasilitas pelayanan  Tenaga kesehatan: setiap anggota staf yang
kesehatan berkontak langsung dengan seorang pasien
COVID-19, di mana APD tidak dipatuhi dengan
ketat.
 Kontak-kontak yang terpapar selama perawatan
di rumah sakit: setiap pasien yang dirawat di
kamar yang sama atau menggunakan kamar
mandi yang sama dengan pasien COVID-19,
orang yang menjenguk pasien COVID-19, atau
orang yang menjenguk pasien lain di kamar
yang sama; situasi-situasi lain sesuai penilaian
risiko
 Kontak yang terpapar selama kunjungan rawat
jalan: Setiap orang yang berada di ruang
tunggu atau lingkungan tertutup lain yang
berfungsi setara pada waktu yang sama
dengan pasien COVID-19 harus didaftar
sebagai kontak
 Setiap orang dalam jarak 1 meter dari pasien
COVID-19 di bagian rumah sakit mana pun
selama > 15 menit
Transportasi umum  Setiap orang dalam jarak 1 meter dengan
atau bersama pasien COVID-19 selama > 15 menit
 Kontak fisik langsung dengan pasien COVID-19
 Setiap orang yang duduk dalam jarak 2 baris
dari pasien COVID-19 selama > 15 menit dan
setiap anggota staf (seperti kru pesawat atau
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Cara mengidentifikasi kontak
 Wawancara langsung dengan pasien
COVID-19 dan/atau pemberi
rawatnya. Wawancara ini dapat
dilakukan secara tatap muka atau
melalui telepon
 Wawancara langsung dengan pasien
COVID-19 dan/atau pemberi rawatnya
 Mendata penghuni, pengunjung, dan
semua anggota staf yang bekerja
dengan jadwal yang relevan
 Wawancara dengan koordinator atau
pengelola fasilitas
 Identifikasi semua anggota staf yang
telah berkontak langsung dengan
pasien COVID-19 atau yang mungkin
telah berada dalam jarak 1 meter dari
pasien COVID-19 tanpa APD selama
> 15 menit tanpa kontak langsung
(seperti rohaniwan fasilitas)
 Kaji daftar pasien yang dirawat di
kamar yang sama atau kamar
dengan kamar mandi yang sama
 Data pengunjung yang menjenguk
pasien atau pasien lain di kamar yang
sama di waktu yang relevan
 Jalankan penilaian risiko lokal untuk
menentukan apakah jenis-jenis
paparan lain dapat menjadi relevan,
seperti fasilitas tempat makan
bersama
 Identifikasi kontak umumnya hanya
dapat dilakukan jika tempat duduk
ditentukan
 Maskapai/otoritas perhubungan harus
dimintai detail pesawat dan manifes
penerbangan
182
 Tempat Kontak yang spesifik sesuai tempat Cara mengidentifikasi kontak

Kontak yang diketahui/dapat diidentifikasi

kereta) yang berkontak langsung dengan kasus  Untuk transportasi umum atau
bersama yang daftar penumpangnya
tidak tersedia atau tempat duduknya
tidak diatur, mungkin diperlukan
siaran media yang meminta para
penumpang untuk mengidentifikasi
diri. Siaran media dapat menjelaskan
tanggal, jam, lokasi penjemputan dan
kedatangan/tujuan, dan titik-titik
pemberhentian di sepanjang jalan,
meminta orang untuk
mengidentifikasi diri sebagai
kemungkinan kontak
Tempat dan  Setiap orang dalam jarak 1 meter dengan  Jalankan penilaian risiko lokal dan
perkumpulan pasien COVID-19 selama > 15 menit gandeng penyelenggara/pimpinan
tertentu lain yang  Kontak fisik langsung dengan pasien COVID-19 untuk secara aktif atau pasif memberi
jelas (tempat  Jika acaranya sulit dikaji, setiap orang yang tahu kontak (misalnya, melalui pesan-
ibadah, tempat berada di lingkungan yang dekat dan tertutup pesan peringatan dan informasi
kerja, sekolah, yang sama dengan pasien COVID-19 dapat (‘warm and inform’) kepada calon
acara sosial dianggap sebagai kontak menurut penilaian hadirin)
pribadi) risiko lokal  Komunikasi dengan focal point
seperti pemimpin keagamaan tentang
kemungkinan kejadian penularan
untuk meningkatkan kesadaran
(‘warm and inform’)
 Untuk acara sosial pribadi, mulai
pelacakan dari daftar tamu dan daftar
undangan
 Jika perlu, pertimbangkan
memberikan siaran media yang
menjelaskan tanggal dan jam acara
serta yang meminta orang-orang
untuk mengidentifikasi diri sebagai
kemungkinan kontak

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 183

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
 Lampiran 6. Formulir Penyelidikan Epidemiologi Coronavirus Disease (COVID-19)

Nama Fasyankes : Tgl Wawancara :

Tempat Tugas : HP Pewawancara :
Nama Pewawancara :
KETERANGAN:
*) Diisi sesuai dengan definisi operasional (lihat pedoman)
**) oksigenasi membran ekstrakorporea
***) diisi jika kriteria suspek, konfirmasi dan probabel.
INSTRUKSI:
• Semua pertanyaan dalam formulir ini harus diisi, tidak boleh ada pertanyaan apapun
yang kosong/tidak terjawab.
• Untuk pertanyaan dengan pilihan jawaban “Ya/Tidak/Tdk Tahu”, pilih salah satu
jawaban saja
Lampiran 7. Formulir Permohonan Pemeriksaan COVID-19 Menggunakan TCM /
Formulir COVID.05
Lampiran 8. Register Pemeriksaan Laboratorium TCM/COVID.04

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 188

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 189
CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
 Lampiran 9. Contoh Surat Pernyataan Selesai Pemantauan

LOGO INSTANSI*

SURAT KETERANGAN PEMERIKSAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, dokter menerangkan

bahwa:

Nama :
al lahir :
t:
aan:

a masa observasi, tidak ditemukan gejala dan tanda infeksi Coronavirus Disease (COVID- 19), dan selanjutnya pada saat ini dinyatakan
ian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan mohon dipergunakan sebagaimana mestinya.

................., ......................... 20.........

Mengetahui,

Dokter Pemeriksa, Pejabat Instansi

(Fasyankes/Dinkes)...........................,

Nama Nama
SIP NIP

* Surat Ini dikeluarkan oleh Instansi yang merawat atau melakukan pemantauan kasus

PEDOMAN PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN 190

CORONAVIRUS DISEASE (COVID-19) REVISI KE-5
Lampiran 10. Alur Pelacakan Kasus Notifikasi Dari IHR National Focal Point
Negara Lain
Lampiran 11. Ringkasan Manajemen Kesmas Berdasarkan Kriteria Kasus