PELACAKAN KASUS DIARE / KOLERA

(PENGAMATAN PENDERITA)

No. Index Kasus : ______________________ Tempat Outbreak : ______________________

I. IDENTITAS PENDERITA
1. Nama Penderita : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . , Umur : . . . . . . . ., tahun . . . . . . . .bulan
2. Nama Orang Tua : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan
4. Pekerjaan : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
5. Alamat : Jln. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Rt. . . . . . . . . Rw. . . . . . . . No. . . . . . . .
Kelurahan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ., Kecamatan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Kabupaten/Kotamadya : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

II. GEJALA KLINIS

1 Berak tak tertahan 8 Turgor baik/jelek
2 Berak dengan ingus 9 Lemah
3 Muntah 10 Berak 5 kali atau kurang sehari
4 Berak dengan darah 11 Berak 5-10 kali sehari
5 Sakit perut 12 Berak lebih dari 10 kali sehari
6 Panas 13 Berak seperti air cucian beras
7 Dingin 14 Shock

Sumber air yang digunakan untuk kebutuhan sehari2 : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Konsumsi air minum dari : 1. SPT, 2. Sumur Gali, 3. PAM 4. Air Pikulan 5. Lain2 . . . . . . . .
Daerah banjir : ya / Tidak

III. RIWAYAT PENYAKIT

1. Setelah makan/minum menjadi sakit / tidak sakit
2. Saat pertama kali timbul gejala : hari . . . . . . . . . . . . . . . . . . tanggal . . . . . . . . . . . Jam . . . . .
3. Tanggal mulai dirawat : . . . . . . . . . . . . . Jam . . . .
4. Tanggal mulai sembuh : . . . . . . . . . . . . . .Jam . . . meninggal tgl : . . . . . . . . . . .Jam . . . .
5. Dirawat di : Puskesmas/BP/RS : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dokter . . . . . . . . . . .
Alamat : . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
6. Tidak dirawat dengan alasan : . . . . . . . . . . . . . . . . .
1 Tempat jauh 4 Tak mengerti harus kemana
2 Takut membayar 5 Ke dukun
3 Ta k percaya dengan fasilitas kesehatan 6 lain-lain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IV. PENGOBATAN
1. Tetracycline . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . .
2. Chloramphenicol . . . ., . . . . . . . . . . . . . .dengan diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . .
3. Oralit, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . .
4. Ringer laktat, . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dengan diagnosis . . . . . . . . . . . . . . . . .

V. PEMERIKSAAN BAKTERIOLOGIS
Hasil pemeriksaan
Pengambilan
No Type Toxigenicity Resistensi
sampel/specimen Mikroskopis Kultur
kuman test test

1.
2.
3.

Petugas Investigasi :
Nama :..............
Tanda Tangan : . . . . . . . . . . . . . .