Formulir

Penyelidikan Epidemiologi
Kasus Flu Burung pada manusia

Nama Pelapor : ____________________

Pekerjaan Pelapor : ________________
Tanggal laporan : ___________________

I. Identitas Penderita
No. Epid
:

1. Nama : ___________________ Nama Orang Tua/KK___________________

2. Jenis Kelamin : L/P
3. Tgl. Lahir : __/__/___, Umur :__ th, __ bl
4. Tempat Tinggal Saat ini (alamat lengkap) :
Alamat (Jalan, RT/RW, Blok, Pemukiman)__________________________
Desa/Kelurahan : _____________________, Kecamatan : _______________
Kabupaten/Kota : ____________, Provinsi : _____________, Tel/HP : _____
5. Pekerjaan : [1] RS/Klinik [3] Veterinarian [5] Peternak babi
[2] Laboratorium [4] Peternak unggas [6] Pasar unggas/babi
[7] Lain : _________________________________________________
6. Alamat Tempat Kerja : _______________________________________________
7. Saudara dekat yang dapat dihubungi : __________________Tel/HP :__________

II. Riwayat Sakit

Tanggal mulai sakit (demam) : ___/___/200__
Gejala dan Tanda Sakit serta Hasil Pemeriksaan Lain
Tdk Tgl mulai Tdk Tgl mulai
Gejala Ya Tdk
tahu Gejala Ya Tdk
tahu
Demam >38oC Rash
Sakit
Sesak nafas/nafas pendek
Tenggorokan
Pilek Muntah
Mata Merah Diare
Gambaran Foto Thorax
Sakit kepala
pneumonia atipikal
Batuk Lekopenia ( < 5000)
Gejala lain : ________________________________
 Perjalanan Penyakit
(waktu timbulnya gejala dan tanda sakit, pemeriksaan pendukung dan pengobatan ke RS/Klinik)

28/12 30/12 2/1 4/1 6/1 8/1

unggas mati di Batuk, ke Sesak, rontgen

rumah, dibuang puskesmas. pneumonia Meninggal
WD/susp FB, dunia
mulai demam, beri tamiflu, Makin berat,
ke bidan rujuk RS gagal nafas
rujukan AI

III. Pengambilan Spesimen

1. Apakah spesimen diambil ? Ya / Tidak
2. Jika ya, kapan dan di mana diambilnya?
3. Apa jenis spesimennya?
4. Ke mana spesimen dikirim dan kapan ?

IV. Pemberian Obat antivirus

1. Apakah pasien diberikan oseltamivir ?

2. Jika ya, kapan diberikan ?

V. Riwayat Kontak/paparan

Jika ya, keterangan

kapan
Dalam 7 hari terakhir sebelum sakit apakah Tdk
Ya Tdk kontak
penderita pernah : tahu
terakhir
(tgl/bln/thn)
Memegang unggas sakit/mati
Berkunjung ke / tinggal di daerah yang terjadi

kematian unggas/ positif AI unggas
Berkunjung ke tempat penjualan ayam/unggas

di pasar
Kontak dengan penderita FB konfirmasi
Kontak dengan penderita penyakit pernafasan

yang tidak jelas penyebabnya
Lain-lain......................................................

Catt : berikan tanda pada

 IV. Pelacakan/Identifikasi kontak

Kontak yang dilacak adalah semua orang yang kontak dengan kasus ( 1 m) sejak satu hari
sebelum kasus sakit. (Kontak meliputi kontak serumah, sepermainan, sekerja, tenaga kesehatan
yang merawat dll)

Jenis
kontak
Tgl kontak Kondisi
Nama / Jenis Kelamin/umur Alamat (hubungan
terakhir kesehatan
dengan
kasus)

VII. Klasifikasi kasus final

1. Konfirmasi
2. Probabel
3. Bukan Flu Burung

Tanggal penyelidikan epidemiologi : __________________

Tim Penyelidikan : _______________________

 Formulir
Penyelidikan Epidemiologi
Ke Lokasi Kejadian AI Unggas/hewan tertular lainnya

1. Tanggal laporan/informasi diterima : ____________________

2. Informasi berasal dari : ____________________
3. Tanggal penyelidikan epidemiologi : _______________

Lokasi Kejadian
1. Alamat : ________________________________________________________
2. Kabupaten/Kota : _________________ 3. Provinsi : ______________________
4. Tanggal kejadian : awal ___/___/200__ akhir ___/___/200__
5. Jenis hewan yang tertular :

Data Epidemiologi Lingkungan (denah lokasi)

Daftar Kontak / Orang berisiko tinggi :

No Nama L/P Umur Keterangan (gejala ILI)

(tahun)