Formulir Daftar Hadir Petugas Puskesmas

Hari/ Tanggal:

No Nama Unit Kerja Tandatangan Keterangan

10

11

12

13

14

15
 Formulir Registrasi/ Kepulangan Relawan

Nama organisasi/ Status registrasi No.Kontak Penempatan di Tugas Lama Lapor pulang
institusi relawan sudah belum bertugas
 Formulir Registrasi Relawan
Klaster Kesehatan ……….

Nama Tim :
Nama Koordinator :

No. Nama dan gelar Instansi/ Keahlian Verifikasi No. HP Tanggal Spesifikasi Penempatan*
Organisasi STR Surat Datang Pulang Peralatan dan
tugas Logistik medik

*Diisi oleh petugas

……….., ……………….. 2018/2019

ttd
 Formulir Penerimaan Donasi Barang

No Tanggal Nama Alamat Nama Jenis Jumlah Harga Penerima

Donasi Barang

10

11

12

13

14

15
 Formulir Penerimaan Donasi Uang

No Tanggal Nama Donasi Alamat Tunai/cheuque No Cheuque Penerima

10

11

12

13

14

15
 update 31 Oktober 2018
FORMULIR 1a. REGISTRASI HARIAN PENYAKIT POTENSIAL WABAH*

Nama Unit Pelapor (Puskesmas Terdekat) : _ Nama Petugas : _

Tgl Laporan : No Telp Pelapor : _

Kasus Jenis Status Rawat

No Umur Umur Rawat Operasi RS Tgl
Epid Baru Nama Kelamin Tahun Bulan Alamat Diagnosa Imunisasi Jalan Inap (V) (V) Rujukan Meninggal
(Y/T) (L/P) (L/TL/TJ) (V)

Kasus Baru adalah orang yang datang ke fasilitas kesehatan dan memiliki diagnosis baru (BUKAN KUNJUNGAN ULANG).
Status imunisasi : L=Lengkap; TL=Tidak Lengkap; TJ= Tidak Jelas/Diketahui

Laporkan ke POSKO Kesehatan terdekat atau 08114100806 jika menemukan kasus - kasus dibawah ini :

1. Diare Akut; 2. Malaria; 3. Dengue; 4. Demam Dengue; 5. Diare Berdarah; 6. Sindrom Jaundice Akut; 7. Campak; 8.
Diphteria; 9. AFP; 10. Kolera; 11. Meningitis/Encephalitis
FORMULIR 1b. REKAP HARIAN PENYAKIT POTENSIAL WABAH *update 31 Oct 2018 Tanggal (dd/mm/yyyy) : / /

Nama dan No Telp Penanggung Jawab : Nama PKM or Unit Pelapor :

Syndrome Penyakit Kasus < 5 thn Kasus >= 5 thn Total

Acute Flacid Paralysis (AFP)

Acute Jaundice Syndrome

Cedera/Luka

Demam yg tdk diketahui sebabnya (>38)

Diabetes

Diare Acute

Diare Berdarah

Hipertensi

ILI (Influenza Like Illness)

ISPA

Kesehatan Jiwa dan gangguan perilaku

Malaria Konfirmasi RT/Lab

Meningitis/Encephalitis

Penyakit Kulit

Penyakit Lain

Pnemonia

Tersangka Campak

T
ersangka Cholera

Tersangka demam dengue

Tersangka Diphteria

Tersangka Tetanus

Penyakit Menular Potensial Wabah Lain (CONTOH : GHPR, HFMD)

Jumlah Pos Kesehatan Mobile Melapor

Laporkan ke POSKO Kesehatan terdekat atau Telp 08114100806 jika menemukan kasus - kasus dibawah ini : 1. Diare Akut; 2.
Malaria; 3. Dengue; 4. Demam Dengue; 5. Diare Berdarah; 6. Sindrom Jaundice Akut; 7. Campak; 8. Diphteria; 9.
AFP; 10. Kolera; 11. Meningitis/Encephalitis
 update 31 Oktober 2018
FORMULIR 1c. REKAP HARIAN UNIT PELAYANAN KESEHATAN*
Nama Unit Pelapor/RS/Puskesmas Terdekat : Nama Petugas : _

Tgl Laporan : No Telp Pelapor : _

Jumlah Jumlah
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Umur Umur Status Status Jumlah Jumlah
Jenis Status Rawat Rawat Nama RS
Tanggal <5 >= 5 Imunisasi Imunisasi Operasi Kasus
Kelamin Tahun Tahun Imunisasi Tidak Tidak Jalan Inap (V) Rujukan Meninggal
(L/P) lengkap lengkap diketahui (V) (V)

TOTAL
 DEFINISI OPERASIONAL SYNDROME PENYAKIT POTENSIAL WABAH

Sydrome Penyakit Definisi Operasional

Diare Akut > Pada dewasa: BAB (defekasi) dengan tinja lembek ATAU setengah cair dengan frekuensi lebih dari 3 kali sehari ATAU
dapat berbentuk cair saja.
> Pada anak: BAB yang frekuensinya lebih sering dari biasanya (pada umumnya 3 kali atau lebih per hari dengan
konsistensi cair DAN berlangsung kurang dari 7 hari).
> Pada neonatus yang mendapat ASI: diare akut adalah buang air besar dengan frekuensi lebih sering (biasanya 5‐6 kali
per hari) dengan konsistensi cair.
Malaria Konfirmasi Penderita yang di dalam tubuhnya ada plasmodium atau parasit malaria DAN dibuktikan dengan RDT (Rapid Diagnostic
Test) positif DAN/ATAU pemeriksaan Mikroskopis positif.
Tersangka Demam Dengue
Demam mendadak tanpa sebab yang jelas 2‐7 hari, mual, muntah, sakit kepala, nyeri dibelakang bola mata
(nyeri retro orbital), nyeri sendi, dan adanya manifestasi perdarahan sekurang‐kurangnya uji torniquet positif.

Pnemonia
Acute Lower Respiratory Infection
Pada usia < 5 thn ditandai dengan batuk DAN/ATAU tanda kesulitan bernapas (adanya nafas cepat, kadang disertai
tarikan dinding dada bagian bawah kedalam (TDDK) atau gambaran radiologi foto torak menunjukan infiltrat paru
akut), frekuensi nafas berdasarkan usia penderita:
• <2 bulan: 60/menit
• 2‐12 bulan: 50/menit
• 1‐5 tahun: 40/menit
Pada usia > 5thn ditandai dengan demam ≥ 38°C, batuk DAN/ATAU kesulitan bernafas, dan nyeri dada saat menarik
nafas

Panas disertai salah satu gejala dibawah ini: pilek, batuk, sakit menelan atau radang tenggorokan/terlihat memerah.
(ISPA)
ATAU
Panas disertai napas cepat ( >= 50 /menit) ditambah salah satu gejala di bawah ini: batuk, kesulitan bernafas (sesak
nafas)
Diare berdarah Diare dengan darah disertai ATAU tidak disertai dengan lendir dalam tinja, dapat juga disertai dengan adanya
tenesmus.
Acute Jaundice Syndrome Gejala penyakit yang timbul secara mendadak (< 14 hari) ditandai dengan kulit dan sklera berwarna ikterik/kuning dan
urine berwarna gelap
Tersangka Campak Demam >38°C selama 3 hari atau lebih disertai bercak kemerahan berbentuk makulopapular, disertai salah satu gejala
batuk, pilek ATAU mata merah (konjungivitis)
Tersangka Diphteria Panas >38°C, sakit menelan, sesak napas disertai bunyi (stridor) dan ada tanda selaput putih keabu‐abuan
(pseudomembran) di tenggorokan dan pembesaran kelenjar leher.
Tersangka Acute Flacid Paralysis (AFP) Kasus lumpuh layuh mendadak, BUKAN disebabkan oleh ruda paksa/ trauma pada anak < 15 tahun.

Tersangka Cholera Penderita menjadi dehidrasi berat karena diare akut cair secara tiba‐tiba (biasanya disertai muntah dan mual), tinjanya
cair seperti air cucian beras.

Suspected Meningitis/Encephalitis
Tersangka Tetanus
ILI (Influenza Like Illness)
Gangguan Psikologis Perilaku/Pikiran
Demam yang tidak jelas/diketahui
sebabnya (≥ 38°C )
Panas > 38°C mendadak, sakit kepala, kaku kuduk, kadang disertai penurunan kesadaran dan muntah. Pada anak < 1
tahun ubun‐ubun besar cembung.
Ditandai dengan kontraksi dan kekejangan otot mendadak, dan sebelumnya ada riwayat luka.
Penderita dengan gejala Demam ≥ 38°C disertai batuk ATAU sakit tenggorokan
Gangguan dalam pikiran, perilaku, dan perasaan yang termanifestasi dalam bentuk sekumpulan gejala dan/atau
perubahan perilaku yang bermakna, serta dapat menimbulkan penderitaan dan hambatan dalam menjalankan fungsi
orang sebagai manusia.
Demam ≥ 38°C dalam 2 hari dan tidak memenuhi kriteria penyakit di atas
 POS KLASTER KESEHATAN………..
FORMULIR LAPORAN KEGIATAN RELAWAN
Nama pelapor :
Tim relawan dari :
Dari pos/ pengungsian/ puskesmas: Desa: Kecamatan:
No. Telepon :
*kosongkan jika tidak melakukan/mendapatkan informasi
Upaya/ Kendala di Kebutuhan Masalah lingkungan/ Gizi/ status Kesehatan Upaya Kesehatan Rencana
jumlah lapangan Kondisi MCK dan sumber air * gizi* jiwa * promosi reproduksi* tindak lanjut
pelayanan kesehatan*
Jumlah - Kondisi sampah di lingkungan: (adakah Upaya promosi Pelayanan
pasien ditemukan kesehatan KIA:
terlayani: pasien jiwa, yang dilakukan
stress, depresi, saat layanan
atau gejala kesehatan
- Kondisi tempat penampungan sampah ANC:
lainnya di
Bayi: (apakah sudah ada dan cukup/ ada belum masyarakat)
cukup/ tidak ada):
Balita: Persalinan:

Anak: - Jumlah Jamban/MCK (MCK protable atau

jamban pribadi per rumah yang dipakai KB:
Dewasa : masyarakat):

Lansia: Kasus
- Sumber air (air sumur, PDAM, sungai, dll): Rujukan:

jumlah
penyakit - Kualitas fisik air (apakah berbau, keruh):
terbanyak
dilayani:
- Akses sumber air (jauh/ dekat)

- Adakah dan berapa jumlah bantuan air/

tendon air:

Provinsi/ kabupaten, …… 2018/2019

Relawan (yang melaporkan) petugas yang menerima laporan
Ttd ttd