Perihal ProsesKredensial

Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik
sebagai staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Metro ,Maret 2017

Pemohon
Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy KTP
5. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
8. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS

Nama Pemohon :

NIP/NIK :

Tanggal Lahir :

Mulai kerja di RSIM :(masa kerja di RSIM : Th bln)

Ruang : Extension No :

Hp :

Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :

Tanggal Lulus :

KualifikasiPendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......

Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

 :.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

: Perawat Gigi Klinik0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

Data Dasar

NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikelua Ber Surat V (Valid)/
SEDANG PROSES

rkan akhi / TV (Tidak

TIDAK ADA

Surat/ r sertif Valid)/

ADA

Sertifik ikat/ Ketera

at/ Kartu ngan
Kartu lain
jika
 perlu

1. IJAZAH

2. STR
3. SIKP/SIKB

4. Penugasan
Klinik
5. Sertifikat
Asesme
n
kompet
ensi
Keperaw
atan
6. Sertifikat
pelatiha
n BLS
7. Sertifikat
Pelatiha
n PPI
8. Sertifikat
Pelatiha
n K3
9. Sertifikat
Pelatiha
n
Keselam
 atan
Pasien
10. Pelatihan
Soft Skill
(jika
ada)
11. Kartu Tanda
Anggota
Profesi
12. Surat
Keteran
gan
Sehat
13

14
15
16
17
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK I POLIKLINIK

NOO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DIETUJUI KETERANGAN

M DS
1 Menerima Perjanjian Poliklinik
2 Menerima Pasien Poliklinik
3 Asistensi Pemeriksaan Pasien
4 Prosedur Imunisasi
5 Prosedur konsultasi dokter
spesialis lainnya
6 Perjanjian Untuk Kontrol/ Folow
up
7 ProsedurPemeriksaan Penunjang
8 Edukasi Pasien
9 Menjelaskan nama dokter yang
akan memeriksa pasien
10 Menimbang Berat Badan
11 Mengukur Lingkar Lengan
12 Mengukur Tinggi Badan
13 Mengukur tekanan darah, denyut
nadi dan RR
14 Mengukur suhu badan melalui
axial anus dan telinga
15 Melakukan pendokumentasian
dengan baik dan benar
16 Mengantar pasien yang akan
rawat inap
 Perihal ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik
sebagai staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Metro ,Maret 2017

Pemohon
Berkas yang diperlukan :

9. Foto copy STR

10. Foto copy Ijazah
11. Curiculume Vitae
12. Foto copy KTP
13. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
14. Sertifikat pelatihan
15. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
16. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS

Nama Pemohon :

NIP/NIK :

Tanggal Lahir :

Mulai kerja di RSIM :(masa kerja di RSIM : Th bln)

Ruang : Extension No :

Hp :

Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :

Tanggal Lulus :

KualifikasiPendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......

Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

 :.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

: Perawat Gigi Klinik0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

Data Dasar

NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikelua Ber Surat V (Valid)/
SEDANG PROSES

rkan akhi / TV (Tidak

TIDAK ADA

Surat/ r sertif Valid)/

ADA

Sertifik ikat/ Ketera

at/ Kartu ngan
Kartu lain
jika
 perlu

13. IJAZAH

14. STR
15. SIKP/SIKB

16. Penugasan
Klinik
17. Sertifikat
Asesme
n
kompet
ensi
Keperaw
atan
18. Sertifikat
pelatiha
n BLS
19. Sertifikat
Pelatiha
n PPI
20. Sertifikat
Pelatiha
n K3
21. Sertifikat
Pelatiha
n
Keselam
 atan
Pasien
22. Pelatihan
Soft Skill
(jika
ada)
23. Kartu Tanda
Anggota
Profesi
24. Surat
Keteran
gan
Sehat
13

14
15
16
17
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK II POLIKLINIK

NOO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DIETUJUI KETERANGAN

M DS
1 Menerima Perjanjian Poliklinik
2 Menerima Pasien Poliklinik
3 Asistensi Pemeriksaan Pasien
4 Prosedur Imunisasi
5 Prosedur konsultasi dokter
spesialis lainnya
6 Perjanjian Untuk Kontrol/ Folow
up
7 ProsedurPemeriksaan Penunjang
8 Edukasi Pasien
9 Menjelaskan nama dokter yang
akan memeriksa pasien
10
Prosedur baca Hasil
 Pemeriksaan Penunjang
11 Prosedur Konsultasi hasil
Pemeriksaan Penunjang
12
Prosedur Hyperbarik
13
Prosedur Pemberian Obat
14
Pemasangan dan Aff IUD
15
Asisten Pemeriksaan USG 2,4 D
16
Prosedur Pap Smeer
17
Prosedur Hydrotubasi
18 Asistensi Pemeriksaan Ibu hamil
19
Pemeriksaan Dopler Fetus
20 Prosedur Ganti balutan
 Perihal ProsesKredensial
Proses Rekredensial
ProsesPenambahan Kewenangan klinik.

Lampiran : 1 (Satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat.

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan Surat Penugasan Klinis dan Rincian kewenangan klinik
sebagai staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Metro ,Maret 2017

Pemohon
Berkas yang diperlukan :

17. Foto copy STR

18. Foto copy Ijazah
19. Curiculume Vitae
20. Foto copy KTP
21. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
22. Sertifikat pelatihan
23. Surat Hasil Pemeriksaan Kesehatan
24. Surat Pernyataan Telah Mengikuti Program Orientasi
KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS

Nama Pemohon :

NIP/NIK :

Tanggal Lahir :

Mulai kerja di RSIM :(masa kerja di RSIM : Th bln)

Ruang : Extension No :

Hp :

Email :

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal :

Tanggal Lulus :

KualifikasiPendidikan terakhir :SPK/ D3/ D4/Ners/Spesialis......

Penjenjangan Karir saat ini : Perawat Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

 :.Bidan Praktisi 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

: Perawat Gigi Klinik0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

Data Dasar

NO MATERI Verifikasi
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikelua Ber Surat V (Valid)/
SEDANG PROSES

rkan akhi / TV (Tidak

TIDAK ADA

Surat/ r sertif Valid)/

ADA

Sertifik ikat/ Ketera

at/ Kartu ngan
Kartu lain
jika
 perlu

25. IJAZAH

26. STR
27. SIKP/SIKB

28. Penugasan
Klinik
29. Sertifikat
Asesme
n
kompet
ensi
Keperaw
atan
30. Sertifikat
pelatiha
n BLS
31. Sertifikat
Pelatiha
n PPI
32. Sertifikat
Pelatiha
n K3
33. Sertifikat
Pelatiha
n
Keselam
 atan
Pasien
34. Pelatihan
Soft Skill
(jika
ada)
35. Kartu Tanda
Anggota
Profesi
36. Surat
Keteran
gan
Sehat
13

14
15
16
17
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinik untuk Perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit Umum Islam Metro diberikan dalam rangka peningkatan kualitas
pelayanan dan keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika Keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat.

Kewenangan ini diberikan kepada:

Nama :

Kualifikasi :

Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu Tindakan Klinik dalam
penatalaksanaan penyakit dengan rincian untuk prosedur tindakan sebagai berikut:

PERAWAT KLINIK III POLIKLINIK

NOO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DIETUJUI KETERANGAN

M DS
1 Menerima Perjanjian Poliklinik
2 Menerima Pasien Poliklinik
3 Asistensi Pemeriksaan Pasien
4 Prosedur Imunisasi
5 Prosedur konsultasi dokter
spesialis lainnya
6 Perjanjian Untuk Kontrol/ Folow
up
7 ProsedurPemeriksaan Penunjang
8 Edukasi Pasien
9 Menjelaskan nama dokter yang
akan memeriksa pasien
10
Prosedur baca Hasil
 Pemeriksaan Penunjang
11 Prosedur Konsultasi hasil
Pemeriksaan Penunjang
12
Prosedur Hyperbarik
13
Prosedur Pemberian Obat
14
Pemasangan dan Aff IUD
15
Asisten Pemeriksaan USG 2,4 D
16
Prosedur Pap Smeer
17
Prosedur Hydrotubasi
18 Asistensi Pemeriksaan Ibu hamil
19
Pemeriksaan Dopler Fetus
20 Prosedur Ganti balutan
21 Asistensi Tindakan Kontrol
bedah Minor
22 Pemeriksaan, Tindakan EKG
23 Asistensi Echo Cardio Grafi
24 Asistensi Pemeriksaan THT
Umum
25 Asistensi Endoscopy THT
26 Asistensi Pengangkatan Corpus
Elineum THT
27 Persiapan Administrasi pasien
Pre Op
28 Perjanjian Operasi ke Kamar
Operasi
29 Prosedur Pasien rencana Rawat
Inap
30 Prosedur Pasien Pre Tindakan
One day care