PENGAJUAN PERMINTAAN KREDENSIAL PERAWAT / BIDAN

Perihal

Proses kedensial
Proses rekredensial
Proses penambahan kewenangan
klinik

Lampiran : 1 (satu) Berkas

Kepada Yth,

Ketua Komite Keperawatan

Di tempat

Dengan hormat,

Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian dan rincian kewenangan
kliniksebagai staf keperawatan rumah sakit.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Banda Aceh,

Pemohon
Berkas yang diperlukan :

1. Fc str
2. Fc ijazah
3. Cv
4. Fc ktp
5. Ps photo 4x6 berwarna (1lbr)
6. Sertifikat pelatihan
7. Surat hasil pemeriksaan kesehatan
8. Surat pernyataa telah mengikuti program orientasi

KREDENSIALING PERAWAT
IDENTITAS
Nama pemohon :
NIP / NIK :
Tanggal lahir :
Mulai kerja di RSUCL :
Ruang :
Nomor hp :
Email :

STATUS SAAT INI

Nama institusi pendidikan asal :
Tanggal lulus :
Kualifikasi pendidikan terakhir :
Penjenjangan karir saat ini : perawat klinik 0/1/2/3/4
: bidan praktisi 0/1/2/3/4
: perawat gigi klinik 0/1/2/3/4

STATUS KREDENSIALING YANG DI AJUKAN (Berikan tanda *)

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan
Data dasar

N MATERI ADA TIDAK SEDANG VERIFIKASI

O ADA PROSES TANGGAL TANGGAL NOMOR TULISKAN V (VALID)
DIKELUARK BERAKHIR SURAT/SER TV (TIDAK
AN TIFIKAT/ VALID)KETERANGAN
SURAT / KARTU JIKA PERLU
SERTIFIKAT
/ KARTU
1 Ijazah
2 Str
3 Sipp / sikb
4 Penugasan
klinik
5 Sertifikat
asesmen
kompetensi
keperawatan
6 Sertifikat
pelatihan
btcls
7 Sertifikat
pelatihan ppi
8 Sertifikat
pelatihan k3
9 Sertifikat
pelatihan
keselamatan
pasien
10 Pelatihan
soft skill
11 Kartu tanda
anggota
12 Surat
keterangan
sehat