PERMOHONAN KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL KEPADA

DIREKTUR UTAMA

Perihal : Permohonan kredensial / rekredensial

Kepada Yth,
Direktur Utama
RS Harapan
Di Magelang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Unit Kerja :
Jenjang karir saat ini : diisi sesuai area dan jenjang PK/ PB saat ini
Jenjang karir yang diajukan : diisis esuai area dan jenjang PK/ PB yang dituju

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial / rekredensial guna

mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RS Harapan Magelang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah

2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi sertifikat kompetensi dan sertifikat pelatihan
4. Usulan verifikasi berkas kredensial/ rekredensial
5. Usulan rincian kewenangan klinis
6. Surat keterangan sehat
7. Curriculum vitae

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih.

Magelang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung
 A. USULAN VERIFIKASI BERKAS

MATERI Verifikasi

SEDANG PROSES
TIDAK ADA
Tanggal Tgl Nomor Tuliskan
Dikeluarkan Berakhir Surat/ V (Valid)/

ADA Surat/ Sertifikat/ sertifikat/ TV (Tidak

Valid)/inform
Kartu Kartu
asi lain jika
perlu
IJAZAH

STR

SIKP

SuratPenugas
anKlinik

Sertifikat
Asesmen
kompetensi

Sertifikat
pelatihan BLS

Sertifikat
Pelatihan PPI

Sertifikat
Pelatihan K3

Sertifikat
Pelatihan
Keselamatan
Pasien

Pelatihan Soft
Skill (jika ada)

Kartu Tanda
Anggota
Profesi

Surat
Keterangan
Sehat

SERTIFIKAT KOMPETENSI
Diisi sesuai
sertifikat
pelatihan/
kompetensi
yang dimiliki

Misalnya
pelatihan
cardiovaskule
r, EKG,
perawatan
geriatri dll

dst

Silahkan dihapus apabila ada kolom yang tidak digunakan

 B. USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK 1 KMB BEDAH
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi PK 1
KMB BEDAH
2. SertifikatPelatihan
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
3. SertifikatPelatihan
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
Kewenangan klinis yang sayaajukan
super visi Disetujui Tidak
disetujui
KewenanganUmum
1. Melakukan asuhan keperawatan Diisi oleh Diisi oleh
(pengkajian, menetapkan diagnosis verifikator verifikator
keperawatan, menetapkan
intervensi dan melaksanakan
tindakan keperawatan serta
evaluasi) dengan lingkup
keterampilan tehnik dasar.
2. Menerapkan prinsip etik, legal, dan
peka budaya dalam asuhan
keperawatan.
3. Melakukan komunikasi terapeutik
di dalam asuhan keperawatan.
4. Menerapkan caring dalam
keperawatan.
5. Menerapkan prinsip keselamatan
klien.
6. Menerapkan prinsip Pengendalian
dan Pencegahan Infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim dalam
asuhan keperawatan.
8. Menerapkan prinsip mutu dalam
tindakan keperawatan.
9. Melakukan proses edukasi
kesehatan pada klien terkait dengan
kebutuhan dasar.
10. Mengumpulkan data kuantitatif
untuk kegiatan pembuatan laporan
kasus klien.
11. Mengumpulkan data riset sebagai
anggota tim penelitian.
12. Menunjukkan sikap
memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
13. Menunjukkan sikap pengharapan
dan keyakinan terhadap pasien.
14. Menunjukkan hubungan saling
percaya dengan klien dan keluarga.
15. Menunjukkan sikap asertif.
16. Menunjukkan sikap empati.
17. Menunjukkan sikap etik.
18. Menunjukkan kepatuhan terhadap
penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
19. Menunjukkan tanggung jawab
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai
kewenangannya.
20. Menunjukkan sikap kerja yang
efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
21. Menunjukkan sikap saling percaya
dan menghargai antara anggota tim
dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
22. Melakukan perawatan akhir hayat
23. Melakukan alih baring dan Range
Of Motion (ROM)
24. Melakukan ambulasi
25. Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
26. Melakukan suction pada pasien
tanpa alat bantu nafas.
27. Menghitung balance cairan
28. Memasang dan melepas Intra
Veneus line chateter tanpa penyulit
29. Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit
 30. Mengukur tanda-tanda vital
31. Melakukan perekaman EKG
32. Melakukan pemeriksaan kesadaran
kualitatif dan kuantitatif
33. Mengkaji tanda kegawat daruratan
(kriteria Bellomo)
34. Melakukan pemeriksaan gula darah
dengan glukosa stik
35. Melakukan pengambilan sampel
laborat (darah vena, urine, feses)
36. Melakukan perawatan luka bersih
37. Memberikan obat melalui oral, intra
vena, intra muscular, sub cutan,
intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topical, inhalasi
38. Memberikan produk darah
39. Melakukan bantuan hidup dasar
40. Melakukan manajemen nyeri
41. Memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur
42. Memenuhi kebutuhan
thermoregulasi
43. Memenuhi kebutuhan spiritual
44. Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
45. Membantu eliminasi BAB dan
BAK
46. Memberikan nutrisi per oral
47. Memberikan nutrisi enteral (Oro
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
48. Memasang dan Melepas Oro
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT)) tanpa penyulit
49. Mengelola pasien dengan restrain
50. Memberikan terapi titrasi
51. Melakukan fisioterapi dada
KEWENANGAN KHUSUS
1. Melakukan perawatan pre dan post
operasi.
2. Melakukan suction pada pasien
dengan alat bantu nafas.
3. Mempersiapkan pemeriksaan
diagnostik (radiologi)
4. Perawatan colostomy
5. Memfasilitasi kebutuhan oksigenasi
 dengan High Flow (Baging, juction
rice)
6. Memasang spalk
7. Melakukan perawatan pasien dengan
gips
8. Melakukan perawatan urostomy
9. Melakukan perawatan CVP
10. Mengelola pasien pre dan post
kemoterapi
11. Mengelola pasien pre dan post
radiotherapi.
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Magelang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

NIP/NIK NIP/NIK
USULAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK 1 ANAK
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar: √
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi PK 1 √
ANAK
2. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
3. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
Kewenangan klinis yang sayaajukan
super visi Disetujui Tidak
disetujui
KewenanganUmum
1. Melakukan asuhan keperawatan √ Diisi oleh Diisi oleh
(pengkajian, menetapkan diagnosis verifikator verifikator
keperawatan, menetapkan
intervensi dan melaksanakan
tindakan keperawatan serta
evaluasi) dengan lingkup
keterampilan tehnik dasar.
2. Menerapkan prinsip etik, legal, √
dan peka budaya dalam asuhan
keperawatan.
3. Melakukan komunikasi terapeutik √
di dalam asuhan keperawatan.
4. Menerapkan caring dalam √
keperawatan.
5. Menerapkan prinsip keselamatan √
klien.
6. Menerapkan prinsip Pengendalian √
dan Pencegahan Infeksi.
7. Melakukan kerjasama tim dalam √
asuhan keperawatan.
8. Menerapkan prinsip mutu dalam √
tindakan keperawatan.
9. Melakukan proses edukasi √
kesehatan pada klien terkait dengan
kebutuhan dasar.
10. Mengumpulkan data kuantitatif √
untuk kegiatan pembuatan laporan
kasus klien.
11. Mengumpulkan data riset sebagai √
anggota tim penelitian.
12. Menunjukkan sikap √
memperlakukan klien tanpa
membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
13. Menunjukkan sikap pengharapan √
dan keyakinan terhadap pasien.
14. Menunjukkan hubungan saling √
percaya dengan klien dan keluarga.
15. Menunjukkan sikap asertif. √
16. Menunjukkan sikap empati. √
17. Menunjukkan sikap etik. √
18. Menunjukkan kepatuhan terhadap √
penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
19. Menunjukkan tanggung jawab √
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai
kewenangannya.
20. Menunjukkan sikap kerja yang √
efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
21. Menunjukkan sikap saling percaya √
dan menghargai antara anggota tim
dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
22. Melakukan perawatan akhir hayat √
23. Melakukan alih baring dan Range √
Of Motion (ROM)
24. Melakukan ambulasi √
25. Mengelola terapi oksigen aliran √
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
26. Melakukan suction pada pasien √
tanpa alat bantu nafas.
27. Menghitung balance cairan √
28. Memasang dan melepas Intra √
Veneus line chateter tanpa penyulit
29. Memasang dan melepas urine √
chatheter tanpa penyulit
 30. Mengukur tanda-tanda vital √
31. Melakukan perekaman EKG √
32. Melakukan pemeriksaan kesadaran √
kualitatif dan kuantitatif
33. Mengkaji tanda kegawat daruratan √
(kriteria Bellomo)
34. Melakukan pemeriksaan gula darah √
dengan glukosa stik
35. Melakukan pengambilan sampel √
laborat (darah vena, urine, feses)
36. Melakukan perawatan luka bersih √
37. Memberikan obat melalui oral, intra √
vena, intra muscular, sub cutan,
intra cutan, sub lingual,
suppositoria, topical, inhalasi
38. Memberikan produk darah √
39. Melakukan bantuan hidup dasar √
40. Melakukan manajemen nyeri √
41. Memenuhi kebutuhan istirahat dan √
tidur
42. Memenuhi kebutuhan √
thermoregulasi
43. Memenuhi kebutuhan spiritual √
44. Memenuhi kebutuhan personal √
hygiene
45. Membantu eliminasi BAB dan √
BAK
46. Memberikan nutrisi per oral √
47. Memberikan nutrisi enteral (Oro √
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
48. Memasang dan Melepas Oro √
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT)) tanpa penyulit
49. Mengelola pasien dengan restrain √
50. Memberikan terapi titrasi √
51. Melakukan fisioterapi dada √
KEWENANGAN KHUSUS
1. Melakukan terapi Bermain √

2. Mengelola pasien pre dan post √

operasi

3. Mengelola pasien pre dan post √

kemoterapi
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasi
Semarang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

NIP/NIK NIP/NIK

USULAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan BIDAN PRAKTISI 3
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi BP
3
2. SertifikatPelatihan
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
3. SertifikatPelatihan
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
Kewenangan klinis yang sayaajukan Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
super visi Disetujui Tidak
disetujui
KewenanganUmum
1. Melakukan pemberian asuhan Diisi oleh Diisi oleh
keperawatan pada klien dengan verifikator verifikator
tingkat ketergantung partial dan
total dengan masalah kompleks di
area keperawatan spesifik.
2. Menerapkan filosofi dasar
keperawatan pada area keperawatan
spesifik.
3. Menerapkan penyelesaian dan
pengambilan keputusan masalah
etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.
4. Menetapkan jenis intervensi
 keperawatan sesuai tingkat
ketergantungan klien pada lingkup
area spesifik.
5. Menerapkan prinsip kepemimpinan
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
6. Menerapkan konsep pengelolaan
asuhan keperawatan pada unit ruang
rawat.
7. Menggunakan metode penugasan
yang sesuai dalam pengelolaan
asuhan keperawatan di unit ruang
rawat.
8. Menetapkan masalah mutu asuhan
keperawatan berdasarkan kajian
standar dan kebijakan mutu.
9. Melaksanakan analisis akar masalah
(RCA) dan membuat grading risiko
terhadap masalah klinis.
10. Mengidentifikasi kebutuhan belajar
klien dan keluarga secara holistik
sesuai dengan masalah kesehatan
klien di area spesifik.
11. Mengidentifikasi dan memilih
sumber-sumber yang tersedia untuk
edukasi kesehatan pada area
spesifik.
12. Melakukan tahapan penyelesaian
masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan.
13. Menggunakan komunikasi
terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien dan
keluarga pada area spesifik.
14. Menerapkan caring yang sesuai
dengan karakteristik dan masalah
klien di area spesifik.
15. Menerapkan prinsip kerjasama
interdisiplin.
16. Melaksanakan pengendalian mutu
asuhan keperawatan di unit.
17. Menyusun rancangan pembelajaran
sesuai dengan kebutuhan belajar
klien dan keluarga pada area
spesifik.
18. Melakukan proses edukasi
kesehatan pada klien dan keluarga
pada area spesifik.
19. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
 kesehatan pada area spesifik dan
rencana tindak lanjut.
20. Melaksanakan preceptorship dan
mentorship pada area spesifik.
21. Menginterpretasi hasil penelitian
dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesifik.
22. Menggunakan hasil penelitian
dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesifik.
23. Melakukan riset keperawatan
deskriptif analitik dan inferensial.
24. Menunjukkan sikap memperlakukan
klien tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar golongan.
25. Menunjukkan sikap pengharapan
dan keyakinan terhadap pasien.
26. Menunjukkan hubungan saling
percaya dengan klien dan keluarga.
27. Menunjukkan sikap asertif.
28. Menunjukkan sikap etik.
29. Menunjukkan sikap empati.
30. Menunjukkan kepatuhan terhadap
penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
31. Menunjukkan tanggung jawab
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai
kewenangannya.
32. Menunjukkan sikap kerja yang
efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
33. Menunjukkan sikap saling percaya
dan menghargai antara anggota tim
dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
34. Melakukan perawatan akhir hayat
35. Melakukan alih baring dan Range
Of Motion (ROM)
36. Melakukan ambulasi
37. Mengelola terapi oksigen aliran
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
38. Melakukan suction pada pasien tanpa
alat bantu nafas.
39. Menghitung balance cairan
40. Memasang dan melepas Intra Veneus
 line chateter tanpa penyulit
41. Memasang dan melepas urine
chatheter tanpa penyulit
42. Mengukur tanda-tanda vital
43. Melakukan perekaman EKG
44. Melakukan pemeriksaan kesadaran
kualitatif dan kuantitatif
45. Mengkaji tanda kegawat daruratan
(kriteria Bellomo)
46. Melakukan pemeriksaan gula darah
dengan glukosa stik
47. Melakukan pengambilan sampel
laborat (darah vena, urine, feses)
48. Melakukan perawatan luka bersih
49. Memberikan obat melalui oral, intra
vena, intra muscular, sub cutan, intra
cutan, sub lingual, suppositoria,
topical, inhalasi
50. Memberikan produk darah
51. Melakukan bantuan hidup dasar
52. Melakukan manajemen nyeri
53. Memenuhi kebutuhan istirahat dan
tidur
54. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi
55. Memenuhi kebutuhan spiritual
56. Memenuhi kebutuhan personal
hygiene
57. Membantu eliminasi BAB dan BAK
58. Memberikan nutrisi per oral
59. Memberikan nutrisi enteral (Oro
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
60. Memasang dan Melepas Oro Gastric
Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT)) tanpa penyulit
61. Mengelola pasien dengan restrain
62. Memberikan terapi titrasi
63. Melakukan fisioterapi dada
KEWENANGAN KHUSUS Jenis Tindakan
M S Disetujui Tidak
disetujui
1. Semua Kompetensi BP 1 dan 2 √  
2. Melakukan pengkajian kebidanan √  
obsgyn dengan resiko/komplikasi
3. Menganalisa data pada pasien kasus √  
obsgyn dengan resiko/komplikasi
4. Menegakkan diagnose kebidanan √  
pada pasien kasus obsgyn dengan
resiko/komplikasi
5. Menyusun perencanaan kebidanan √  
pada pasien kasus obsgyn dengan
resiko/komplikasi
6. Melaksanakan askeb pada pasien √  
kasus obsgyn dengan
resiko/komplikasi
7. Melaksanakan evaluasi kebidanan √  
pada pasien kasus obsgyn dengan
resiko/komplikasi
8. Melaksanakan dokumentasi √  
kebidanan pada pasien kasus obsgyn
dengan resiko/komplikasi
9. Melakukan tindakan kebidanan pada √  
kasus-kasus obsgyn dengan
resiko/komplikasi :
a. Melakukan kolaborasi dengan √  
tim kesehatan lain pada kasus
fisiologis bermasalah
b. Melakukan kolaborasi dengan √  
tim kesehatan lain pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
c. Melakukan persiapan pelayanan √  
askeb pada pasien fisiologis
bermasalah
d. Melakukan persiapan pelayanan √  
askeb pada pasien patologis
kegawatdaruratan kebidanan
e. Mempersiapkan alat dan obat √  
pada kasus fisiologis bermasalah
f. Melakukan kolaborasi dengan √  
tim kesehatan lain pada kasus
patologis kegawatdaruratan
kebidanan
g. Mempersiapkan alat dan obat √  
pada kasus patologis
kegawatdaruratan kebidanan
h. Mempersiapkan tindakan √  
operatif obsgyn
i. Melaksanakan askeb pada klien √  
pada kasus fisiologis bermasalah
pada kesehatan reproduksi
j. Melaksanakan askeb pada klien √  
pada kasus fisiologis bermasalah
pada bayi
10. Melakukan KIE klien secara √  
 kelompok
11. Melakukan konseling pada pasien √
pada kasus fisiologis tanpa masalah  
12. Melakukan konseling pada pasien √
pada kasus patologis
kegawatdaruratan  
13. Mampu memanfaatkan IPTEK √
dalam bidang keahliannya dan
mampu beradaptasi terhadap situasi
yang dihadapi dalam penyelsaian
masalah  
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.

Semarang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

NIP/NIK NIP/NIK
USULAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK 2 ONKOLOGI
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar: √
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi √
PK 2 ONKOLOGI
2. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
3. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja yang
dimiliki ………..
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
Kewenangan klinis yang sayaajukan
super visi Disetujui Tidak
disetujui
KewenanganUmum
1. Melakukan asuhan keperawatan √ Diisi oleh Diisi oleh
dengan tahapan dan pendekatan verifikator verifikator
proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan
partial dan total care.
2. Menerapkan prinsip kepemimpinan √
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
3. Menerapkan konsep pengelolaan √
asuhan keperawatan pada
sekelompok klien.
4. Mengidentifikasi tingkat √
ketergantungan klien untuk
menentukan intervensi keperawatan.
5. Menetapkan jenis intervensi √
keperawatan sesuai tingkat
ketergantugan klien.
6. Menerapkan prinsip etik, legal, dan √
peka budaya dalam pemberian
asuhan keperawatan.
7. Menggunakan komunikasi terapeutik √
yang sesuai dengan karakteristik dan
 masalah klien.
8. Menerapkan caring yang sesuai √
dengan karakteristik dan masalah
klien.
9. Melakukan kajian insiden √
keselamatan klien dan manajemen
risiko klinis.
10. Melakukan kajian terhadap kejadian √
dan risiko infeksi pada klien.
11. Melakukan kerjasama antar tim. √
12. Menerapkan pengendalian mutu √
dengan satu metoda tertentu sesuai
kebijakan rumah sakit setempat.
13. Mengimplementasikan pengendalian √
mutu asuhan keperawatan.
14. Merumuskan kebutuhan belajar klien √
dan keluarga secara holistik sesuai
dengan masalah kesehatan klien.
15. Menyusun rancangan pembelajaran √
sesuai dengan kebutuhan belajar
klien dan keluarga.
16. Melakukan proses edukasi kesehatan √
pada klien dan keluarga.
17. Mengevaluasi ketercapaian edukasi √
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
18. Melaksanakan preceptorsip pada √
tenaga perawat di bawah
bimbingannya dan praktikan.
19. Melakukan diskusi refleksi kasus √
untuk meningkatkan kualitas
pemberian asuhan keperawatan.
20. Menggunakan hasil penelitian dalam √
pemberian asuhan keperawatan.
21. Membantu pelaksanaan riset
keperawatan deskriptif.
22. Melakukan survey keperawatan. √
23. Menunjukkan sikap memperlakukan √
klien tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar golongan.
24. Menunjukkan sikap pengharapan dan √
keyakinan terhadap pasien.
25. Menunjukkan hubungan saling √
percaya dengan klien dan keluarga.
26. Menunjukkan sikap asertif. √
27. Menunjukkan sikap empati. √
28. Menunjukkan sikap etik. √
29. Menunjukkan kepatuhan terhadap √
penerapan standar dan pedoman
 keperawatan.
30. Menunjukkan tanggung jawab √
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
31. Menunjukkan sikap kerja yang √
efektif dan efisien dalam pengelolaan
klien.
32. Menunjukkan sikap saling percaya √
dan menghargai antara anggota tim
dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
33. Melakukan perawatan akhir hayat √
34. Melakukan alih baring dan Range √
Of Motion (ROM)
35. Melakukan ambulasi √
36. Mengelola terapi oksigen aliran √
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
37. Melakukan suction pada pasien tanpa √
alat bantu nafas.
38. Menghitung balance cairan √
39. Memasang dan melepas Intra Veneus √
line chateter tanpa penyulit
40. Memasang dan melepas urine √
chatheter tanpa penyulit
41. Mengukur tanda-tanda vital √
42. Melakukan perekaman EKG √
43. Melakukan pemeriksaan kesadaran √
kualitatif dan kuantitatif
44. Mengkaji tanda kegawat daruratan √
(kriteria Bellomo)
45. Melakukan pemeriksaan gula darah √
dengan glukosa stik
46. Melakukan pengambilan sampel √
laborat (darah vena, urine, feses)
47. Melakukan perawatan luka bersih √
48. Memberikan obat melalui oral, intra √
vena, intra muscular, sub cutan, intra
cutan, sub lingual, suppositoria,
topical, inhalasi
49. Memberikan produk darah √
50. Melakukan bantuan hidup dasar √
51. Melakukan manajemen nyeri √
52. Memenuhi kebutuhan istirahat dan √
tidur
53. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
54. Memenuhi kebutuhan spiritual √
55. Memenuhi kebutuhan personal √
hygiene
56. Membantu eliminasi BAB dan BAK √
57. Memberikan nutrisi per oral √
58. Memberikan nutrisi enteral (Oro √
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
59. Memasang dan Melepas Oro Gastric √
Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT)) tanpa penyulit
60. Mengelola pasien dengan restrain √
61. Memberikan terapi titrasi √
62. Melakukan fisioterapi dada √
KEWENANGAN KHUSUS Jenis Tindakan
M S Disetujui Tidak
disetujui
RAWAT INAP
1. Melakukan perawatan pre dan post √
operasi.
2. Melakukan perawatan pre dan post √
kemoterapi / radiasi
3. Melakukan Perawatan Luka Kanker √
4. Melakukan perawatan pasien √
Immunocompromised
5. Melakukan Discharge Planing √
6. Interpretasi hasil kritis. √
TINDAKAN KEMOTERAPI
1. Melakukan serah terima obat √
sitostatika
2. Memberikan obat sitostaika secara √
subcutan
3. Memberikan obat sitostaika secara √
intramuskuler
4. Memberikan obat sitostaika secara √
intra buli
5. Memberikan obat sitostaika secara √
intra vena
6. Memberikan obat sitostatik melalui √
alat infuse pump / syringe pump
7. Melakukan penanganan tumpahan √
obat sitostatika
8. Melakukan penatalaksanaan √
ektravasasi
9. Melakukan akses kemoterapi dengan √
Cateter sentral
10. Memberikan obat sitostatika melalui √
 implantable port
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Semarang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung
NIP/NIK NIP/NIK

USULAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK 3 GAWAT DARURAT
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar: √
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi PK 1.
3 GAWAT DARURAT
2. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki ………..
3. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki ………..
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
Kewenangan klinis yang sayaajukan
super visi Disetujui Tidak
disetujui
KewenanganUmum
1. Melakukan pemberian asuhan √ Diisi oleh Diisi oleh
keperawatan pada klien dengan verifikator verifikator
tingkat ketergantung partial dan
total dengan masalah kompleks di
area keperawatan spesifik.
2. Menerapkan filosofi dasar √
keperawatan pada area keperawatan
spesifik.
3. Menerapkan penyelesaian dan √
pengambilan keputusan masalah
etik, legal dalam asuhan
keperawatan di unit keperawatan.
4. Menetapkan jenis intervensi √
keperawatan sesuai tingkat
ketergantungan klien pada lingkup
area spesifik.
5. Menerapkan prinsip kepemimpinan √
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
6. Menerapkan konsep pengelolaan √
asuhan keperawatan pada unit ruang
rawat.
7. Menggunakan metode penugasan √
yang sesuai dalam pengelolaan
asuhan keperawatan di unit ruang
rawat.
8. Menetapkan masalah mutu asuhan √
keperawatan berdasarkan kajian
standar dan kebijakan mutu.
9. Melaksanakan analisis akar masalah √
(RCA) dan membuat grading risiko
terhadap masalah klinis.
10. Mengidentifikasi kebutuhan belajar √
klien dan keluarga secara holistik
sesuai dengan masalah kesehatan
klien di area spesifik.
11. Mengidentifikasi dan memilih √
sumber-sumber yang tersedia untuk
edukasi kesehatan pada area
spesifik.
12. Melakukan tahapan penyelesaian √
masalah etik, legal dalam asuhan
keperawatan.
13. Menggunakan komunikasi √
terapeutik yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien dan
keluarga pada area spesifik.
14. Menerapkan caring yang sesuai √
dengan karakteristik dan masalah
klien di area spesifik.
15. Menerapkan prinsip kerjasama √
interdisiplin.
16. Melaksanakan pengendalian mutu √
asuhan keperawatan di unit.
17. Menyusun rancangan pembelajaran √
sesuai dengan kebutuhan belajar
klien dan keluarga pada area
spesifik.
18. Melakukan proses edukasi √
kesehatan pada klien dan keluarga
pada area spesifik.
19. Mengevaluasi ketercapaian edukasi √
kesehatan pada area spesifik dan
rencana tindak lanjut.
20. Melaksanakan preceptorship dan √
mentorship pada area spesifik.
21. Menginterpretasi hasil penelitian √
dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesifik.
22. Menggunakan hasil penelitian √
dalam pemberian asuhan
keperawatan pada area spesifik.
23. Melakukan riset keperawatan √
deskriptif analitik dan inferensial.
24. Menunjukkan sikap memperlakukan √
klien tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar golongan.
25. Menunjukkan sikap pengharapan √
dan keyakinan terhadap pasien.
26. Menunjukkan hubungan saling √
percaya dengan klien dan keluarga.
27. Menunjukkan sikap asertif. √
28. Menunjukkan sikap etik. √
29. Menunjukkan sikap empati. √
30. Menunjukkan kepatuhan terhadap √
penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
31. Menunjukkan tanggung jawab √
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai
kewenangannya.
32. Menunjukkan sikap kerja yang √
efektif dan efisien dalam
pengelolaan klien.
33. Menunjukkan sikap saling percaya √
dan menghargai antara anggota tim
dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
34. Melakukan tindakan-tindakan untuk √
mencegah cedera pada Klien
35. Melakukan alih baring dan Range √
Of Motion (ROM)
36. Melakukan ambulasi √
37. Mengelola terapi oksigen aliran √
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
38. Mengelola terapi nebulizer √
39. Melakukan suction pada pasien tanpa √
 alat bantu nafas.
40. Menghitung balance cairan √
41. Memasang dan melepas Intra √
Venous line chateter
42. Memasang dan melepas urine √
chatheter
43. Mengukur tanda-tanda vital √
44. Melakukan perekaman EKG √
45. Melakukan pemeriksaan kesadaran √
kualitatif dan kuantitatif
46. Mengkaji tanda kegawat daruratan √
(kriteria Bellomo)
47. Melakukan pemeriksaan gula darah √
dengan glukosa stik
48. Melakukan pengambilan sampel √
laborat (darah vena, urine, feses)
49. Melakukan perawatan luka bersih √
50. Memberikan obat melalui oral, intra √
vena, intra muscular, sub cutan, intra
cutan, sub lingual, suppositoria,
topikal
51. Memberikan produk darah √
52. Melakukan bantuan hidup lanjut √
53. Melakukan manajemen nyeri √
54. Memenuhi kebutuhan istirahat dan √
tidur
55. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
56. Memenuhi kebutuhan spiritual √
57. Memenuhi kebutuhan personal √
hygiene
58. Membantu eliminasi BAB dan BAK √
59. Memberikan nutrisi per oral √
60. Memasang dan Melepas Oro √
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT)) tanpa penyulit
61. Mengelola pasien dengan restrain √
62. Memberikan terapi titrasi √
63. Melakukan fisioterapi dada
KEWENANGAN KHUSUS Jenis Tindakan
M S Disetujui Tidak
disetujui
1. Melakukan primary survey dan √
secondary survey,
2. Melakukan triase dan/ atau retriase √
3. Melakukan tindakan keperawatan √
life saving antara lain pembebasan
 jalan napas dan resusitasi dengan
atau tanpa alat sederhana
4. Melakukan tindakan keperawatan √
life saving antara lain pembebasan
jalan napas dan resusitasi dengan
atau tanpa alat komplek
5. Melakukan stabilisasi dan transfer √
pasien gawat darurat
6. Memberikan tindakan medis √
kolaboratif : terapi inhalasi/ titrasi/
persiapan ventilatorisasi
7. Melakukan asistensi tindakan medis √
jahit luka sederhana
8. Melakukan asistensi tindakan medis √
komplek: WSD/ vena seksi/ infus
tali pusat /pemasangan gips
9. Mengelola pasien preoperatif dan √
post operatif cito
10. Memverifikasi dan Mengevaluasi √
mutu asuhan keperawatan
11. Melakukan kolaborasi dengan √
profesi lain dalam memberikan
asuhan keperawatan.
12. Melakukan pengelolaan asuhan √
keperawatan pasien dengan
gangguan konsep diri.
13. Melakukan pengelolaan asuhan √
keperawatan pasien dalam
menghadapi stres adaptasi.
14. Melakukan edukasi dan kolabarasi √
therapy komplementer dengan tim
profesi lain.
15. Mampu memberikan konseling √
terhadap pasien dan keluarga dengan
masalah gawat darurat
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Semarang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

NIP/NIK NIP/NIK
USULAN KEWENANGAN KLINIS

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK
3 Pendidikan
Jenjang Karir dan PK 2 KMB BEDAH
4
Area
Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar: √
B. Sertifikat Kompetensi:
5
1. Sertifikat Asesmen Kompetensi PK 4.
3 KMB BEDAH
2. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki ………..
3. SertifikatPelatihan √
…diisi sesuai sertifikat apa saja
yang dimiliki ………..
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
Kewenangan klinis yang sayaajukan
super visi Disetujui Tidak
disetujui
KewenanganUmum
1. Melakukan asuhan keperawatan √ Diisi oleh Diisi oleh
dengan tahapan dan pendekatan verifikator verifikator
proses keperawatan pada klien
dengan tingkat ketergantungan
partial dan total care.
2. Menerapkan prinsip kepemimpinan √
dalam melaksanakan asuhan
keperawatan.
3. Menerapkan konsep pengelolaan √
asuhan keperawatan pada
sekelompok klien.
4. Mengidentifikasi tingkat √
ketergantungan klien untuk
menentukan intervensi keperawatan.
5. Menetapkan jenis intervensi √
keperawatan sesuai tingkat
ketergantugan klien.
6. Menerapkan prinsip etik, legal, dan √
peka budaya dalam pemberian
asuhan keperawatan.
7. Menggunakan komunikasi terapeutik √
 yang sesuai dengan karakteristik dan
masalah klien.
8. Menerapkan caring yang sesuai √
dengan karakteristik dan masalah
klien.
9. Melakukan kajian insiden √
keselamatan klien dan manajemen
risiko klinis.
10. Melakukan kajian terhadap kejadian √
dan risiko infeksi pada klien.
11. Melakukan kerjasama antar tim. √
12. Menerapkan pengendalian mutu √
dengan satu metoda tertentu sesuai
kebijakan rumah sakit setempat.
13. Mengimplementasikan pengendalian √
mutu asuhan keperawatan.
14. Merumuskan kebutuhan belajar klien √
dan keluarga secara holistik sesuai
dengan masalah kesehatan klien.
15. Menyusun rancangan pembelajaran √
sesuai dengan kebutuhan belajar
klien dan keluarga.
16. Melakukan proses edukasi kesehatan √
pada klien dan keluarga.
17. Mengevaluasi ketercapaian edukasi √
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
18. Melaksanakan preceptorsip pada √
tenaga perawat di bawah
bimbingannya dan praktikan.
19. Melakukan diskusi refleksi kasus √
untuk meningkatkan kualitas
pemberian asuhan keperawatan.
20. Menggunakan hasil penelitian dalam √
pemberian asuhan keperawatan.
21. Membantu pelaksanaan riset
keperawatan deskriptif.
22. Melakukan survey keperawatan. √
23. Menunjukkan sikap memperlakukan √
klien tanpa membedakan suku,
agama, ras dan antar golongan.
24. Menunjukkan sikap pengharapan dan √
keyakinan terhadap pasien.
25. Menunjukkan hubungan saling √
percaya dengan klien dan keluarga.
26. Menunjukkan sikap asertif. √
27. Menunjukkan sikap empati. √
28. Menunjukkan sikap etik. √
29. Menunjukkan kepatuhan terhadap √
 penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
30. Menunjukkan tanggung jawab √
terhadap penerapan asuhan
keperawatan sesuai kewenangannya.
31. Menunjukkan sikap kerja yang √
efektif dan efisien dalam pengelolaan
klien.
32. Menunjukkan sikap saling percaya √
dan menghargai antara anggota tim
dalam pengelolaan asuhan
keperawatan.
33. Melakukan perawatan akhir hayat √
34. Melakukan alih baring dan Range √
Of Motion (ROM)
35. Melakukan ambulasi √
36. Mengelola terapi oksigen aliran √
rendah (nasal canule, masker
sederhana, masker rebreathing,
masker non re breathing)
37. Melakukan suction pada pasien tanpa √
alat bantu nafas.
38. Menghitung balance cairan √
39. Memasang dan melepas Intra Veneus √
line chateter tanpa penyulit
40. Memasang dan melepas urine √
chatheter tanpa penyulit
41. Mengukur tanda-tanda vital √
42. Melakukan perekaman EKG √
43. Melakukan pemeriksaan kesadaran √
kualitatif dan kuantitatif
44. Mengkaji tanda kegawat daruratan √
(kriteria Bellomo)
45. Melakukan pemeriksaan gula darah √
dengan glukosa stik
46. Melakukan pengambilan sampel √
laborat (darah vena, urine, feses)
47. Melakukan perawatan luka bersih √
48. Memberikan obat melalui oral, intra √
vena, intra muscular, sub cutan, intra
cutan, sub lingual, suppositoria,
topical, inhalasi
49. Memberikan produk darah √
50. Melakukan bantuan hidup dasar √
51. Melakukan manajemen nyeri √
52. Memenuhi kebutuhan istirahat dan √
tidur
53. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi √
54. Memenuhi kebutuhan spiritual √
55. Memenuhi kebutuhan personal √
hygiene
56. Membantu eliminasi BAB dan BAK √
57. Memberikan nutrisi per oral √
58. Memberikan nutrisi enteral (Oro √
Gastric Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT))
59. Memasang dan Melepas Oro Gastric √
Tube (OGT), Naso Gastric
Tube(NGT)) tanpa penyulit
60. Mengelola pasien dengan restrain √
61. Memberikan terapi titrasi √
62. Melakukan fisioterapi dada √
Disetujui Tidak
KEWENANGAN KHUSUS M S
disetujui
1. Melakukan perawatan pre dan post √
operasi.
2. Melakukan suction pada pasien √
dengan alat bantu nafas.
3. Mempersiapkan pemeriksaan √
diagnostik (radiologi)
4. Melakukan perawatan colostomy √
5. Memfasilitasi kebutuhan oksigenasi √
dengan High Flow (Baging, juction
rice)
6. Memasang spalk √
7. Melakukan perawatan pasien dengan √
gips
8. Melakukan perawatan urostomy √
9. Melakukan perawatan CVP √
10. Mengelola pasien pre dan post √
kemoterapi
11. Mengelola pasien pre dan post √
radiotherapi.
12. Memfasilitasi pasien dalam peer √
group
13. Melakukan Discharge Planing √
14. Interpretasi hasil kritis. √
15. Melakukan perawatan pasien dengan √
traksi
16. Interpretasi EKG √
17. Interpretasi BGA √
18. Melakukan perawatan Luka √
Combustio
19. Melakukan perawatan luka √
traceostomy
20. Melakukan perawatan luka gangren √
21. Melakukan perawatan pasien dengan √
WSD
22. Melakukan perawatan akhir hayat √
23. Melakukan irigasi kandung kemih √
24. Melakukan kegel excercise (Blader √
dan bowel exercise)
25. Melakukan kegel excercise (Blader √
dan bowel exercise)
Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih.
Semarang,

Mengetahui Hormat saya

Atasan langsung

NIP/NIK NIP/NIK
 C. VERIFIKASI PERFORMANCE

No Konfirmasikan Hasil konfirmasi

1 Konfirmasikan kepada atasan, Sumber informasi : 1.
teman sejawat , Bag. SDM, atau
pihak ke 3 tentang : 2.
- Caring
- Kedisiplinan Hasil :
- Komitmen
- Nilai Sasaran Kinerja Pegawai/
Penilaian Kinerja

NO Observasi Hasil observasi

2 Lihat penampilan yang
bersangkutan meliputi : Hasil konfirmasi dari : 1.
a. Cara berpakaian
b. Rambut Jika tidak berjilbab 2.
c. Kerudung bila berjilbab
d. Kuku Hasil :
e. Id card
f. Sepatu
beri kesan dari tampilan yang
bersangkutan

(bila perlu konfirmasikan hasil

observasi tsb dengan keseharian
ybs)
No Tanyakan Realisasi
3 Apa yang sudah anda lakukan untuk
mengembangkan pofesi

No Eksplorasi Jawaban
4 Jelaskan salah satu aplikasi hak Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
pasien di klinis peraturan yang berlaku di rumah sakit
Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban
pasien
Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur
dan tanpa diskriminasi
Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu
sesuai dengan standart profesi dan SOP
Memperoleh layanan yang efektif dan efisien
sehingga pasien terhindar dari kerugian fisik dan
materi
Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan
yang didapatkan
Memilih dokter dan kelas perawatan sesuai
dengan keinginannya dan peraturan yang berlaku
di RS
Meminta konsultasi tentang penyakit yang
dideritanya kepada dokter lain yang mempunyai
surat ijin praktik (SIP) baik didalam maupun diluar
negeri
 Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit
yang dideritanya termasuk data-data medisnya
Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis
dan tata cara tindakan medis,alternatif tindakan,
resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi dan
prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta
perkiraan biaya pengobatan
Memberikan persetujuan atau menolak atas
tindakan yang akan dilakukan oleh tenaga
kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis
Menjalankan ibadah sesuai agama atau
kepercayaan yang dianutnya selama hal itu tidak
mengganggu pasien lain
Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya
selama dalam perawatan di RS
Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan
RS terhadap dirinya
Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak
sesuai dengan agama dan kepercayaan yang
dianutnya
Menggugat dan atau menuntut RS apabila RS
diduga memberikan pelayanan yang tidak sesuai
dengan standart baik secara perdata ataupun
pidana
Mengeluhkan pelayanan RS yang tidak sesuai
dengan standart pelayanan melalui media cetak
dan elektronik sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan
5 Kode etik Keperawatan
 KUESIONER KREDENSIAL ETIK / CARING DARI ATASAN LANGSUNG

Nama Peserta Kredensial :

Ruang :
No Konfirmasi Hasil Konfirmasi
1 Respon terhadap
keluhan pelanggan
2 Komunikasi terhadap
pelanggan internal dan
eksternal
3 Kepedulian terhadap
lingkungan
4 Kedisiplinan
5 Komitmen dalam
bekerja
6 Nilai sasaran kinerja
pegawai/penilaian
kinerja 3 bulan terakhir
7 Kerjasama dengan
teman sejawat
8 Keikutsetaan dalam
program ruangan
9 Kerapihan dan
penampilan
10 Informasi tambahan
11 Saran untuk perbaikan
peserta kredensial

Semarang, ........................

Atasan Langsung

NIP/NIK
 D. Rekomendasi

Berdasarkan hasil sidang kredensial dan Sub Komite Kredensial dan

rekredensial peserta *Direkomendasikan/ rekredensial/ MitraBestari/ Verifikator⃰ :
Tidak direkomendasikan untuk
mendapatkan Rincian Kewenangan Klinis NamaTandaTangan
Keperawatan 1. …………… 1. …………….

Perawat Klinis / Bidan Praktisi : 2. …………….2. ……………..

Seminatan:............
3. …………….3. ……………..

Saya sudah mendapatkan umpan balik dan Perawat / Bidan ⃰

saya menerima keputusan sidang kredensial Nama :.................………………
dan rekredensial

TandaTangan: ……………….....
Tanggal :............................
⃰ = coret yang tidak perlu

E. PENUGASAN
N Penugasan Pember Batas Sudah Belum
o i Tugas waktu mengumpulka mengumpulka
Tangga n n
l (Tuliskan Berikan tanda
tanggal) √

Kesan selama proses kredensial dan rekredensial : diisi sesuai kesan peserta

Pesan : diisi sesuai pesan yang disampaikan oleh peserta

 SUSUNAN ACARA PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL
KOMITE KEPERAWATAN -------- Dr. -------- SEMARANG

NO ACARA PETUGAS WAKTU

1 Pembukaan Ketua tim (Komite Kep) 1 Menit

Proses Kredensial dan

2
rekredensial
A. Meja 1 (Verifikasi
Kom Kep/Seminatan 5 Menit
administrasi)

B. Meja 2 (Seminatan)

1) Seminatan I Seminatan 10 Menit

C. Meja 3 (Etik dan

Kom Kep/Seminatan 10 Menit
Disiplin)

3 Sidang Ketua tim (Komite Kep) 2 Menit

Feed back hasil dan

4 Ketua tim (Komite Kep) 2 Menit
Penutup

TOTAL WAKTU 30 Menit

 PANDUAN DAN INSTRUKSI KERJA
PROSES KREDENSIAL DAN REKREDENSIAL

No Langkah Kegiatan Protokol

1. Pembukaan Memberikan  Selamat pagi/siang. Kami sampaikan terima kasih

salam atas kehadiran bapak / ibu pada acara kredensial
dan rekredensial kali ini.
 Kredensial dan rekredensial hari ini dilaksanakan
pada sejawat..............area seminatan................dari
PK....menuju PK................

Mengkonfirmasik  Apakah sejawat..................dalam keadaan sehat

an kesiapan pada hari ini?
peserta  Apakah sejawat..................melaksanakan kredensial
dan rekredensial hari atas kesadaran diri dan
tanpa paksaan dari pihak manapun?
 Apakah sejawat..................Siap melaksanakan
kredensial dan rekredensial pada hari ini?

Memperkenalkan Sebelum acara kredensial dan rekredensial di mulai

diri kami akan memperkenalkan diri.Verifikator pada
keredensial hari ini meliputi:
1. Verifikator administrasi, Bpk/ibu.............
2. Verifikator mutu profesi, Bpk/ibu...........
3. Verifikator etik dan disiplin,Bpk/ibu...........

2 Menjelaskan Penjelasan tujuan Tujuan kredensial dan rekredensial hari ini adalah
tujuan dan untuk meningkatkan mutu profesi tenaga keperawatan.
prosedur

Penjelasan 1. Verifikator administrasi, Bpk/ibu.............waktu 5

prosedur menit
2. Verifikator mutu profesi 1,Bpk/ibu...........waktu 10
menit
 3. Verifikator etik dan disiplin,Bpk/ibu...........waktu 10
menit
4. Pelaksanaan sidang, waktu 2 menit. Peserta
kredensial dan rekredensial di persilahkan
menunggu diluar ruangan.
5. Pelaksanaan Feed Back waktu 2 menit.Peserta
kredensial dan rekredensial di persilahkan masuk
ruangan.

3 Tata tertib Pembacaan tata Selanjutnya saya bacakan tata tertib proses kredensial
tertib dan rekredensial sebagai berikut:
1) Peserta kredensial dan rekredensial hadir di ruang
kredensial dan rekredensial yang sudah ditentukan,
maksimal 15 menit sebelum kredensial dan
rekredensial di mulai.
2) Peserta kredensial dan rekredensial harus
mengumpulkan berkas administrasi kredensial dan
rekredensial satu hari sebelum pelaksanaan
kredensial dan rekredensial.
3) Peserta kredensial dan rekredensial yang
berhalangan hadir, harus koordinasi kepada komite
keperawatan maksimal satu hari sebelum kredensial
dan rekredensial.
4) Peserta kredensial dan rekredensial harus memakai
seragam sesuai ketentuan -------- Dr. --------
Semarang saat kredensial dan rekredensial
dilaksanakan.
5) Peserta kredensial dan rekredensial harus berada di
ruang kredensial dan rekredensial selama proses
kredensial dan rekredensial berlangsung.

4 Persetujuan Penyampaian Bpk/Ibu verifikator, apakah acara kredensial dan

persetujuan. rekredensial hari ini bisa di laksanakan?
5 Proses Verifikasi Verfikator administrasi, kepadaBpk/ibu.............di
kredensial administrasi persilahkan, waktu 5 menit di mulai dari sekarang.
dan (selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
 rekredensial verifikasinya.

Verifikasi mutu 1. Selanjutnya adalah verifikasi mutu profesi oleh

profesi seminatan ...............
2. Seminatan , kepadaBpk/ibu.............di persilahkan,
waktu 10 menit di mulai dari sekarang.
(selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
verifikasinya.

Verifikasi etik 1. Selanjutnya adalah verifikasi etik dan disiplin

dan disiplin serta kepadaBpk/ibu.............di persilahkan, waktu 10
budaya perilaku menit di mulai dari sekarang.
caring. 2. (selesai) Terima kasih kepada Bpk/ibu.............atas
verifikasinya.

6 Sidang Pelaksanaan 1. Proses kredensial dan rekredensial telah selesai.

sidang Selanjutnya adalah sidang.
2. Kepada sejawat.................dipersilahkan menunggu
diluar ruangan.
3. Sidang hasil kredensial dan rekredensial di mulai.
4. Kepada verifikator administrasi, apakah
sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu..............................
5. Kepada verifikator mutu profesi (Seminatan 1),
apakah sejawat ...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu.............................
6. Kepada verifikator etik dan disiplin, apakah sejawat
...............di rekomendasikan?
Dengan catatan.......................................
Dengan batas waktu..............................
Terima kasih kepada verifikator. Sidang hasil proses
kredensial dan rekredensial sejawat ................ area
seminatan...............Di putuskan bahwa sejawat di
rekomendasikan/tidak direkomendasikan untuk
 mendapatkan kewenangan klinis PK .................

7 Feedback dan Feedback 1. Sidang selesai, sejawat .....................dipersilahkan

penutup masuk ruangan.
2. Kepada sejawat.......................di persilahkan
mengungkapkan pesan dan kesan terhadap proses
kredensial dan rekredensial yang sudah
berlangsung.
3. Terima kasih atas pesan dan kesan yang sudah di
sampaikan. Semoga bisa menjadi perbaikan untuk
sempurnanya proses kredensial dan rekredensial
selanjutnya.
4. Selanjutnya kami sampaikan hasil sidang kredensial
dan rekredensial.
5. Hasil sidang kredensial dan rekredensial di
putuskan bahwa sejawat.................di
rekomendasikan/ tidak di rekomendasikan untuk
mendapatkan untuk mendapatkan kewenangan
klinis PK ..................
6. Kami ucapkan selamat atas sejawat................

Penutup Demikian proses kredensial dan rekredensial pada hari

ini. Selamat pagi/siang.