Perihal : Permohonan Kredensial / rekredensial

Kepada Yth,
Direktur RSUD dr. Rasidin Padang
Di Padang

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP :
Unit Kerja :
Jenjang karir saat ini :
Jenjang karir yang diajukan :

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial / rekredensial *) guna

mendapatkan penugasan klinis dalam melakukan pelayanan keperawatan di RSUD dr. Rasidin
Padang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah

2. Foto copi STR dan SIP
3. Foto copi sertifikat kompetensi dan sertifikat pelatihan
4. Usulan verifikasi berkas kredensial/ rekredensial
5. Usulan rincian kewenangan klinis
6. Surat keterangan sehat

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Padang, 2023
Mengetahui,
Kepala Ruangan Hormat saya,

( ) ( )

Nb : Bawa dokumen asli saat sidang kredensial

1
 A. USULAN VERIFIKASI BERKAS

Verifikasi

SEDANG PROSES
Tuliskan

TIDAK ADA
NO V (Valid)/
Tanggal

ADA
MATERI Nomor Surat/ TV (Tidak
Dikeluarkan Surat/ Tgl Berakhir
sertifikat/ Kartu Valid)/
Sertifikat/ Kartu
Keterangan lain
jika perlu

1 IJAZAH

2 STR

3 SIKP/SIKB

4 Penugasan
Klinik

5 Sertifikat
Asesmen
kompetensi
Keperawatan

6 Kartu Tanda
Anggota Profesi

7 Surat
Keterangan
Sehat

8 Sertifikat
Pelatihan
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS PK I NICU

Bersama ini saya mengajukan kewenangan klinis sebagai berikut :

1 Nama
2 NIP/ NIK

3 Pendidikan

4 Jenjang Karir dan Area

Kompetensi Yang Dimiliki
Ada Tidak Ada
A. Pelatihan Dasar:
1. Pelatihan PPI dasar
2. Pelatihan APAR
5 3. Pelatihan BHD
B. Sertifikat Kompetensi:
1.

2.
Kemampuan saat ini Proses kredensialing
Mandiri Dibawah Rekomendasi
Kewenangan klinis yang saya ajukan
super visi Disetujui Tidak
disetujui
Kewenangan Umum
1. Melakukan asuhan keperawatan dengan
tahapan dan pendekatan proses
keperawatan pada klien dengan tingkat
ketergantungan partial dan total care.
2. Menerapkan prinsip kepemimpinan dalam
melaksanakan asuhan keperawatan.
3. Menerapkan konsep pengelolaan asuhan
keperawatan pada sekelompok klien.
4. Mengidentifikasi tingkat ketergantungan
klien untuk menentukan intervensi
keperawatan.
5. Menetapkan jenis intervensi keperawatan
sesuai tingkat ketergantugan klien.
6. Menerapkan prinsip etik, legal, dan peka
budaya dalam pemberian asuhan
keperawatan.
7. Menggunakan komunikasi terapeutik
yang sesuai dengan karakteristik dan
masalah klien.
8. Menerapkan caring yang sesuai dengan
karakteristik dan masalah klien.
9. Melakukan kajian insiden keselamatan
klien dan manajemen risiko klinis.
10. Melakukan kajian terhadap kejadian dan
risiko infeksi pada klien.
11. Melakukan kerjasama antar tim.
12. Menerapkan pengendalian mutu dengan
metoda sesuai kebijakan RSUD dr.
Rasidin
13. Mengimplementasikan pengendalian mutu
asuhan keperawatan.
14. Merumuskan kebutuhan belajar klien dan
keluarga secara holistik sesuai dengan
masalah kesehatan klien.
15. Menyusun rancangan pembelajaran
sesuai dengan kebutuhan belajar klien
dan keluarga.
16. Melakukan proses edukasi kesehatan
pada klien dan keluarga.
17. Mengevaluasi ketercapaian edukasi
kesehatan dan rencana tindak lanjut.
18. Melaksanakan preceptorsip pada tenaga
perawat di bawah bimbingannya dan
praktikan.
19. Melakukan diskusi refleksi kasus untuk
meningkatkan kualitas pemberian asuhan
keperawatan.
20. Menggunakan hasil penelitian dalam
pemberian asuhan keperawatan.
21. Membantu pelaksanaan riset keperawatan
deskriptif.
22. Melakukan survey keperawatan.
23. Menunjukkan sikap memperlakukan klien
tanpa membedakan suku, agama, ras dan
antar golongan.
24. Menunjukkan sikap pengharapan dan
keyakinan terhadap pasien.
25. Menunjukkan hubungan saling percaya
dengan klien dan keluarga.
26. Menunjukkan sikap asertif,

27. Menunjukkan sikap empati

28. Menunjukkan sikap etik

29. Menunjukkan kepatuhan terhadap
penerapan standar dan pedoman
keperawatan.
30. Menunjukkan tanggung jawab terhadap
penerapan asuhan keperawatan sesuai
kewenangannya.
31. Menunjukkan sikap kerja yang efektif dan
efisien dalam pengelolaan klien.
32. Menunjukkan sikap saling percaya dan
menghargai antara anggota tim dalam
pengelolaan asuhan keperawatan.
33. Melakukan tindakan-tindakan untuk
mencegah cedera pada Klien
34. Melakukan Range Of Motion (ROM)

35. Melakukan ambulasi

36. Mengelola terapi oksigen aliran rendah
(nasal canule, masker sederhana, masker
rebreathing, masker non re breathing)
37. Mengelola terapi nebulizer
38. Melakukan suction pada pasien tanpa alat
bantu nafas.
39. Menghitung balance cairan
40. Memasang dan melepas Intra Veneus line
chateter tanpa penyulit
41. Memasang dan melepas urine chatheter
tanpa penyulit
42. Mengukur tanda-tanda vital

43. Melakukan perekaman EKG

44. Melakukan pemeriksaan kesadaran
kualitatif dan kuantitatif
45. Mengkaji tanda kegawat daruratan : EWS

46. Melakukan pemeriksaan gula darah

dengan glukosa stik
47. Melakukan pengambilan sampel laborat
(darah vena, urine, feses)
48. Melakukan perawatan luka bersih
49. Memberikan obat melalui oral, intra vena,
intra muscular, sub cutan, intra cutan, sub
lingual, suppositoria, topikal
50. Memberikan produk darah
51. Melakukan bantuan hidup lanjut
52. Melakukan manajemen nyeri
53. Memenuhi kebutuhan istirahat dan tidur
54. Memenuhi kebutuhan thermoregulasi
55. Memenuhi kebutuhan spiritual
56. Memenuhi kebutuhan personal hygiene
57. Membantu eliminasi BAB dan BAK
58. Memberikan nutrisi: per oral
59. Memberikan nutrisi enteral (Oro Gastric
Tube (OGT), Naso Gastric Tube(NGT))
60. Memasang dan Melepas Oro Gastric Tube
(OGT), Naso Gastric Tube(NGT)) tanpa
penyulit
61. Mengelola pasien dengan restrain
62. Menyiapkan pemeriksaan urine esbach
63. Memberikan terapi titrasi
KEWENANGAN KHUSUS

1. Mengelola pasien pre dan post operasi

2. Melakukan pengukuran hemodinamik non
invasif
3. Melakukan pengelolaan pencegahan
infeksi di ruang rawat neonatus
4. Melakukan tindakan fototerapi
5. Mengoperasikan alat ventilator
6. Mengopersikan inkubator
7. Mengoperasikan CPAP
8. Memfasilitasi pengambilan darah areri :
mengambil darah arteri
9. Memberikan injeksi melalui syiringe pump
/ vena
10. Melakukan prosedur RJP pada neonatus
11. Melakukan pemberian nutrisi enteral dan
parenteral pada neonatus
12. Memberikan terapi inhalasi/ humidikasi
pada neonatus
13. Melakukan manajemen laktasi
14. Melakukan pijat bayi

Demikian rincian Kewenangan klinis (Clinical Previlege) yang saya ajukan, atas
perhatiannya saya ucapkan terimakasih

Padang, 202
Mengetahui Hormat saya
Kepala Ruangan

( ) ( )