PERMOHONAN

PENERBITAN SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS/ PROFESI

Saya yang bertandatangan di bawah ini

Nama : Silma Fisqiyah, STr. Kes
NIP/NIPTT :
Kualifikasi Tenaga : Radiografer
Bermaksud untuk mengajukan Surat Penugasan Klinis (Clinical Appoinment) sebagai
salah satu aspek legal dalam melakukan pelayanan kesehatan kepada pasien di
lingkungan RSUD Sekarwangi Sukabumi. Saya juga menyatakan kompeten untuk
melakukan kegiatan klinis sesuai prosedur (seperti yang tercantum dalam borang Self
Assessment) sebagai bagian kewenangan klinis berdasarkan status kesehatan saat ini,
pendidikan dan atau pelatihan yang saya jalani serta pengalaman yang saya miliki.

Bersama surat permohonan ini saya lampirkan dokumen pendukung, antara lain :
1. Ijazah terakhir (terverifikasi)
2. Surat Tanda Registrasi
3. Surat Ijin Kerja atau Surat Ijin Praktek
4. Sertifikat pelatihan yang mendukung kompetensi
5. Surat pernyataan telah menyelesaikan program orientasi RS (untuk pegawai baru).
6. Borang Self Assessment Rincian Kewenangan Klinis sesuai kompetensi.
7. Surat Keterangan Sakit (bila diperlukan)
8. Penilaian Kinerja
9. Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin

Demikian surat permohonan ini saya buat dengan sebenar-benarnya. Semoga

dapat menjadi bahan pertimbangan.

Sukabumi, 13 September 2021

Hormat Saya,

(Silma Fisqiyah, STr. Kes)

 FORMULIR PENILAIAN KELENGKAPAN BERKAS
KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL TENAGA KESEHATAN
NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

A. KELENGKAPAN BERKAS
No. Dokumen Check list
1. Fotocopy Ijazah Terakhir yang terverifikasi √
2 Fotocopy Surat Tanda Registrasi √
3 Fotocopy pelatihan yang mendukung kompetensi √
4 Fotocopy surat pernyataan teah menyelesaikan program orientasi √
RS (Untuk pegawai baru)
5 Borang / log book/ laporan kegiatan harian tenaga kesehatan non √
medik dan non keperawatan sesuai dengan profesinya.
6 Fotocopy Surat Izin Kerja/ Surat Izin Praktek Masih dalam
proses
Syarat tambahan untuk re-kredensial
1 Fotocopy Penilaian Kinerja
2 Fotocopy Surat Keterangan tidak terlibat masalah etik dan disiplin
3. Dll

B. PELATIHAN
No Pelatihan/Workshop Penyelenggara Waktu
1
2

C. RIWAYAT KESEHATAN
Riwayat kesehatan ini diisi oleh pemohon mengenai informasi kesehatannya selama 3
tahun terakhir. Berikan keterangan kesehatan ini dengan benar

1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ?

IYA
Tanggal :

2. Apakah anda pernah menderita penyakit ?

TIDAK
……………………………..
 3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/
minum obat ? TIDAK
……………………………..
4. Apakah anda mempunyai alergi tau
semacamnya ? TIDAK
……………………………..
5. Apakah anda seorang perokok ?
TIDAK
……………………………..
6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ?
TIDAK
……………………………..
7. Apakah anda pernah dioperasi ?
TIDAK
……………………………..
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakaan
kerja ? TIDAK
……………………………..

Verifikasi (Bagian ini diisi oleh sub komite kredensial)

Status Berkas : Lengkap/ Tidak Lengkap
Catatan :

Tanggal: Nama Pemohon

1 / Oktober / 2021
Silma Fisqiyah, STr. Kes

Mengetahui,

Kepala Instalasi Radiologi Ketua Sub Komite Kredensial,

dr. Lianna Sutantio Sp. Rad Ananda Aditya Novalia,S.Gz

NIP 196603172002122007 NIP: 19861110201101 2 004
 FORMULIR PENILAIAN KREDENSIAL/ RE-KREDENSIAL
Data Pemohon Status: Awal/ Re-Kredensial
Tanda Tangan : Tanggal :
1 / Oktober / 2021

Nama : Silma Fisqiyah, STr. Kes Profesi : Radiografer Advance

Petunjuk Mitra Bestari

Kualifikasi:
Mitra Bestari diminta mencocokkan kesesuaian data pemohon melalui formulir
kredensial/ re-kredensial, ijazah, STR, SIK/SIP, pelatihan teknis, penilaian kinerja, surat
pernyataan bebas etik dan disiplin.
A. RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
NO KETERAMPILAN DIMINTA

1 KOMPETENSI JAMINAN MUTU

a Memastikan kesiapan Alat X-ray Konvesional, Ct Scan dan USG sebelum

4
digunakan
b Menyiapkan, Menyusun dan Melaporkan BHP 4

2 KOMPETENSI TINDAKAN RADIOGRAFER NON/DENGAN KONTRAS

a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak atas (Ext. Superior) 4

b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak bawah (Ext. Inferior) 4

c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut (Abdomen) 4

d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (Thorax) 4

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala (schedel/cranium) 4
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang belakang (columna
f 4
vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah (facial bone) 4
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang panggul (pelvis) 4
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone Survey 4
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi (panoramic) 4
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perkemihan (tractus urinarius) dan 3
 Kontras
Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pencernaan (tractus digestivus) 3
l
dan Kontras
m Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Kepala dan Kontras 3
n Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Thorax dan Kontras 3
o Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Abdomen dan Kontras 3
p Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Extremitas dan Kontras 3
q Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Angiografi 3
r Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Cardiac dan Kontras 3
s Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Ultrasonografi 4

3 PELAYANAN RADIOLOGI

a Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan 3

b Melaksanakan Sistem manajemen Keselamatan dan Proteksi Radiasi

3
terhadap Pasien, Pekerja dan Lingkungan

KETERANGAN
TINGKAT 1 : masih banyak kekurangan
TINGKAT 2 : cukup namun masih ada kekurangan
TINGKAT 3 : cukup namun harus didampingi oleh supervisi
TINGKAT 4 : mampu melakukan secara mandiri

FORM PENILAIAN / ASSESMENT

NO ASPEK PENILAIAN
KETERAMPILAN
K S A
1 KOMPETENSI JAMINAN MUTU

a Memastikan kesiapan Alat X-ray Konvesional, Ct

85 85 85
Scan dan USG sebelum digunakan
b Menyiapkan, Menyusun dan Melaporkan BHP 85 85 85

2 KOMPETENSI TINDAKAN RADIOGRAFER NON/DENGAN KONTRAS

a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak

80 75 85
atas (Ext. Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak
80 75 85
bawah (Ext. Inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut
80 75 85
(Abdomen)
d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (Thorax) 80 75 85

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala

80 75 85
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
80 75 85
belakang (columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah
80 75 85
(facial bone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang
80 75 85
panggul (pelvis)
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone Survey 80 75 85

j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi

80 75 85
(panoramic)
k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perkemihan
80 70 85
(tractus urinarius) dan Kontras
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pencernaan
80 70 85
(tractus digestivus) dan Kontras
m Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Kepala
80 70 85
dan Kontras
n Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Thorax
80 70 85
dan Kontras
o Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Abdomen
80 70 85
dan Kontras
p Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Extremitas
80 70 85
dan Kontras
q Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Angiografi 80 70 85

r Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Cardiac

80 70 85
dan Kontras
s Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Ultrasonografi 80 70 85

3 PELAYANAN RADIOLOGI

a Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan 80 70 80

Melaksanakan Sistem manajemen Keselamatan dan
b Proteksi Radiasi terhadap Pasien, Pekerja dan 80 70 80
Lingkungan

Keterangan :
1. Pengetahuan / Knowledge (K)
a. Nilai : < 65 kemampuan pada tingkat mengetahui
b. Nilai : ≥ 65 kemampuan pada tingkat memahami
2. Ketrampilan / Skills (S)
a. Nilai : < 65 melakukan ketrampilan perlu pendampingan
b. Nilai : ≥ 65 melakukan ketrampilan secara mandiri
3. Perilaku / Attitude (A)
Nilai harus ≥ 65 dalam segala aspek
 REKOMENDASI KEWENANGAN KLINIS
DARI MITRA BESTARI KE KOMITE TENAGA KESEHATAN
NON MEDIK DAN NON KEPERAWATAN

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILLEGE)

Rincian kewenangan klinis diberikan kepada tenaga Ahli Radiografer dalam

menjalankan prosedur/ tindakan dalam rangka menjamin kualitas pelayanandan
keselamatan pasien agar bersikap, bertindak, dan berperilaku secara bertanggung
jawab dan mentaati semua disiplin dan etika profesi serta moral yang baik kepada
pasien, sejawat dan masyarakat.

Rincian kewenangan klinis ini diberikan kepada :

Nama Pemohon : Silma Fisqiyah, STr. Kes

Kualifikasi : Sebagai berikut

NO NILAI
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
1 2 3 4

1 KOMPETENSI JAMINAN MUTU

a Memastikan kesiapan Alat X-ray Konvesional, Ct Scan dan

√
USG sebelum digunakan
b Menyiapkan, Menyusun dan Melaporkan BHP √

2 KOMPETENSI TINDAKAN RADIOGRAFER NON/DENGAN KONTRAS

a Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak atas (Ext.

√
Superior)
b Melaksanakan pelayanan pemeriksaan alat gerak bawah (Ext.
√
Inferior)
c Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perut (Abdomen)
√

d Melaksanakan pelayanan pemeriksaan dada (Thorax) √

e Melaksanakan pelayanan pemeriksaan kepala
√
(schedel/cranium)
f Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang belakang
√
(columna vertebralis)
g Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang wajah (facial
√
bone)
h Melaksanakan pelayanan pemeriksaan tulang panggul (pelvis) √
i Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Bone Survey √
j Melaksanakan pelayanan pemeriksaan gigi geligi (panoramic) √

k Melaksanakan pelayanan pemeriksaan perkemihan (tractus

√
urinarius) dan Kontras
l Melaksanakan pelayanan pemeriksaan pencernaan (tractus
√
digestivus) dan Kontras
m Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Kepala dan Kontras √
n Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Thorax dan Kontras √

o Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Abdomen dan

√
Kontras
p Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Extremitas dan
√
Kontras
q Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Angiografi √

r Melaksanakan pelayanan pemeriksaan CT Cardiac dan

√
Kontras
s Melaksanakan pelayanan pemeriksaan Ultrasonografi √

3 PELAYANAN RADIOLOGI

a Melaksanakan Pengelolaan Pelayanan √

b Melaksanakan Sistem manajemen Keselamatan dan Proteksi

√
Radiasi terhadap Pasien, Pekerja dan Lingkungan

No. Nama Mitra Bestari Tanda Tangan Tanggal

1. Chalimatusa’diah, S. ST 1-10-2021

2. M. Abda Febrian Hasan S I, Amd. Rad 1-10-2021

3.

Kesimpulan: Tenaga Radiografer sudah memiliki kemampuan yang baik

Saran : Meningkatkan kompetensi dan skill pengetahuan