KREDENISAL RADIOGRAFER

A. IDENTITAS
Nama Pemohon :
Nomor Pekerja :
Tangggal Lahir :
Alamat :
Telepon :
Alamat Email :

B. STATUS REGISTRASI
No. STR :
No. SIK/SIP :
No. Ijazah :
Nama Institusi Pendidikan :
Tahun Lulus :
Kualifikasi Pendidikan :
No.Sertifikat Kompetensi :
Masa Berlaku :
Sampai :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN (Isi dengan √)

□ Awal (Kredensial)
□ Rekredensial

D. PERSYARATAN KREDENSIAL (Isi dengan √)

1. Apakah terhadap anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya? Jika Ya, tuliskan
kapan dilakukannya kredensialing terakhir

□ Ya ( Tanggal .........................................)
□ Tidak
2. Apakah anda memiliki Surat Penugasan Klinis yang menjelaskan kewenangan klinis
anda? Jika Ya, tuliskan penugasan klinis dan nomor Surat Penugasan Klinik.
 □ Ya ( Tanggal .........................................)
□ Tidak
3. Apakah kewenangan klinis anda pernah :

4. Dikurangi □ Ya ( Tanggal .........................................) □ Tidak

Dibekukan □ Ya ( Tanggal .........................................) □ Tidak
Dicabut □ Ya ( Tanggal .........................................) □ Tidak
5. Apakah anda pernah mendapat teguran/pembinaan disiplin dari atasan? Jika Ya, tuliskan
kapan hal tersebut terjadi.

□ Ya ( Tanggal .........................................)
□ Tidak
6. Apakah anda pernah terlibat dalam persidangan perdata ataupun pidana terkait
kewenangan klinis yang anda miliki? Jika Ya, tuliskan kapan hal tersebut terjadi.

□ Ya
□ Tidak
7. Tuliskan program pengembangan profesional berkelanjutan ( Continue Professional
Development; CPD) yang anda ikuti dalam 3 tahun terakir

NO TANGGAL JUDUL/TEMA INSTITUSI

KEGIATAN PENYELENGGARA
1
2
3
4
5

8. Berikan tanda (√) pada

Kewenangan klinis yang diusulkan beserta bukti-bukti pendukung (1. Kompeten
sepenuhnya; 2. Memerlukan supervisi; 3. Tidak dimintakan kewenangan karena tidak
ada fasilitas)
No. KEWENANGAN KERJA KEMAMPUAN SAAT INI
1 2 3
A. Pelayanan Radiodiagnostik
1 Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat
Gerak Atas (Ext.Superior)
2 Melaksanakan pemeriksaan Radiografi Alat
Gerak Bawah (Ext.inverior)
3 Melakukan pemeriksaan radiografi
persendian/joint
4 Melakukan pemeriksaan radiografi dada/iga
5 Melaksanakan pemeriksaan radiografi
perut/abdomen
6 Melaksanakan pemeriksaan radiografiu
Tulang Belakang (Columna Vertebralis)
7 Melaksanakan pemeriksaan radiografi
Kepala/Schedel
8 Melaksanakan pemeriksaan Radiografi
Tulang Wajah/Facial Bone
9 Melakukan pemeriksaan sinus paranasal

10 Melaksanakan pemeriksaan radiografi tulang

panggul/pelvis
11 Melaksanakan pemeriksaan radiografi gigi
geligi dan panoramic
12 Melaksanakan pemeriksaan radiografi saluran
pernafasan/Tr.Respiration/Thorax

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis dalam dokumen ini adalah benar
adanya. Apabila dikemudian hari terbukti terdapat hal yang tidak benar, maka saya bersedia
menanggung konsekuensi sesuai dengan aturan hukum yang berlaku.
Lubuk Sikaping, 02 November 2018

Sri Puji Rahayu

197408261999032004