FORMULIR PENILAIAN

KREDENSIAL / RE-KREDENSIAL
TENAGA KESEHATAN
UPTD RSUD BORONG

Data Pemohon : Status : Awal / re-kredensial

Tanda Tangan Tanggal:
____/____/_______
Profesi :
Nama : NIP :

Petunjuk Assesor :
Kualifikasi:
Assesor diminta mencocokan kesesuaian data pemohon melalui formulir kredensial/re-
kredensial, ijazah, STR, SIP, SPK, Pelatihan teknis, logbook, dan sertifikat kompetensi.

A. Penilaian Fisik atau Kesehatan

1. Apakah anda pernah menjalankan tes kesehatan ?

……………………………………………………………………… Ya / Tidak
……. Jika “Ya” Tuliskan Kapan
2. Apakah anda pernah menderita penyakit ?
……………………………………………………………………… Ya / Tidak
……. Jika “Ya” Tuliskan Kapan
3. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan/minum
obat ? Ya / Tidak
……………………………………………………………………… Jika “Ya” Tuliskan Kapan
…….
4. Apakah anda mempunyai alergi atau semacamnya ?
……………………………………………………………………… Ya / Tidak
…… Jika “Ya” Tuliskan Kapan
5. Apakah anda seorang perokok ?
……………………………………………………………………… Ya / Tidak
….. Jika “Ya” Tuliskan Kapan
6. Apakah anda peminum minuman beralkohol ?
……………………………………………………………………… Ya / Tidak
…… Jika “Ya” Tuliskan Kapan
7. Apakah anda pernah operasi ?
……………………………………………………………………… Ya / Tidak
…… Jika “Ya” Tuliskan Kapan
8. Apakah anda pernah mengalami kecelakan kerja ?
……………………………………………………………………… Ya / Tidak
……. Jika “Ya” Tuliskan Kapan
 B. Pendidikan dan Pelatihan

mengetahu
mengetahu mamp cukup
Kategori i
i dan
u ahli
ahli
mengerti

1. Penjelasan mengenai nama, umur, jabatan, lama

bekerja dan tugas dipelayanan kesehatan

2. Penjelasan singkat mengenai Uraian Jabatan saat ini

3. Pengetahuan mengenai legalitas STR, SIP, SPK dan

RKK (Rincian kewenangan klinis)
4. Pengetahuan mengenai STR, SIP, SPK dan RKK
(Rincian kewenangan klinis)
5. Pengetahuan mengenai cara mendapatkan legalitas
STR, SIP, SPK dan RKK (Rincian kewenangan klinis)
6. Pengetahuan mengenai kesesuaian antara
pelayanan kesehatan (profesi) yang dilaksanakan
dengan kewenangan pemohon
7. Penjelasan mengenai uraian kerja yang tidak sesuai
dengan kondisi saat ini

Keterangan
Mampu = Hingga dapat mempraktekan
Cukup Ahli = Hingga dapat menganalisa
Ahli = Hingga dapat melakukan evaluasi

C. Kognitif dan Psikomotorik

“1” = Mampu dilakukan secara mandiri

“2” = Mampu melakukan dibawah supervisi
“3” = Tidak Mampu

Sumber Pembanding :
Pedoman / Pelayanan setiap profesi dan SPO (Standar Prosedur Operasional),
Observasi (bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi
yang dilakukan assesor), Simulasi, Wawancara.

N Self Assessment
Daftar Rincian Kewenangan Klinis
o Assesi Assesor
1

2
3

10

D. Perilaku

Sumber Pembanding :
Pedoman / Pelayanan setiap profesi dan SPO (Standar Prosedur Operasional),
Observasi (bukti kegiatan yang didapatkan berdasarkan hasil penglihatan/observasi
yang dilakukan assesor), Simulasi, Wawancara.

“1” = Kompetensi mampu dilakukan secara mandiri

“2” = Kompetensi memerlukan supervisi
“3” = Tidak mampu

N Indikator
Kewenangan Klinis Sikap
o Ketercapaian

8
 9

10

11

12

13

14

15

Daftar Tim Kredensial

No Nama dan Gelar Tanda Tangan

1

Demikian rincian kewenangan klinis ini direkomendasikan dengan berorientasi pada pedoman
kompetensi apoteker dan mempertimbangkan situasi serta kondisi Rumah Sakit Umum Daerah
Borong.
Kewenangan klinis ini secara berkala akan dievaluasi dan disempurnakan sesuai dengan
perkembangan ilmu pengetahuan dan teknologi.

Disetujui : Tanggal

Ditetapkan di :