IDENTITAS MAHASISWA

PROGRAM PRE KLINIK

Nama :

NIM :

Jenis Kelamin :

Tempat, tanggal lahir :

Alamat :

No. HP :

Makassar, ...........................................
Praktikan,
Pas Foto

3x4

______________________________
 AKTIVITAS KEGIATAN PRE KLINIK

BANGSAL ORTHOPEDI
No. Tanggal Aktivitas Kegiatan Paraf CE
1. 5 Maret 2018

2. 6 Maret 2018

3. 7 Maret 2018

Dst.
 KEPANITERAAN PRAKTEK PRE KLINIK

BANGSAL ORTHOPEDI
Paraf
Diagnosa Clinical Precep
No. Tanggal Diagnosa Fisioterapi Deskripsi Kegiatan Evaluasi – Follow Up
Medis Educa tor
tor
1. 6 Maret Ischialgia Radikular pain et
2018 causa HNP L4 – L5

2. 13 Maret Frozen shoulder Hipomobile capsular

2018 pattern shoulder joint
et causa frozen
shoulder
Dst

Keterangan :
1. Diagnosa Medis : dapat dilihat pada status rekam medik rumah sakit
2. Diagnosa Fisioterapi : dapat dilihat pada status rekam medik rumah sakit, jika tidak ada dapat dikonsultasikan kepada Clinical Educator
3. Deskripsi Kegiatan : diisi dengan identitas umum pasien, temuan pemeriksaan dan intervensi fisioterapi yang dilakukan oleh CE dan
praktikan
4. Evaluasi : diisi dengan evaluasi setelah terapi dan evaluasi berkala selanjutnya
 LEMBAR ALGORHITMA ASSESSMENT

Buatlah algorhitma assessment fisioterapi berdasarkan pengamatan anda terhadap kasus yang anda
tangani

Nama Pasien : Umur : Jenis Kelamin :

Kondisi/Penyakit :

Makassar, ..........................................

Clinical Educator, Preceptor,

_____________________________ ____________________________
 LEMBAR INTERVENSI FISIOTERAPI

Tulislah berbagai jenis pendekatan intervensi fisioterapi yang diberikan oleh Pembimbing Lahan
dan mahasiswa praktikan (sesuai pengamatan dan literatur/referensi)

Nama Pasien :
Umur :
Jenis Kelamin :
Diagnosa Fisioterapi : Hypomobile Capsular Pattern Shoulder et causa Frozen Shoulder
Jenis Intervensi Tujuan Intervensi Alasan Klinis
TENS (pengamatan)

Ultrasound Therapy
(referensi)

Passive ROM Exercise

(pengamatan)

Mobilisasi sendi
(referensi)

Dan seterusnya

Makassar, ..........................................

Clinical Educator, Preceptor,

_____________________________ ____________________________
CONTOH

HALAMAN PENGESAHAN

Laporan kasus praktek klinik di Poliklinik Fisioterapi/Rehabilitasi Medik mulai tanggal

5 sampai dengan 9 Maret 2018 dengan judul kasus “Penatalaksanaan Fisioterapi pada Nyeri
Shoulder dan Hipomobile Capsular Pattern Shoulder et causa Frozen Shoulder” telah
disetujui oleh Pembimbing Lahan (Clinical Educator).

Makassar, ............................................

Clinical Educator,

______________________________
NIP. 19720421 199403 1003