Log Book Neuromuscular

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI
KOMPETENSI FISIOTERAPI
NEUROMUSCULAR
LOG BOOK NEUROMUSCULAR
Nama : …………………………
Nim : …………………………
Tempat praktik : …………………………
Pembimbing : …………………………
No Hp : …………………………
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN FISIOTERAPI
INSTITUT KESEHATAN MEDISTRA LUBUK PAKAM
2019
LOG BOOK
KOMPETENSI NEUROMUSCULAR
Tim penyusun:
Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes
Sabirin Berampu, SST, M.Fis
Ftr. Simson Sinuhaji, SST, M.Fis
Isidorus Jehaman, SST, M.Kes
Redi Tantangan, S.Ft, M.Kes

2019
LEMBAR PENGESAHAN
LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI

FISIOTERAPI MUSKULOSKELETAL
PROGRAM STUDI PROFESI FISIOTERAPI
2019
Mengetahui, Lubuk Pakam,

Dekan
Ketua Program Studi
Timbul Siahaan, S.Fis, M.Kes Kuat Sitepu, S.Kep, Ns, M.Kep
Mengesahkan
Rektor Institut Kesehatan Medistra
Lubuk Pakam
David Ginting, M.Pd, M.Kes

KATA PENGANTAR
Puji Syukur kehadiran Tuhan Yang Mahakuasa atas segala limpahan rahmad
dan berkat waktu luang kepada kami sehingga dapat menyelesaikan penyusunan
Log Book Neuromuscular untuk Program Studi Profesi Fisioterapi Fakultas
Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan MEDISTRA Lubuk Pakam. Buku
ini sebagai panduan umum kegiatan dan tugas mahasiswa yang harus dikerjakan
selama melaksanakan kegiatan praktik lahan/rumah sakit pada kompetensi
Neuromuscular.
Proses Penyusunan buku ini dapat diselesaikan atas bantuan dan dukungan
dari berbagai pihak untuk itu para penyusun menyampaikan banyak terima kasih
yang setinggi-tingginya kepada:
1. Ketua Yayasan Medistra Lubuk Pakam
2. Rektor Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam
3. Dekan Fakultas Keperawatan dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra
Lubuk Pakam
4. Ketua Program Studi Pendidikan Profesi Fisioterapi Fakultas Keperawatan
dan Fisioterapi Institut Kesehatan Medistra Lubuk Pakam .
5. Semua pihak yang tidak bisa disebutkan satu-satu yang telah membantu
penyusunan Buku Log Neuromuscular ini.
Untuk penyempurnaan buku ini tim penyusun memerlukan masukan dan saran
untuk melakukan perbaikan. Akhir kata tim penyusun mengucapkan banyak
Terima kasih.
Lubuk Pakam, Agustus 2018
Tim Penyusun
IDENTITAS MAHASISWA
Nama : ……………………………………………………………..
NIM : ……………………………………………………………..
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..
Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. telepon/HP : ……………………………..
Email : ……………………………………………………………..
……………………………………
Pas Foto
3x4
bac
………………………………………..
(tanda tangan dan nama lengkap)
DAFTAR ISI
Halaman Judul
Tim penyusun
Identitas Mahasiswa
Daftar isi
Kata pengantar
1. Formatif
A. Praktek Profesional
1) Clinical report
2) Laporan Praktik Profesional
3) Blanko Catatan Medis Pasien
B. Presentasi Kasus
Blanko studi kasus
C. Presentasi jurnal
Monitoring presentasi kasus
D. Mini seminar/Kuliah Pakar
Monitoring mini seminar
2. Afektif
3. Sumatif
1. FORMATIF
A. PRAKTEK PROFESIONAL
1) WEEKEND REPORT
WEEKEND REPORT
NAMA :
NIM :
PRAKTEK KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTEK :
Paraf dan nama

No Tanggal Weekend Report
pembimbing
Paraf dan nama
No Tanggal Weekend Report
pembimbing
2) LAPORAN PRAKTIK PROFESIONAL
LAPORAN PRAKTIK PROFESIONAL STASE NEUROMUSCULAR
Paraf
Target Deskripsi kasus
No Diagnosa Tanggal pembimbing
kasus
Nama pasien Diagnosa fisioterapi
SISTEM SARAF PUSAT (SSP)
1 Stroke 4 1.
2.
3.
4.
2 Parkinson 1
3 Encepalitis 1
4 Vertigo 1
5 Spinal Cord Injury 3 1.

2.
3.
6 Cidera Otak 1
7 Brain Cancer/SOL 1
8 Penyakit – Penyakit Medula 1
Spinalis
9 Alzaimer/Degeneratif 1
Desease
10 Kasus Neuropsikiatri 1
Sistem Saraf Tepi (SST)

11 Bell’s Palsy 2 1.
2.
12 Lesi Peroneus 1
13 Lesi Brachialis 2 1.
2.
14 Lesi Ulnar 1
15 Lesi Radialis 1
16 Lesi Medianus 1
17 Gullain Barre Syndrome 1

(GBS)
18 Polineuropaty 1
19 Trigeminalneuralgia 1
20 Ischialgia 2 1.
2.
21 Cervical Root Syndrome 2 1.
2.
22 Carpal Tunnel Syndrome 2 1.
23 Gangguan Otonom Perifer 1

Mengetahui Pembimbing praktik/cilical educator
Kaprodi Pendidikan profesi fisioterapi
FKF INKES Medistra Lubuk Pakam
Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes …………………………………………

NILAI PRAKTIK PROFESIONAL
NAMA :
NIM :
KOMPETENSI :
TEMPAT PRAKTIK :
NO KOMPONEN PENILAIAN NILAI
1 Keamanan
2 Perilaku professional
3 Akutanbilitas
4 Komunikasi
5 Kompetensi budaya
6 Pengembangan professional
Jumla nilai
Total nilai
Keterangan penilaian
79 – 100 : melebihi ekspektasi yang di harapkan
68 – 78 : sesuai yang di harapkan
56 – 67 : kurang sesuai yang di harapkan
Total nilai = Jumlah nilai / 6
.................,..............
Clinical Educator
3) BLANKO PENATALAKSANAAN
FISIOTERAPI
LEMBAR PERSETUJUAN / PENOLAKAN
TINDAKAN FISIOTERAPI
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Nama :
Umur/Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat :
Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri⃰⃰ , setelah diberikan penjelasan dari

fisioterapi dengan ini menyarakan SETUJU / MENOLAK ⃰ untuk dilakukan
tindakan Fisioterapi berupa :
1.
2.
3.
4.
Terhadap pasien :
Nama :
Umur/Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Alamat :
Saya telah menerima penjelasan dan memahami tentang jenis tindakan Fisioterapi
beserta manfaat, resiko dan komplikasi. Saya menyadari bahwa ilmu Fisioterapi
merupakan salah satu tindakan layanan kesehatan yang berguna bagi saya, dan
keberhasilan tindakan fisioterapi sangat bergantung kepada izin Tuhan Maha Esa.
…,……..,2019
Pukul…………WIB
Saksi
Pihak Keluarga ⃰ ⃰ ⃰ (Fisioterapis) Pasien ⃰ ⃰ ⃰
(……………..) (……………….) (………………………)

Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap Tanda tangan dan nama lengkap
NB : ⃰ Coret salah Satu

: ⃰ ⃰ Bila pasien anak-anak yang tanda tangan keluarga
: ⃰ ⃰ ⃰ Bila pasien sudah dewasa cukup yang tanda tangan pasien langsung
BLANKO PENATALAKSANAAN FISIOTERAPI
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS
1. Keluhan Utama Inspeksi Statis:
2. Riwayat Penyakit Sekarang Inspeksi Dinamis:
3. Riwayat Penyakit Dahulu Palpasi:
4. Riwayat Penyakit Keluarga Perkusi:
5. Riwayat Penggunaan Obat Auskultasi:
6. Riwayat Alergi Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):
Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Tensi : FrekuensiNafas: Antropometri:
Berat Badan : Tinggi Badan :
PEMERIKSAAN NYERI (VAS/VDS/NPRS) Hasil Pemeriksaan Penunjang
Nyeri Diam : (Rontgent/MRI/EMG/CT-can/Lab,*):
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Faktor Pemberat/Peringan:
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:
PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

Pemeriksaan Kognitif:
Pemeriksaan Psikologi:
PENILAIAN RISIKO JATUH KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN
No Risiko Skor ICF
1. Mempunyai riwayat jatuh, baru atau Body functions :
dalam tiga bulan terakhir
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
2. Penyakit penyerta > 1 Activities and participation :
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
3. Ambulasi berjalan
( ) Bedrest/ dibantu 0 Environmental factors :
( ) Penyangga/tongkat/walker/ 15
threepot/kursi roda
( ) Berpegangan pada benda- 30
benda Sekitar Body Structures :
4. Terpasang infus atau obat lain yang
dikonsumsi dan mempunyai efek
samping jatuh
( ) Tidak 0
20 DIAGNOSA FISIOTERAPI
( ) Ya Impairment:
5. Cara berjalan/ berpindah
( ) Normal 0
( ) Kelelahan dan lemah 10
( ) Keterbatasan/ terganggu 20
6. Status Mental
( ) Normal 0 Funtional limitation:
( ) Penurunan kesadaran 15
Total
Skor jatuh Kategori
0-24 ( ) Rendah Participation retriction:
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi
RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:

1.
2.
3.
4.
PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

NO TGL INTERVENSI PARAF NO TGL HASIL EVALUASI PARAF
1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
IDENTITAS
Nama :
No. RM :
Tgl Lahir :
Umur : (L/P)
Pekerjaan:
Alamat :
ANAMNESIS

VITAL SIGN
Nadi : Suhu :
Nyeri Tekan :
Nyeri Gerak :
Deskripsi Nyeri:
Waktu/ onset Nyeri:

No Risiko Skor ICF
( ) Tidak 0
( ) Ya 25
( ) Tidak 0
( ) Ya 15
threepot/kursi roda
samping jatuh
( ) Tidak 0
( ) Ya Impairment:
( ) Normal 0
6. Status Mental
Total
Skor jatuh Kategori
25-50 ( ) Sedang
>51 ( ) Tinggi

1.
2.
3.
4.

1 1
2 2
3 3
.
FORMULIR REKAP PEMERIKSAAN
BERDASARKAN ANALISA ICF
TANGGAL PEMERIKSAAN :
IDENTITAS
Nama (Inisial) :
Jenis Kelamin : [ ] Perempuan [ ] Laki - Laki
Pekerjaan saat ini :
DIAGNOSIS MEDIS
1. Tidak ada kondisi medis
2. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.
3. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.
4. ................................ KODE ICD: __. __. __. __.
Kondisi kesehatan (penyakit,kelainan,cidera) ada, namun sifat atau diagnosisnya tidak diketahui.
BODY FUNCTION
 Fungsi tubuh adalah fungsi fisiologis sistem tubuh (termasuk fungsi psikologis).
 Penurunan adalah masalah dalam fungsi tubuh sebagai penyimpangan signifikan/kerugian.
NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi / Grade
BODY STRUCTURE
 Struktur tubuh adalah bagian anatomis tubuh seperti organ, tungkai dan komponennya
 Penurunan adalah masalah dalam struktur sebagai penyimpangan/ kerugian yang signifikan
Kualifikasi : Tingkat Kualifikasi Kedua :
NOMOR Kode ICF Keterangan ICF
Penurunan nilai Sifat perubahannya
ACTIVITIES & PARTICIPATION

 Kegiatan merupakan pelaksanaan suatu tugas atau tindakan oleh individu.
 Partisipasi adalah keterlibatan dalam situasi kehidupan.
 Keterbatasan aktivitas adalah kesulitan yang dimiliki seseorang dalam menjalankan aktivitas.
 Pembatasan partisipasi adalah masalah yang mungkin dialami seseorang dalam kehidupan.
Kualifikasi Kedua :
Kode Keterangan Kualifikasi : Performa Luas
NOMOR Kapasitas (tanpa bantuan )
ICF ICF Pembatasan Partisipasi
Luas keterbatasan aktivitas
ENVIROMENTAL & PERSONAL FACTORS

 Factor lingkungan membentuk lingkungan fisik,social,sikap dimana orang tinggal dan melakukan
kehidupan mereka.
Kualifikasi Kedua :
NOMOR Kode ICF Keterangan ICF Kualifikasi : Hambatan
fasilitator
……………/………………/………../20
Fisioterapis
( )
KETERANGAN GRADE/KUALIFIKASI
BODY FUNCTION
0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalH
1 Rusak ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana
yang jarang terjadi selama 30 hari terakhir
2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan
sehari-hari dan yang kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.
3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan
sehari-hari dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir
4 kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalah yang ada lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas yang benar-benar
mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.
8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan gangguan tersebut.
9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-
menarche atau pasca menopause).
BODY STRUCTURE
Kualifikasi pertama : Tingkat Kelemahan Kualifikasi kedua : Sifat perubahan
0 Tidak ada kerusakan berarti orang tersebut tidak bermasalah 0 Tidak ada perubahan structure
1 Rusak ringan berarti masalh yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan 1 Jumlah Absen
intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan mana yang jarang terjadi 2 Ketidakhadiran sebagian
selama 30 hari terakhir 3 Bagian tambahan
2 Kerusakan sedang berarti bahwa ada masalah yang kurang dari 50% dari 4 Dimensi Aberferen
waktu, dengan intensitas, yang mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang 5 Diskontinuitas
kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir. 6 Perubahan kulitatif struktur, termasuk akumulasi
3 Kerusakan parah berarti masalah yang ada lebih dari 50% dari waktu, dengan cairan.
intensitas, yang sebagian mengganggu kehidupan sehari-hari dan yang sering 7 Tidak ditentukan
terjadi selama 30 hari terakhir 8 Tidak berlaku
4 Kelemahan yang lengkap berarti bahwa masalh yang ada lebih dari 95% dari
waktu, dengan intensitas, yang benar-benar menggangu kehidupan sehari-hari
dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.
8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat
keparahan gangguan tersebut.
9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650
fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-menarche atau pasca
menopause).
ACTIVITIES & PARTICIPATION
Kualifikasi pertama : Performa luas Kualifikasi kedua : Kapsitas (tanpa bantuan) Luas keterbatasan aktivitas
pembatasan partisipasi
0 Tidak ada kesulitan berarti orang tersebut tidak bermasalah
1 Kesulitan ringan berarti masalah yang ada kurang dari 25% dari waktu, dengan intensitas yang dapat ditoleransi seseorang dan
yang jarang terjadi selama 30 hari terakhir
2 Kesulitan sedang berarti bahwa ada masalah yang ada kurang dari 50% dari waktu, dengan intensitas,yaitu sebagian mengganggu
kehidupan sehari-hari dan kadang-kadang terjadi selama 30 hari terakhir.
3 Kesulitan berat berarti masalah yang hadir lebih dari 50% dari waktu, dengan intensitas, yaitu sebagian mengganggu kehidupan
sehari-hari orang dan yang sering terjadi selama 30 hari terakhir
4 Kesulitan lengkap berarti masalah yang hadir lebih dari 95% dari waktu, dengan intensitas, yaitu benar-benar menggangu
kehidupan sehari-hari dan yang terjadi setiap hari selama 30 hari terakhir.
8 Tidak ditentukan berarti tidak cukup informasi untuk menentukan tingkat keparahan kesulitan.
9 Tidak berlaku berarti tidak pantas menerapkan kode tertentu (misalnya b650 fungsi menstruasi untuk wanita pada usia pra-
menarche atau pasca menopause).
ENVIRONMENTAL & PERSONAL FACTORS
Kualifikasi di Lingkungan
HAMBATAN FASILISATOR
0 Tidak ada hambatan 0 Tidak ada fasilisator
1 Hambatan Ringan +1 Fasilisator ringan
2 Hambatan sedang +2 Fasilisator sedang
3 Hambatan berat +3 Fasilisator substansial
4 Hambatan penuh +4 Fasilisator penuh
B. PRESENTASI KASUS
1. BLANKO STUDI KASUS

BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Tanggal pembuatan studi kasus :
A. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
B. SEGI FISIOTERAPI
1. Deskripsi Pasien Dan Keluhan Umum:
2. Data Medis Pasien :

C. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI
1. PEMERIKSAAN TANDA VITAL (UMUM)

(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan, berat
badan)
2. INSPEKSI/OBSERVASI :
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
Pemeriksaan Gerak Dasar (Gerak aktif / pasif / isometric fisiologis)
5. Muscle Test dan Antropometri:
6. Kemampuan Fungsional
D. ALGORITMA (CLINICAL REASONING)
E. KODE DAN KETERANGAN PEMERIKSAAN ICF
1) Body Structures
2) Activities and Participation
3) Body Function
4) Environtmental Factors
F. DIAGNOSIS FISIOTERAPI
1. Impairment
2. Funtional Limitations
3. Disability / Participation Restriction

G. PROGRAM FISIOTERAPI
1. Tujuan jangka Pendek
2. Tujuan Jangka Panjang
3. Teknologi Intervensi Fisioterapi

H. RENCANA EVALUASI
I. PROGNOSIS
J. PELAKSANAAN FISIOTERAPI
K. EVALUASI DAN TINDAK LANJUT
L. HASIL TERAPI TERAKHIR :
……………………, ……………………
Mengetahui
Pembimbing, Praktikan
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
B. SEGI FISIOTERAPI


(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan,
berat badan)
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
1) Body Structures
3) Body Function
1. Impairment


H. RENCANA EVALUASI
I. PROGNOSIS
……………………, ……………………
Mengetahui
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
B. SEGI FISIOTERAPI


(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan
berat badan)
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
1) Body Structures
3) Body Function
1. Impairment


H. RENCANA EVALUASI
I. PROGNOSIS
……………………, ……………………
Mengetahui
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
BLANKO STUDI KASUS
Kompetensi :
Nama mahasiswa :
Nim :
Tempat praktek :
Pembimbing :
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
No. CM :
B. SEGI FISIOTERAPI


(Tekanan darah, denyut nadi, pernapasan, temperatur, tinggi badan,
berat badan)
3. PALPASI :
4. JOINT TEST:
6. KEMAMPUAN FUNGSIONAL
1) Body Structures
3) Body Function
1. Impairment


H. RENCANA EVALUASI
I. PROGNOSIS
……………………, ……………………
Mengetahui
…………………………………… ………………………………………
NIP Nim
Catatan Pembimbing:
MONITORING PRESENTASI KASUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
PRAKTIK KOMPETENSI :
LAHAN PRAKTIK :
No Tanggal Kasus Resume Paraf
pembimbing
1
2
No Tanggal Kasus Resume Paraf
pembimbing
3
4
NILAI PRESENTASI KASUS
NAMA : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
KOMPETENSI : ………………………………………………….
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….
No Komponen penilaian Nilai

1 Penalaran Klinis
2 Skrining
3 Pemeriksaan
4 Evaluasi
5 Diagnosis dan Prognosi

6
Rencana Penanganan
7
Prosedur intervensi
8
Edukasi
9
Dokumentasi
Jumlah nilai
Total nilai
Keterangan penilaian:
79 – 100 : melebihi ekspektasi
68 – 78 : sesuai yang diharapkan
56 – 67 : kurang sesuai dengan yang diharapkan
Total nilai = jumlah nilai/9
……………………….,…
Clinical educator
………………………………………..
C. PRESENTASI JURNAL
1.MONITORING PRESENTASI
JURNAL
MONITORING PRESENTASI KASUS
NAMA MAHASISWA :
NIM :
LAHAN PRAKTIK :
No Tanggal Judul jurnal Resume Paraf
pembimbing
1
2
No Tanggal Judul jurnal Resume Paraf
pembimbing
3
4
NILAI PRESENTASI JURNAL
NAMA : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
KOMPETENSI : ………………………………………………….
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….

1 Kualitas Jurnal
2 Kesesuaian Jurnal Dengan kompetensi
3 Keterbaruan issue materi fisioterapi
4 Kemampuan memahami isi jurnal
5 Kemempuan penyampaian isi jurnal

6
Kemampuan menjawab pertanyaan
Jumlah nilai
Total nilai
……………………….,…
Clinical educator
………………………………………..
D. MINI SEMINAR/KULIAH PAKAR
1. MONITORING MINI SEMINAR

MONITORING MINI SEMINAR
NAMA MAHASISWA :
NIM :
LAHAN PRAKTIK :
No Tanggal Judul seminar Resume Paraf Pembicara Paraf pembimbing
1
2
3
2. AFEKTIF
NILAI AFEKTIF
NAMA : ………………………………………………….
NIM : ………………………………………………….
KOMPETENSI : ………………………………………………….
LAHAN PRAKTEK : ………………………………………………….

1 Tanggung jawab
2 Disiplin
3 Kerjasama
4 Kejujuran
5 Prakarsa
6 Sopan santun
Jumlah nilai
Total nilai
……………………….,…
Clinical educator
………………………………………..
3. SUMATIF
NILAI UJIAN AKHIR
NAMA : ……………………………………………
NIM : ……………………………………………
PRAKTEK Kompetensi : ……………………………………………
Lahan praktek : ……………………………………………
KOMPONEN
NO KOMPONEN YANG DINILAI DILAKUKAN PENCAPAIAN
PENILAIAN
YA TIDAK K KB
Perilaku Profesional (Professional Behavior)
1 Kelengkapan 1 Memakai Seragam
Personal 2 Memakai name tag
3 Memakai acceris yang berlebihan
4 Berpenampilan rapih
5 Membawa perlengkapan tensi meter
6 Membawa perlengkapan stetoskop
7 Membawa perlengkapan
pemeriksaan pita ukur
goniometer
9 Membawa perlengkapan vas
10 Membawa hammer
perlengkapan termometer
12 Memakai masker
Lulus minimal 3 item terisi
2 Keamanan 1 Mencuci tangan sebelum dan

setelah menangani pasien
2 Melakukan penataan lingkungan
kerja
3 Menjamin keamanan pasien selama
interaksi klinis
4 Menjamin keamanan diri sendiri
selama interaksi klinis
5 Memperhatikan biomekanik dan
ergonomis dalam melakukan
tindakan fisioterapis
Lulus minimal 3 item terisi
Prilaku professional (Professional Behavior)

3 Komunikasi 1 Berkomunikasi secara verbal dan
(communicati non verbal dengan professional
on) 2 Mendengar secara aktif dan penuh
perhatian
3 Untuk memahami apa yang
disampaikan oleh pasien
4 Mendemonstrasikan secara
professional
5 Mengevaluasi efektifitas
komunikasi dan memodifikasi
komunikasi yang sesuai,
Lulus Minimal 3 Item Terisi
Manajemen Pasien ( Patient Management)

1 Penalaran Mencari informasi dari berbagai
1
Klinis sumber data.
(Clinikal 2 memodifikasi posisi psien sesuai
Reasoning) dengan respon yang ditimbulkan.
3 Melakukan evaluasi selama
intervensi.
lulus 100% atau terisi semua
2 Skrining 1 Menggunakan tes dan pengukuran

(Screening) yang sesuai terhadap indikasi untuk
intervensi fisioterapi
2 Mampu mencari data riwayat medis
dari pasien dan sumber-sumber
lain(misalnya, rekam medis,
keluarga, petugas kesehatan
lainnya)
3 Melakukan sistem review informasi
riwayat, tanda-tanda dan gejala
yang akan menghalangi intervensi,
karena kontraindikasi atau darurat
medis.
4 Memilih skrining yang sesuai
5 Mengintrepretasikan tes dan
pengukuran secara akurat.
6 Memilih pelayanan yang sesuai
7 Malakukan rujukan atau konsultasi
jika dipandang perlu
3 Pemeriksaan 1 Mencari riwayat penyakit dar

(Examination pasien dan sumber-sumber lain
) yang relevan.
2 Menggunakan informasi dan
riwwyat dan data lain (misalnya,
laboratorium, tes diagnostik dan
informasi farmakologis.
Melakukan sistem review yang
terarah
4 Melakukan tes dan pengukuran
secara akurat dan mahir
5 Melakukan urutan tes dan
pengukuran secara logs untuk
megoptimalkan efisiensi.
6 Menyesuaikan tes dan pengukuran
sesuai dengan respon pasien.
7 Melakukan re-examinations teratur
pada status pasien
4 Evaluasi 1 Melakukan identifikasi yang

(Evaluation) berkaitan dengan ganguan (ICF
Model)
2 Melakukan identifikasi yang
berkaitan dengan keterbatasan
fungsional (ICF Model)
3 Melakukan identifikasi yang
berkaitan dengan kualitas hidup
(ICF Model).
4 Membuat penilaian klinis
berdasarkan data dari pemeriksaan
(riwayat , review sistem, tes dan
pengukuran)
5 Melakukan evaluasi selama
dilakukan intervensi
Lulus Minimal 4 Item
5 Diagnosis dan 1 mampu menetapkan diagnosis

Prognosis fisioterapi dengan tepat
(Diagnosis 2 Mampu mengintregasikan data
dan yang didapatkan dari pemeriksaan
Prognosis) 3 Mampu menentukan prognosis
berdasarkan data yang didapatkan
4 Mampu memprediksi faktor-faktor
yang mempengaruhi penyakitnya
5 Memanfaatkan penelitian dan
literatur untuk mengidentifikasi
indikatir prgnostik.
Lulus Minimal 4 Item
6 Rencana 1 Mampu menetapkan tujuan terapi

Penanganan ( 2 Mampu menetapkan rencana
Plan Of Care) penanganan fisioerapi
3 Mampu memilih intervensi berbasis
bukti terbaik yang tersedia dan
prevalensi pasien
4 Mampu melakukan penghitungan
dosis berdasarkan evdance base
5 Mampu mengidentifikasi dan
memberikan informasi ke pasien
terhadap risiko dan manfaat dari
penggunaan intervensi alternatif
7 Prosedure 1 Mampu melakukan intervensi

intervensi dengan aman, efektif, dan efisien
(Procedural 2 Mampu melakukan intervensi
Interventional secara konsisten sesuai dengan
) rencana penanganan
3 Mampu memodifikasi intervensi
berdasarkan usia, jenis kelamin,
penyakit penyerta, intervensi,
farmakologis.
4 Mampu mengidentifikasi resiko
cedera dalam penanganan
fisioterapi
Lulus 100% Atau Terisi Semua
8 Edukasi 1 Mampu mengedukasikan sesuai

(Educational lingkungan pasien
Interventional 2 Mampu memberikan pemahaman
) terhadap orang-orang yang berada
disekitar pasien
3 mampu memastikan pemahaman
pasien terhadap program yang
sudah dilakukan saat intervensi
4 Memberikan edukasi terhadap
sarana yang mendukung
kesembuhan pasien
5 Mampu membrikan rekomendasi
solusi sesuai dengan situasi yang
relavan
9 Dokumentasi 1 mampu melilih informasi yang

(Documentati relevan utuk mendokumentasikan
on) pemberian penanganan fisioterapi
2 mampu mendokumentasikan segala
aspek layanan fisioterapi secara
terorganisir
3 Mampu menggunakan terminologi
yang profesioanal dan benar secara
teknis
4 Dokumentasikan menggambarkan
pemberian layanan fisioterapi yang
benar
10 Penilaian 1 Menilai dan menanggapi kepuasan

(Outcame pasien beserta keluarga pasien
assessment) terhadap pemberian penanganan
fisioterapi
2 Mampu mencari informasi
mengenai kualitas pelayanan yang
diberikan
3 Mampu menilai respon pasien
terhadap intervensi dalam hal
praktis
4 Mengevaluasi apakah tjuan
fungsional dari rencana penangan
telah di penuhi
Jumlah Total
Total Nilai
Keterangan:
1. Terdapat 2 Kemampuan yang dinilai: (A) Perilaku Profesioanal
2. Perilaku Profesional Terdiri Dari 3 Komponen: (A) Kelengkapan personal
14 item (B) Keamanan 5 item (C) Komunikasi 5 item.
3. Total penilaian perilaku professional terdapat 24 item
4. Manajement pasien terdiri dari 10 komponen: (A) Penalaran Klinis 3 item,
(B) Skrining 7 Item, (C) pemeriksaan 7 item, (D) evaluasi 5 item, (E)
diagnosis dan prognosis 5 item, (F) rencana penanganan 5 item,(G)
prosedur intervensi 4 item, (H) edukasi 5 item,(I) Dokumentasi 4 item,(J)
penilaian 4 item.
5. Total penilaian manajament pasien terdapat 49 item .
6. Total penilaian ujian akhir adalah 24 (perilaku professional) + 49
(manajement pasien)= 73 item.
7. Total kelulusan minimal lulus (dilakukan) 50 item
8. Nilai minimal kelulusan adalah 68 dari skala 100
9. Standart nilai kelulusan
Taraf Penguasaan Nilai Huruf Nilai Numerik

79-100 A 3,51-4
68-78 B 2,75-3,5
56-67 C 2,00-2,74
Nilai total = Item yang dilakukan/73x100

Log Book Neuromuscular

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Log Book Neuromuscular

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes

Sabirin Berampu, SST, M.Fis

Ftr. Simson Sinuhaji, SST, M.Fis

Isidorus Jehaman, SST, M.Kes

Redi Tantangan, S.Ft, M.Kes

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI FISIOTERAPI

LOG BOOK PROFESI FISIOTERAPI KOMPETENSI

Mengetahui, Lubuk Pakam,

Timbul Siahaan, S.Fis, M.Kes Kuat Sitepu, S.Kep, Ns, M.Kep

David Ginting, M.Pd, M.Kes

Lubuk Pakam, Agustus 2018

Jenis Kelamin : ……………………………………………………………..

Tempat Tanggal lahir : ……………………………………………………………..

No. telepon/HP : ……………………………..

2) Laporan Praktik Profesional

3) Blanko Catatan Medis Pasien

Blanko studi kasus

Monitoring presentasi kasus

D. Mini seminar/Kuliah Pakar

Monitoring mini seminar

Paraf dan nama

5 Spinal Cord Injury 3 1.

Sistem Saraf Tepi (SST)

17 Gullain Barre Syndrome 1

22 Carpal Tunnel Syndrome 2 1.

23 Gangguan Otonom Perifer 1

Ftr. Timbul Siahaan, S.Ft, M.Kes …………………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :

Selaku pasien/ayah/ibu/anak/suami/istri⃰⃰ , setelah diberikan penjelasan dari

Pihak Keluarga ⃰ ⃰ ⃰ (Fisioterapis) Pasien ⃰ ⃰ ⃰

(……………..) (……………….) (………………………)

NB : ⃰ Coret salah Satu

2. Riwayat Penyakit Sekarang Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu Palpasi:

4. Riwayat Penyakit Keluarga Perkusi:

5. Riwayat Penggunaan Obat Auskultasi:

6. Riwayat Alergi Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

2. Riwayat Penyakit Sekarang Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu Palpasi:

4. Riwayat Penyakit Keluarga Perkusi:

5. Riwayat Penggunaan Obat Auskultasi:

6. Riwayat Alergi Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

2. Riwayat Penyakit Sekarang Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu Palpasi:

4. Riwayat Penyakit Keluarga Perkusi:

5. Riwayat Penggunaan Obat Auskultasi:

6. Riwayat Alergi Pemeriksaan Kekuatan Otot (MMT):

Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi:

PEMERIKSAAN KOGNITIF DAN PSIKOLOGI PEMERIKSAAN KHUSUS LAIN

RENCANA INTERVENSI FISIOTERAPI:

PELAKSANAAN INTERVENSI FISIOTERAPI EVALUASI INTERVENSI FISIOTERAPI

2. Riwayat Penyakit Sekarang Inspeksi Dinamis:

3. Riwayat Penyakit Dahulu Palpasi: