HASIL PENILAIAN & LOG BOOK

PRAKTEK PROFESI NERS ANGKATAN VII

KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

RAHMATIA AMELIA KAABA

841717070

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS OLAH RAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO
2018
LEMBAR PENGESAHAN
 LOGBOOK & HASIL PENILAIAN TARGET CAPAIAN PRAKTEK KLINIK
STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT ANGKATAN VII PROGRAM STUDI ILMU
KEPERAWATAN FAKULTAS OLAHRAGA DAN KESEHATAN
UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama : Rahmatia Amelia Kaaba

Nim : 841717070

Telah mengikuti seluruh rangkaian praktik klinik dan telah menyelesaikan semua
penugasan yang telah diberikan selama praktek di RSUD Dr. M.M. DUNDA LIMBOTO

Hari :
Tanggal :

PEMBIMBING :
1. Ns. Nurlaila Tahir S.Kep 1…………………………………
NIP.

2. Ns. Eli Kusrini, S.Kep 2…………………………………

NIP.

3. Ns. Badman Kajim S.Kep 3…………………………………

NIP.

4. Ns. Djefri Olii, S.Kep 4…………………………………

NIP.

5. Lukman Sudin, SST 5…………………………………

NIP.

6. Asma Sule, S.Kep 6…………………………………

NIP.

7. Ns. Fahmi Lihu, S.Kep., M.Kes 7…………………………………

NIP.

MENGETAHUI
KEPALA BIDANG KEPERAWATAN

Hj. Ulfa Th. J. Domili, S.KM., M.Kes

NIP : 19690803 199203 2 012
SURAT PERNYATAAN
SAYA MENYATAKAN BAHWA INFORMASI YANG ADA PADA BUKU INI ADALAH
BENAR DAN AKURAT SESUAI DENGAN PENGALAMAN PRAKTIK YANG TELAH
SAYA DAPAT.

Nama Lengkap : Rahmatia Amelia Kaaba

NIM : 841717070

Tempat / Tgl Lahir : Gorontalo / 19 Juli 1995

Asal Institusi : Universitas Negeri Gorontalo

Alamat / Tlp :

Foto 3 X 4 cm

Tanggal :

TandaTangan

Rahmatia Amelia Kaaba

NB ; Dilengkapi Materai 6000

JADWAL DINAS MINGGUAN

MAHASISWA PROFESI NERS PSIK FOK UNG
 STASE KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Minggu ke : I/ II/ III/ IV/V/VI

Ruangan : ……………………………......
Kelompok : ...................................................
Rumah Sakit : ………………………………...

No. Nama Mahasiswa Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu

Perseptor Akademik Perseptor Klinik Perseptor Klinik Gorontalo, ....................

Leader Kelompok,

...................................... ..................................... ..................................... .....................................

CATATAN KEHADIRAN
 JAM PARAF
NO TANGGAL RUANG/RS
DATANG PULANG PRESEPTOR
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
12
13
14
15
16
17
18
19
20

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)

KONTRAK BELAJAR KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

 PROGRAM PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Rotasi Ke : I/ II/ III/IV/V/VI
Ruangan :
Rumah Sakit :

METODE
SASARAN BELAJAR RENCANA TARGET/ PARAF
(OBSERVASI/MAN
/ KOMPETENSI KEGIATAN WAKTU PRESEPTOR
DIRI)

FORMAT KEGIATAN HARIAN

 MAHASISWA PROFESI NERS FOK UNG

Nama Mahasiswa : Rahmatia A. Kaaba

NIM : 841717070
Kelompok : II A

N HASIL YANG RENCANA KEGIATAN PARAF

TGL AKTIFITAS KENDALA
O DIPEROLEH SELANJUTNYA CI CT
 LEMBAR SUPERVISI

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :
Unit Praktik :

HARI/ TUJUAN/KOMPETENSI TANDA TANGAN

BIMBINGAN
TGL YANG DISUPERVISI CI CT
 BUKTI PENGUMPULAN LAPORAN
ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa :
NIM :
Kelompok :

NAMA & PARAF

PEMBIMBING
ASKEP TANGGAL KET
Preseptor Perceptor
Klinik Akademik

CATATAN :
a. Laporan dikumpulkan dan telah diselesaikan response sebelum pindah ruangan kepada preceptor
klinik maupun supervisor (bukti pengumpulan laporan di isi sesuai tanggal dikumpulkannya
laporan/responsi).
b. Bukti pengumpulan laporan ini sebagai persyaratan untuk masuk keruangan selanjutnya
 FORMAT PENILAIAN ANALISA SINTESA

Nama Mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Askep :

Nilai Perceptor
Nilai Perceptor
No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Akademik
Klinik
1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi data
fisik dan psikososial
 Mengidentifikasi masalah
berdasarkan data
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
 Menetapkan prioritas
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana keperawatan
dengan jelas, dapat diukur
 Menetapkan kriteria evaluasi
 Menetapkan prioritas tindakan
keperawatan
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Menggunakan instrument yang
tepat
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan keperawatan
dan pelaporan secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikasi
tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan askep
melalui evaluasi secara subyektif
dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien
TOTAL NILAI 100
Ket. : Nilai A : 90 - 100
A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 FORMAT PENILAIAN RESUME KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa :
Pembimbing :
Rumah Sakit :
Resume :

No. Aspek Penilaian Nilai Maksimal Nilai Prseseptor Nilai Supervisor

1. Pengkajian 20
 Mengumpulkan data subyektif
dan obyektif yang meliputi
data fisik dan psikososial
 Merumuskan diagnose
keperawatan dengan benar
2. Perencanaan 30
 Menuliskan rencana
keperawatan dengan jelas,
dapat diukur
 Menetapkan dan menguraikan
tindakan sesuai diagnose.
3. Implementasi 25
 Memberikan pendidikan
kesehatan
 Memberikan asuhan konsisten
dengan masalah klien
 Melakukan kolaborasi dengan
profesi lain
 Menuliskan catatan
keperawatan dan pelaporan
secara sistematis.
4. Evaluasi 25
 Memperhatikan dengan baik
terhadap perubahan yang ada
 Mampu
mengidentifikasi/memodifikas
i tindakan yang diperlukan
 Menetapkan keberhasilan
askep melalui evaluasi secara
subyektif dan obyektif.
 Menganalisa hasil evaluasi
 Membuat perencanaan
selanjutnya terhadap klien

TOTAL NILAI 100

Keterangan :
A : 90 – 100
A- : 85 – 89
B+ : 80 – 84
B : 75 – 79
B- : 70 – 74
C : < 70 (TIDAK LULUS)

MENGETAHUI

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….) (…………………………….)
 Form Ujian Klinik Stase

Nama Mahasiswa : ................................ Hari/Tanggal : ......................

NIM : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
Aspek Nilai
Perceptor
No. Sub Komponen Perceptor
Penilaian Akademik
Klinik
1. Askep (30 %) - Pengkajian lengkap dan tepat (10)
- Analisa data dan diagnosa keperawatan yang
tepat (10)
- Prioritas tindakan keperawatan yang tepat (5)
- Tindakan keperawatan tepat dan lengkap (10)
- Catatan perkembangan yang lengkap dan tepat
(5)
2. Observasi (40 - Komunikasi yang efektif (20)
%) - Melaksanakan tindakan keperawatan yang tepat
(20)
- Persiapan prosedur yang lengkap dan rapi (10)
- Melaksanakan prosedur dengan sistematis dan
benar (20)
- Mempertahankan prinsip aseptic (20)
- Kerapihan alat dan pasien setelah prosedur (10)
3. Responsi (30 %) - Analisa hasil pengkajian sesuai konsep
- Menjelaskan diagnosa keperawatan dan prioritas
sesuai konsep
- Analisis dan penjelasan rasional intervensi
keperawatan
- Menjelaskan evaluasi keperawatan
- Identifikasi dan menghindari hal-hal yang
berhubungan dengan patient safety
- Menjelaskan kekurangan (penilaian diri)
T O T A L

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
 Form Analisis Jurnal

Nama kelompok : ................................ Hari/Tanggal : ......................

Anggota : ................................ Ruangan : ......................

Nilai
Nilai
Perceptor
No. Aspek Penilaian Bobot Perceptor
Akademik
Klinik
1. Sistematika Penulisan 20 %
a. Kesinambungan antar paragraph dalam makalah
b. Ketepatan penggunaan bahasa
c. Cara penulisan
2. Isi 30 %
a. Kejelasan rumusan
b. Ketajaman analisa/pembahasan
c. Kesesuaian penyelesaian masalah
d. Saran bersifat operasional
3. Penyajian 30 %
a. Penguasaan materi
b. Kejelasan dalam mengungkapkan inti sari
c. Kesesuaian alokasi waktu
d. Kelancaran dalam penyampaian
e. Pengunaan bahasa yang tepat
4. Tanya jawab 20 %
a. Ketepatan dalam menjawab
b. Kemampuan menggunakan argumentasi
c. Penampilan dan sikap selama tanya jawab
T O T A L 100

Ket: Nilai / Bobot x 100

Penilai : .........................(.................)

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9
 FORMAT REKAPAN NILAI PROFESI KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN, UNIVERSITAS NEGERI GORONTALO

Nama Mahasiswa :
NIM :
Lahan praktik :
Periode praktik :

No. Penilaian kompetensi NILAI Preceptor NILAI Preceptor

Klinik Akademik
1. Analisa Sisntesa 1 dan responsi
2. Analisa Sisntesa 2 dan responsi
3. Analisa Sisntesa 3 dan responsi
4. Analisa Sisntesa 4 dan responsi
5. Resume 1 dan responsi
6. Resume 2 dan responsi
7. Resume 3 dan responsi
8. Resume 4 dan responsi
9. Resume 5 dan responsi
10. Tindakan keperawatan prosedural
11. Ujian stase
12. Presentasi analisis jurnal
13. Target kompetensi
TOTAL

Ket. : Nilai A : 90 - 100

A- : 85 - 89,9
B+ : 80 - 84,9
B : 75 – 79,9
B- : 70 – 74,9

Mengetahui

PRECEPTOR AKADEMIK PRECEPTOR KLINIK

(……………………………….…) (…………………………….………….)