DAFTAR KETERAMPILAN KLINIK KMB

NAMA MAHASISWA : NIM :

1. Mahasiswa mampu memperlihatkan keterampilan prosedur dasar di bagian KMB

No Prosedur Tanggal Tempat TTD Pemb Keterangan

(Observasi,
.
Supervisi, mandiri)
1 Memberikan oksigen
dengan nasal kanul

2 Mempertahankan tehnik
aseptic pada setiap tindakan

3 Mengambil specimen darah

lengkap

4 Memberikan pendidikan
kesehatan

5 Memberikan obat melalui

i.m,s.k,i.v

6 Melakukan pemasangan
infuse

7 Melakukan test kulit/skin

test

8 Menghitung keseimbangan
cairan

9 Memberikan kompres

10 Mengukur TTV

11. Mengajarkan tehnik batuk

efektif dan fisioterapi dada

12. Melakukan pemeriksaan

fisik:
a. Pernafasan
b. Pencernaan
c. Kardiovaskuler dan
hematologi
13. Mengambil specimen untuk
pemeriksaan BTA

14 Memberikan makan/minum
melalui oral

15. Memberikan makan melalui

NGT

16. Melakukan huknah

17. Melakukan perawatan

colostomy/2leostomy

18 Melakukan irigasi
kolostomi/2leostomy

19. Melakukan pemeriksaan

bunyi jantung abnormal:
murmur, gallop

20. Melakukan pemeriksaan

Distensi Vena Jugularis

21. Melakukan pemeriksaan

EKG

22 Melakukan pengukuran
CVP

23. Melakukan interpretasi

EKG dasar

24. Memberikan dan

memonitor obat-obat
jantung

25. Memberikan penkes ttg

pola hidup/aktivitas, pola
makan, pengontrolan
kondisi dan pencegahan
komplikasi

26. Memasang transfusi darah

27 Memberikan dan
memonitor obat
antikoagulan

28 Mengobservasi tindakan
flebotomi

29 Memberikan platelet, fresh

frozen plasma
30. Melakukan pengkajian
luka

31 Melakukan perawatan luka

post operasi dan aff
jahitan

32 Melakukan pemberian
insulin

33 Melakukan perawatan luka

gangrene

34 Melakukan pengambilan
darah untuk test imunologi

35 Memberikan infuse
intravena immunoglobulin

36 Melakukan skin test untuk

pemeriksaan imunologi

37 Melakukan observasi
pemeriksaan bone marrow

38 Melakukan penkes
mobilisasi pada pasien
gangguan rheumatic

39 Memberikan dan
memonitor pemberian obat
pada pasien-pasien dengan
gangguan sistem imunologi

40 Lainnya:
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK PENGENALAN LAB KLINIK
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Ruang Rawat :
Nama mahasiswa
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5.
nilai : 75 sd 100

No Komponen Nama mahasiswa dan nilai

1 2 3 4 5 6 7 8 9
ASUHAN KEPERAWATAN

1 Pengkajian
2 Mampu menjelaskan patofisiologi penyakit
3 Diagnosa: Mampu menetapkan dx sesuai prioritas
4 Intervensi: Mampu mengidentifikasi tindakan
keperawatan utama
Implementasi: Mampu mengelola pelaksanaan
5
tindakan
Evaluasi: Kualitas isi perkembangan pasien,
6
ketajaman melakukan analisa

LAPORAN PENDAHULUAN

1 Teori kasus meliputi: pengertian,

etiologi,manifestasi klinis, patofisiologi dan
komplikasi
2 Penatalaksanaan medis dan keperawatan
 3 Rencana keperawatan berdasarkan masalah
prioritas
4 Menggunakan minimal 5 literatur
PERILAKU PROFESIONAL

1 Komunikasi (dengan pasien dan keluarga, teman

sejawat, profesi lain)
2 Tingkah Laku
3 Keterampilan
4 Pengetahuan

Penilai :____________________________________

(…………………………………………………)

Catatan:
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………..................................................................
.........................................................................................................
 FORMAT PENILAIAN RESPONSI DAN LAPORAN AKHIR

Ruang Rawat :
Nama mahasiswa
1. 6.
2. 7.
3. 8.
4. 9.
5.
No Komponen Penilaian Nama Mahasiswa

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 Sistematika penulisan dan penggunaan kalimat

dan pemilihan kata/istilah.

2 Isi laporan (hasil dapat mengungkapkan

permasalahan dan tujuan yang dicapai)

3 Menunjukkan kemampuan menggunakan

therapeutik use self & profesional Islami

4 Memberikan jawaban dengan sistematis.

5 Memberikan jawaban secara teoritis/rasional.

 6 Menyampaikan ide-ide saat
menjelaskan/menjawab pertanyaan.

7 Kemampuan menyimpulkan.

8 Penyerahan laporan tepat waktu

TOTAL

Komentar:

Jakarta,............................. 2022

(................................................)

Pembimbing Akademik
 Format Log Book

No Tanggal Kegiatan Hasil yang diperoleh Kendala

10

11

12
 Format resume

Nama :

Umur :

Diagnosa medis :

Pengkajian fokus permasalahan kebutuhan dasar :

Diagnosa keperawatan :

Rencana :

Tindakan :

Evaluasi :
 PENGKAJIAN DATA DASAR

Nama Mahasiswa :……………………………………………………………………

…………………………………………………………………..
Tanggal
:…………………………………………………………………..

Tanggal Pengkajian :…………………………………………………………………..

Tanggal masuk RS :…………………………………………………………………..
Ruang/Kelas :…………………………………………………………………..
No Register :…………………………………………………………………..
Sumber Informasi :…………………………………………………………………..
Diagnosa Medis : …………………………………………………………………

I. Identitas diri klien

Nama : …………………………………………………………
TTL : …………………….……………………………………
Umur : …………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………
Alamat : …………………………………………………………
Status Perkawinan : …………………………………………………………..
Agama : …………………………………………………………………
Pendidikan : …………………………………………………………………..
Suku: …………………………………………………………………..
Pekerjaan: ………………………………………………………………….

II. Status Kesehatan saat ini

1. Alasan kunjungan/keluhan utama :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………
 2. Faktor pencetus :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
3. Lamanya Keluhan :
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
4. Timbulnya Keluhan :

5. Faktor yang memperberat :

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
6. Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya sendiri :
………………………………………………………………………..…………………
……………………………………………………………..……………………………
……………………………………………………………………………………………
………………..
Oleh orang lain:
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………..
7. Diagnosa Medik :
a………………………………………………………………….tanggal………………
………………………………………………
b………………………………………………………………….tanggal………………
……………………………………………….

III. Riwayat kesehatan yang lalu

1. Penyakit yang pernah dialami
 2. Alergi :

3. Imunisasi : Tipe Reaksi Tindakan

IV. Pola Kebiasaan

1. Pola Nutrisi :
- Frekuensi makan:….x/hari
- Nafsu makan: baik/tidak
- Alasan :mual/muntah/sariawan/…lain-lain
- Porsi makanan yang dihabiskan
- Makanan yang tidak disukai
- Makanan yang membuat alergi
- Makanan pantangan
- Makanan diet
- Penggunaan obat-obatan sebelum makan
- Penggunaan alat bantu (NGT, dll)

2. Pola eliminasi :
a. BAK:
1) Frekuensi : ……x/hari
2) Warna :……………..
3) Keluhan :……………..
4) Penggunaan alat bantu (kateter,dll)
b. BAB:
1) Frekuensi :…..x/hari
2) Waktu :…………….
3) Warna :…………….
4) Keluhan :…………….
5) Konsistensi :…………….
Penggunaan Laksatif (ya/tidak, jika ya tuliskan nama obatnya)
3. Pola personal hygiene:
 4. Pola istirahat dan tidur:

5. Pola aktivitas dan latihan:

6. Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan:

V. Riwayat Keluarga
Genogram :

Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yg menjadi faktor resiko

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………

…………………………………………………………………………………………………
……………………………………

V. Riwayat Lingkungan
VII. Aspek psikososial
1. Pola fikir dan persepsi

2. Persepsi diri
Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
………………………………..
Harapan setelah menjalani perawatan :
……………………………………………………………………………………………
…………………................................................................................................................
...................................................
Perubahan yang dirasa setelah sakit :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
…………………….............
3. Suasana hati :
……………………………………………………………………………………………
………………………………………
Rentang perhatian :
……………………………………………………………………………………………
……………………………………

4. Hubungan / komunikasi
a. Bicara
 b. Tempat tinggal

c. Kehidupan keluarga

d. Kesulitan dalam keluarga

a. Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi sebagai berikut :

b. Pemahaman tehadap fungsi seksual

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………

6. Pertahanan koping
a. Pengambilan keputusan

b. Yang disukai tentang diri sendiri

c. Yang ingin dirubah dari kehidupan

…………………………………………………………………………………………
……………………
d. Yang dilakukan jika stress :

sebutkan………………………………………………………………………………
…………………………………
Apa yang dilakukan perawat agar anda merasa aman dan nyaman
………………………………………………………………………………........................
............................
7. Sistem nilai-kepercayaan

8. Tingkat perkembangan :
VIII. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Fisik Umum
1. Berat badan sebelum sakit : ……………………………kg
2. Berat badan saat masuk RS : …………………………….kg
3. Berat badan saat ini : …………………………….kg
4. Perubahan berat badan : …………………………….%
5. Tinggi badan : …………………………...cm
6. Status gizi/IMT : ………………………………
7. Kesadaran : ……………………………….
8. Keadaan Umum : [ ] Ringan [ ] Sedang [ ] Berat
9. Mata : [ ]Cekung [ ]tidak cekung
10. Bibir : [ ] kering [ ] lembab
11. Turgor kulit : [ ] elastis [ ]tidak elastis
12. Kulit : [ ]lembab [ ]kering
13. CRT : ……………. Detik
14. TTV : TD= N= RR= Suhu=
15. Distensi vena jugularis : Kanan: [ ]Tidak [ ]Ya
Kiri : [ ]Tidak [ ]Ya
16. Temperature kulit : [ ] Hangat [ ]Dingin
17. Warna kulit : [ ] Pucat [ ]Sianosis [ ]Kemerahan
18. Pengisian kapiler :………………..detik
19. Edema : [ ]Ya,……………… [ ]Tidak
20. Perdarahan : [ ]Tidak [ ]Ya……………….
[ ]Peteki [ ]Purpura [ ]Mimisan
[ ]Perdarahan gusi [ ]Ekimosis
21. Intake cairan
Oral : ………………….ml
Parenteral : ………………….ml
Parental : ………………….ml
22. Output cairan
Urin : ………………..ml
IWL : ………………. ml (15cc xBB/24 jam)
23. Balance cairan : ………………. ml
b. Sistem Penglihatan

c. Sistem Pendengaran

d. Sistem Wicara :

e. Sistem Pernafasan
1. Jalan nafas : [ ] Bersih [ ] Ada Sumbatan,……………………
2. Pernafasan : [ ] Tidak Sesak [ ] Sesak,………………..
3. Menggunakan alat bantu pernafasan: [ ]Tidak [ ]Ya
4. Frekuensi : …………………………………x/menit
5. Irama : [ ]Teratur [ ]Tidak teratur
6. Jenis pernafasan : …………………………..(spontan, kausmull, cheynestoke,
biot,dll)
7. Kedalaman : [ ]Dalam [ ] Dangkal
8. Batuk : [ ]Tidak [
]Ya……………..(produktif/tidak)
9. Sputum : [ ]Tidak [
]Ya……………..(putih/kuning/hijau)
10. Konsistensi : [ ]Kental [ ]Encer
11. Terdapat darah : [ ]Tidak [ ]Ya
12. Palpasi dada :
………………………………………………………………………………
13. Perkusi dada :
………………………………………………………………………………
14. Suara nafas: [ ]Vesikuler [ ]Ronkhi
[ ]Wheezing [ ]Rales
15. Nyeri saat bernafas: [ ]Tidak [ ]Ya

f. Sistem Kardiovaskuler

g. Sistem Hematologi
 h. Sistem Syaraf Pusat

i. Sistem Pencernaan
1. Gigi : [ ]Caries [ ]Tidak
2. Penggunaan gigi palsu : [ ]Tidak [ ]Ya
3. Stomatitis : [ ]Tidak [ ]Ya
4. Lidah Kotor : [ ]Tidak [ ]Ya
5. Saliva : [ ]Normal [ ]Abnormal
6. Muntah : [ ]Tidak [ ]Ya
a. Isi :…………………………………………………………………………
b. Warna :…………………………………………………………………………
c. Frekuensi :………………………………………………………………..x/hari
d. Jumlah :……………………………………………………………………..ml
10. Nyeri daerah perut : [ ]Tidak [ ]Ya
11. Skala nyeri : ………………………………………………………
12. Lokasi dan karakteristik nyeri :………………………………………………………..
13. Bising usus : …………………………………………………….x/menit
14. Diare : [ ]Tidak [ ]Ya,………………………..
a. Lamanya: …………………………………………………………………………
b. Warna feces: ……………………………………………………………………..
c. Konsistensi feces: ………………………………………………………………
15. Konstipasi : [ ]Tidak [ ]Ya,lama………………….hari
16. Hepar : [ ]Teraba [ ]Tidak teraba
17. Abdomen : [ ]Lembek [ ]Kembung
[ ]Asites [ ]Distensi
j. Sistem Endokrin

k. Sistem Urogenital

l. Sistem integument

m. Sistem Muskuloskeletal
Data Tambahan (Pemahaman klien tentang penyakit):
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………….
Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostic yang menunjang masalah: Lab, Radiologi,
Endoskopi dll)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet)
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
 ANALISA DATA

Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

Data masalah kesehatan Masalah Kesehatan Etiologi

Data obyektif

Data subyektif
 PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :

No. Diagnosa keperawatan

5
 RENCANA KEPERAWATAN
Ruangan :
Dx medis :
Inisial Klien :
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Tujuan Rencana tindakan Rasional
Penunjang
 IMPLEMENTASI
Inisial Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
Implementasi
keperawatan nama

1
 CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama

2
RENCANA KEPERAWATAN
Ruangan :
Dx medis :
Inisial Klien :
No Tgl Diagnosa Keperawatan & Data Tujuan Rencana tindakan Rasional
Penunjang

3
 IMPLEMENTASI
Inisial Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
Implementasi
keperawatan nama

1
 CATATAN PERKEMBANGAN
Inisial Klien :
Ruang Rawat :
Diagnosa Medis :
Tgl No Dx Paraf &
SOAP
keperawatan nama

2
 ABSENSI

Kelompok : Ruangan : CI Ruangan : Pembimbing Akademik:

PERIODE PRAKTIK NOVEMBER – DESEMBER 2022
NAMA MAHASISWA HARI/TGL: HARI/TGL: HARI/TGL: HARI/TGL:
NO
DTNG TTD PLNG TTD DTNG TTD PLNG TTD DTNG TTD PLNG TTD DTNG TTD PLNG TTD

Jumlah Mahasiswa
Hadir : Orang Tidak masuk : Orang Izin : Orang Sakit : Orang
Catatan Kejadian/Komentar:

Mengetahui,
Clinical Instruktur (CI) Ruangan Pembimbing Akademik

(……………………..………………………………………..) (………………………………………………………..)