Procalcitonin

PERANAAN IMMATURE/TOTAL (I/T) RATIO, JUMLAH LEUKOSIT DAN
PROCALCITONIN (PCT) DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS SEPSIS
Oleh :
Ida Ayu Putri Wirawati, dr., SpPK
Prof. Dr. Aryati, dr., MS, SpPK(K)
Dr. Anak Agung Wiradewi Lestari, SpPK
DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK – RSUD Dr. SOETOMO

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGA
2016
DAFTAR ISI
Halaman
Bab 1. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1
1.2. Rumusan Masalah .......................................................................................... 4
1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 4
1.3.1. Tujuan Umum ................................................................................................ 4
1.3.2. Tujuan Khusus ............................................................................................... 5
1.4. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 5
1.4.1. Manfaat dalam bidang pendidikan ................................................................. 5
1.4.2. Manfaat dalam bidang penelitian ................................................................... 5
1.4.3. Manfaat dalam bidang pelayanan masyarakat ............................................... 5
Bab.2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 6
2.1. Sepsis Neonatorum ........................................................................................ 6
2.1.1. Definisi Sepsis Neonatorum .......................................................................... 6
2.1.2. Etiologi ........................................................................................................... 9
2.1.3. Gejala Klinik .................................................................................................. 10
2.1.4. Patofisiologi ................................................................................................... 12
2.1.5. Diagnosis ........................................................................................................ 16
Bab.3. KERANGKA KONSEP ................................................................................ 23
Bab.4. METODA PENELITIAN .............................................................................. 24
4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian ..................................................................... 24
iv
4.2. Waktu dan Lokasi Penelitian .......................................................................... 24
4.2.1. Waktu Penelitian ............................................................................................ 24
4.2.2. Lokasi Penelitian ............................................................................................ 24
4.3. Populasi dan Subjek Penelitian ...................................................................... 24
4.3.1. Populasi .......................................................................................................... 24
4.3.2. Sampel ........................................................................................................... 24
4.4. Sampel Penelitian …………………………………………………………... 25
4.4.1. Cara Sampling ……………………………………………………………… 25
4.4.2. Besar Sampel ……………………………………………………………….. 25
4.4.3. Teknik Pengambilan Sampel ……………………………………………….. 25
4.4.4. Kriteria Inklusi ……………………………………………………………... 26
4.4.5. Kriteria Eksklusi ……………………………………………………………. 27
4.5. Variabel Penelitian …………………………………………………………. 27
4.6. Definisi Operasional Variabel Penelitian …………………………………... 27
4.7. Prosedur Kerja Pemeriksaan I/T Ratio Manual …………………………….. 29
4.8. Prosedur Kerja Pemeriksaan I/T Ratio Otomatis ………………………….. 30
4.9. Prosedur Kerja Pemeriksaan Jumlah Leukosit ……………………………... 32
4.10. Prosedur Kerja Pemeriksaan Procalcitonin (PCT) ………………………… 32
4.11. Rencana Pengolahan dan Analis Data ............................................................ 34
4.12. Alur Penelitian ……………………………………………………………… 35
4.13. Menjaga Kerahasiaan Data Subjek Penelitian ……………………………... 35
Bab 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN …………………………….. 36
v
5.1. Hasil Penelitian …………………………………………………………….. 36
5.2. Pembahasan ………………………………………………………………… 38
Bab 6 SIMPULAN DAN SARAN ………………………………………………... 44
Simpulan …………………………………………………………………… 44
Saran ………………………………………………………………………... 44
DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 45
LAMPIRAN ………………………………………………………………... 49
vi
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar belakang
Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan utama di negara
berkembang meliputi Indonesia. Infeksi pada bayi baru lahir dan BBLR masih
sangat tinggi di Indonesia, beberapa diantaranya akan berkembang menjadi
septikemia. Infeksi sistemik pada bayi baru lahir merupakan penyebab tersering
kematian pada neonatus.1 National Neonatal Perinatal Databese 2000,
menunjukkan bahwa insiden sepsis neonatus dilaporkan 38 per 1000 kelahiran,
pada pusat layanan kesehatan tersier.2 Insiden sepsis neonatus di Indonesia pada
beberapa rumah sakit rujukan masih sangat tinggi, antara 8,76% - 30,29% dengan
angka kematian 11,56% - 49,9%. Insiden septikemia pada bayi baru lahir di
Indonesia antara 1,5% - 3,72% dengan angka kematian 37,0% - 80%. Infeksi dini
pada neonatus dapat disebabkan karena infeksi vertikal dari ibu dengan angka
kematian 5-20%. Di negara berkembang seperti India, Klebsiella pneumonia
merupakan organisme tersering yang dapat dijumpai diikuti oleh Staphylococcus
aureus dan Pseudomonas. Penyebab infeksi berbeda dalam beberapa rumah sakit.
Penyebab infeksi pada bayi baru lahir di RS Cipto Mangunkusumo adalah
Salmonella typi, Eschericia coli, Pseudomonas. Infeksi dapat terjadi antenatal,
intranatal dan postpartum. Diagnosis dan deteksi dini harus sesegera mungkin
untuk mendapatkan prognosis terbaik.3 Kultur darah merupakan baku emas (gold
standar), tetapi hasilnya baru didapat setelah 48 – 72 jam dan kemungkinan
1
hasilnya dipengaruhi oleh antibiotika yang didapat saat persalinan, hanya 30 -
40% yang memberikan hasil positip. 4,5
Respon terhadap infeksi ditandai oleh beberapa tanda sepsis diantaranya
hipertermi (temperatur >38oC) atau hipotermi (temperatur <36oC), takikardia
(denyut jantung >160 x / menit), takipnea (laju pernafasan >60 x / menit).
Septikemia ini akan menyebabkan disfungsi organ, hipoperfusi, hipoksemia,
laktoasidosis. Kondisi ini pada tahap awal seringkali tidak dapat dikenali /
terdiagnosis, sehingga diperlukan laboratorium penunjang diagnostik. Oleh karena
tingginya angka kematian, maka pengobatan yang adekuat tidak boleh dilakukan
penundaan.6
Beberapa parameter lain, daat digunakan untuk menegakkan adanya sepsis
pada neonatus diantaranya : shift to the left, Hematology Scoring System, I/T ratio
manual, I/T ratio otomatis, procalcitonin.7,8,9 Neutrofil merupakan sel yang
terbentuk pertama kali yang mendasari sistem pertahanan tubuh. Jumlah neutrofil
tidak banyak di awal kehidupan bayi. Jumlah neutrofil bervariasi pada minggu-
minggu pertama kelahiran dan terendah didapatkan pada saat baru lahir (1800
mm3 kemudian meningkat menjadi 7200 mm3 pada 12 jam setelah kelahiran).
Adanya infeksi akan menyebabkan dilepaskannya neutrofil ke dalam aliran darah
yang akan diikuti oleh peningkatan sel darah putih. Jumlah neutrofil relatif sedikit
saat baru lahir dibandingkan orang dewasa. Leukosit (shift to the left) biasanya
digunakan untuk menegakkan diagnosis dini infeksi bakterial. Shift to the left
merupakan peningkatan imatur leukosit pada darah tepi terutama bentuk neutrofil
2
band. Pada infeksi neonatal akan didapatkan peningkatan jumlah neutrofil sesuai
dengan beratnya infeksi.9,10,11
Granulosit (shift to the left) dapat menggambarkan respon sumsum tulang
terhadap infeksi bakteri. Penghitungan band secara manual telah digunakan dalam
kegiatan bagian pediatri untuk menentukan infeksi karena bakteri, namun sulit
sekali untuk menentukan ketepatannya, oleh kerenanya terdapat pengukuran
granulosit untuk memprediksi adanya sepsis atau infeksi dengan menggunakan
alat automatik hematology analyzer Cell-dyn Rubby.12
Berbagai hitung leukosit perlu dilakukan untuk menentukan diagnosis dini sepsis
neonatus, diantaranya dengan menghitung neutrofil imatur (band, metamyelocyte,
myelocyte, promyelocyte) terhadap total neutrofil (I/T ratio) sebagai penanda awal
sepsis neonatus. I/T ratio adalah perbandingan antara imatur neutrofil terhadap
jumlah total neutrofil pada hapusan darah tepi. Granulosit muda ini biasanya dapat
ditemukan pada saat infeksi dan septikemia. Pada differential count WBC dapat
dilihat keadaan shift to the left dan I/T ratio akan meningkat sebagai petanda
septikemia pada bayi baru lahir, dimana I/T ratio > 0,2 disertai dengan
leukopenia. Nilai I/T ratio pada neonatus yang tidak terinfeksi 0,16 pada 24 jam
pertama kelahiran, dan akan menurun sampai 0,12 dalam 60 jam setelah
kelahiran.13
Procalcitonin (PCT) dapat digunakan sebagai petanda dini sepsis oleh
karena bakteri, dan merupakan prohormon pembentuk kalsitonin terdiri atas 116
asam amino protein. PCT mempunyai half life 25-30 jam. PCT dibentuk pastinya
tidak diketahui, diduga dibentuk di monosit dan sel-sel hati. Konsentrasinya
3
meningkat 3-4 jam setelah mendapat paparan endotoksin, kadarnya tertinggi
dalam 6 jam dan akan tetap meningkat selama lebih dari 24 jam. PCT telah diteliti
dengan intensif sebagai diagnosis sepsis neonatal, dan dilaporkan bahwa tingginya
konsentrasi plasma PCT ditemukan pada bayi dengan infeksi berat, sedangkan
titer yang sangat rendah sebagai petanda tidak ada infeksi. Sensitivitas PCT pada
early neonatal sepsis 83% – 100%, sedangkan spesifisitasnya 70% – 100%.14,15,16
Karena bervariasinya gejala klinik dan sulitnya menetapkan diagnosis dini
sepsis pada neonatus sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium atau
penunjang diagnostik lainnya di dalam menegakkan diagnosis, seperti: I/T Rratio
manual dan automatik, PCT, namun hasilnya harus diinterpretasikan secara hati-
hati sesuai dengan riwayat penyakit dan pemeriksaan fisik.
1.2 Rumusan masalah
Berdasarkan uraian latar belakang di atas maka peneliti merumuskan
masalah penelitian sebagai berikut : bagaimanakah analisis pemeriksaan
immature/total (I/T) ratio manual, I/T ratio dan otomatis, jumlah leukosit,
procalcitonin (PCT) dalam menegakkan diagnosis sepsis neonatorum ?
1.3 Tujuan penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Untuk menganalisis sensitivitas dan spesifisitas I/T ratio manual, I/T ratio
otomatis, jumlah leukosit dan procalcitonin (PCT) dalam menegakkan
diagnosis sepsis neonatorum.
4
1.3.2 Tujuan khusus
1. Menganalisis sensitivitas dan spesifisitas I/T ratio manual
(mikroskopik) dalam menegakkan diagnosis sepsis neonatorum.
2. Menganalisis sensitivitas dan spesifisitas I/T ratio otomatis dalam
menegakkan diagnosis sepsis neonatorum.
3. Menganalisis sensitivitas dan spesifisitas jumlah leukosit dalam
4. Menganalisis sensitivitas dan spesifisitas procalcitonin (PCT) dalam
1.4 Manfaat penelitian
1.4.1 Manfaat dalam bidang pendidikan
Sebagai dasar ilmiah nilai rujukan procalcitonin (PCT), jumlah leukosit
dan I/T ratio alat automatik, manual dalam mendiagnosis sepsis
neonatorum.
1.4.2 Manfaat dalam bidang penelitian
Penelitian ini dapat digunakan sebagai bahan rujukan bagi penelitian yang
lebih lanjut tentang diagnosis sepsis neonatorum.
1.4.3 Manfaat dalam bidang pelayanan masyarakat
1. Meningkatkan kecepatan dan ketepatan dalam mendiagnosis sepsis
neonatorum.
2. Mengurangi pemakaian antibiotika yang tidak perlu pada penderita
dugaan sepsis.
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Sepsis Neonatorum
2.1.1 Definisi Sepsis Neonatorum
Sepsis neonatorum adalah sindroma klinis dengan gejala infeksi sitemik
dan diikuti dengan bakteremia yang terjadi pada bulan pertama kehidupan17.
Sepsis neonatal merupakan penyebab utama morbiditas dan mortalitas baik pada
bayi aterm maupun bayi preterm, infeksi aliran darah bersifat invasif dan ditandai
ditemukannya bakteri dalam cairan tubuh seperti darah, cairan sumsum tulang
atau air kemih. Keadaan ini sering terjadi pada bayi berisiko, misalnya pada berat
bayi lahir rendah (BBLR), bayi dengan sindrom gangguan nafas atau bayi lahir
dari ibu berisiko. Sepsis merupakan suatu proses berkelanjutan mulai dari infeksi,
SIRS, sepsis, sepsis berat, syok septik, disfungsi multiorgan, dan akhirnya
kematian.18
Walaupun terdapat kemajuan di dalam perawatan neonatus dengan meningkatnya
survival, dan menurunnya komplikasi pada bayi preterm, namun sepsis masih
menyebabkan kesakitan dan kematian, terutama pada BBLR < 1500 gram di
ruang Neonatus Intensive Care Unit (NICU).19
6
Gambar 2.1. Hubungan antara respon inflamasi sistemik sindrom ( SIRS), sepsis
dan infeksi. Infeksi tidak selalu disertai dengan respon inflamasi dan SIRS dapat
terjadi tanpa disertai oleh infeksi. Bila SIRS terjadi bersama-sama dengan infeksi
disebut sebagai sepsis.18
Dari Child Health Research Project Special Report: Reducing perinatal
and neonatal mortality (1999) dikemukakan bahwa 42% kematian bayi terjadi
karena berbagai bentuk infeksi seperti infeksi saluran pernafasan, tetanus
neonatorum, sepsis dan infeksi gastrointestinal. Morbiditas tetanus neonatal sudah
banyak mengalami perbaikan, tetapi kematian disebabkan sepsis belum
memperlihatkan perbaikan bermakna. Di Negara yang sedang berkembang, lebih
dari setengah kematian neonatus disebabkan oleh sepsis neonatal. Tingginya
angka kematian ini karena banyaknya kendala yang dihadapi dalam penanganan
sepsis neonatus. Hambatan utama dalam tatalaksana tersebut adalah kesulitan
diagnosis dini. 19
Berdasarkan umur dan onset timbulnya gejala, sepsis neonatorum dapat dibagi
menjadi dua sebagai berikut:7
7
1. Sespis awitan dini (SAD)/Early onset sepsis neonatal, merupakan infeksi
perinatal yang terjadi segera dalam periode pascanatal (kurang dari 72
jam) dan biasanya diperoleh pada saat proses kelahiran. Menurut Sagori,
Early Onset Neonatal Sepsis didefinisikan sebagai adanya infeksi bakteri
pada darah maupun cairan otak dari bayi yang berumur 7 hari pertama dari
kehidupannya. Penyebab infeksi saluran genital ibu, organisme penyebab
diantaranya Streptococcus group B, Eschericia coli, Listeria non typic,
Haemophilus influenza dan enterococcus.1 Incidence rate sepsis
neonatorum awitan dini adalah 3,5 kasus per 1.000 kelahiran hidup dan
15-50% pasien tersebut meninggal. Di Amerika Serikat insiden Early
Onset Neonatal Sepsis adalah 3-4 kasus per 1000 kelahiran. Dengan
berkembangnya perawatan di bidang kebidanan dan neonatus, akan
menurunkan insiden SAD. Centres for Disease Control and Prevention
(CDC) Amerika Serikat merekomendasikan pemakaian antibiotika sebagai
profilaksis intrapartum untuk mencegah penyakit-penyakit perinatal oleh
karena group β Streptococcus. Saat ini insiden group β Streptococcus
khususnya pada SAD terjadi penurunan menjadi 0,3 - 0,4 kasus per 1000
kelahiran
2. Sepsis awitan lambat (SAL)/Late onset sepsis neonatal, merupakan infeksi
pascanatal (lebih dari 72 jam) yang diperoleh dari lingkungan sekitar atau
rumah sakit (infeksi nosokomial). Disebut juga infeksi dengan transmisi
horizontal, dengan angka mortalitas 10-20%.
8
Berat lahir memegang peranan penting pada terjadinya sepsis neonatal.
BBLR adalah bayi lahir dengan berat < 2500 gram, tanpa memperhatikan usia
kehamilan. Dilaporkan bahwa bayi dengan berat lahir rendah mempunyai risiko 3
kali lebih tinggi terjadi sepsis dari pada bayi dengan berat lahir > 2500 gram.
Makin rendah berat lahir, makin tinggi angka kejadian sepsis yang biasanya
disertai defisiensi imun.14,15
2.1.2 Etiologi
Penyebab terjadinya sepsis neonatus adalah infeksi bakteri, virus, jamur,
atau protozoa. Penyebab paling sering sepsis awitan dini adalah Streptococcus
group B dan bakteri enterik yang didapat dari saluran kelamin ibu. Sepsis awitan
lambat dapat disebabkan oleh Streptococcus group B, virus herpes simplek
(HSV), enterovirus dan E. Coli.19
Pada bayi dengan berat badan lahir sangat rendah, Candida dan
stafilokokus koagulase-negatif, merupakan patogen paling sering pada sepsis. Di
FK UI / RSCM selama tahun 2002 kuman yang ditemukan pada awitan dini
berturut-turut Enterobacter Sp., Acinetobacter dan E. Coli Sp.3,20
Berlainan dengan awitan dini, pada awitan lambat kuman yang ditemukan
biasanya terdiri dari kuman nosokomial. Keadaan ini sering terjadi pada bayi yang
dirawat di ruang intensif neonatus, bayi kurang bulan yang mengalami perawatan
lama, nutrisi parenteral berlarut-larut, infeksi yang bersumber dari peralatan
perawatan bayi, infeksi nosokomial atau reaksi silang dari bayi lain atau dari
tenaga medis yang merawat bayi. Dalam penelitian di FKUI/RSCM pada awitan
9
lambat tersebut ditemukan kuman Enterobacter Sp., Klebsiella Sp., dan
Acinetobacter Sp., dan E. Coli Sp. Selain perbedaan kuman, faktor risiko juga
berbeda pada kedua kelompok sepsis neonatal.3
Tabel 2.1. Organisme yang dapat diisolasi dari neonatus yang terinfeksi.18
Organisme Persentase isolate

Gram Negatif
Escherichia coli 30,6 – 56 %
Klebsiella pneumonia 3,7 – 12,9 %
Actinobacillus species 8 – 19 %
Enterobacter species 3,5 – 5,7 %
Pseudomonas aeruginosa 2,8 – 4,7 %
Citrobacter species 4,7 %
Pasteurella species 3,7 %
Salmonella species 2,8 – 3,7 %
Serratia marcescens 2,8 – 3,7 %
Gram-positif
β-hemolytic streptococci 1,2 – 5,6 %
Other streptococci 7,1 %
Staphylococcus species 2,8 – 3,7 %
Clostridium species 2,4 – 3,7 %
Pada sepsis awitan dini faktor risiko biasanya mencakup: 5
Faktor Ibu : persalinan dan kelahiran kurang bulan, ketuban pecah dini lebih dari
24 jam, korioamnionitis, persalinan dengan tindakan, infeksi saluran kencing ibu,
demam pada ibu (temperatur > 38-40 0C), faktor sosial ekonomi dari gizi ibu.
Faktor Anak : asfiksia perinatal, berat lahir rendah, bayi kurang bulan, prosedur
invasif, kelainan bawaan.
2.1.3 Gejala Klinis

Gambaran klinis pasien-pasien sepsis neonatus tidak spesifik.
10
Gambaran klinis sepsis neonatus bervariasi, karena itu kriteria diagnostik harus
mencakup pemeriksaan penunjang baik pemeriksaan laboratorium ataupun
pemeriksaan khusus lainnya.
Tabel 2.2. Gambaran klinis sepsis neonatal.20
Variabel klinik :
1. Suhu tubuh yang tidak stabil.
2. Laju nadi > 100 x/menit atau < 100 x/menit.
3. Laju nafas < 60 x/menit dengan retraksi atau desaturasi oksigen.
4. Letargi
5. Intoleransi glukosa (plasma glukosa > 10 mmol/L.
6. Intoleransi minum.
Variabel Hemodinamik :
1. Tekanan darah < 2 SD menurut usia bayi.
2. Tekanan darah sistolik < 50 mmHg (bayi usia 1 hari).
3. Tekanan sistolik < 65 mmHg (bayi usia < 1 bulan)
Variabel perfusi jaringan :

1. Pengisian kembali kapiler/capillary refill > 3 detik
2. Asam laktat plasma > 3 mmol/L
Variabel Inflamasi :
1. Leukositosis (> 34.000 x 109/L)
2. Leukopenia (< 5.000 x 109/L)
3. Neutrofil muda > 10%
4. Neutrofil muda/total neutrofil (I/T ratio) > 0,2
5. Trombositopenia < 100.000 x 10 9/L
6. C Reactive Protein > 10 mg/dl atau > 2 SD dari nilai normal
7. Procalcitonin > 8,1 mg/dl atau > 2 SD dari nilai normal
8. IL-6 atau IL-8 > 70 pg/ml
9. 16 S rRNA gene PCR : positip
Divisi Perinatologi FK UI/RSCM mencoba melakukan pendekatan
diagnosis dengan menggunakan faktor risiko dan mengelompokkan dalam 2
kelompok yaitu faktor risiko mayor dan minor (tabel 2.).3
11
Tabel 2.3. Pengelompokan faktor risiko.3
Risiko Mayor Risiko Minor

1. Ketuban pecah > 24 jam 1. Ketuban pecah > 12 jam
2. Ibu demam saat intrapartum 2. Ibu demam saat intrapartum suhu >
suhu > 38 0C 37,5 0C
3. Korioamnionitis 3. Nilai Apgar rendah (menit ke 1 < 5,
4. Denyut jantung bayi menit ke 5 : < 7)
menetap > 160 x/menit 4. Bayi berat lahir sangat rendah
5. Ketuban berbau (BBLSR) < 1500 gram
5. Usia gestasi < 37 minggu
6. Kehamilan ganda
7. Keputihan pada ibu
8. Ibu dengan infeksi saluran kemih
(ISK) / tersangka ISK yang tidak
diobati
Tabel 2.4. Sistem skoring untuk prediksi sepsis neonatal: 21
Penemuan Skor
- Lebih dari 2 sistem organ terlibat (yaitu terdapat 1
tanda infeksi pada sistem pernafasan,
gastrointestinal, hematologi, kardiovaskuler dan
kuit).
- Jumlah leukosit total < 10.000 atau > 1
20.000/mm3
- Jumlah neutrofil absolut < 1000/mm3 1
- Rasio neutrofil batang : neutrofil matur ≥ 0,1 1
- Usia > 1 minggu 1
Pasien ditetapkan sepsis bila terdapat ≥ 2 faktor tersebut, dan hal ini
mempunyai sensitivitas 93 % dan spesifisitas 88 %. Kriteria di atas juga dapat
mendeteksi sepsis neonatus awitan lambat dengan sensitivitas dan spesifisitas
berturut-turut: 88 % dan 74 %.
2.1.4 Patofisiologi dan perjalanan penyakit infeksi pada neonatus.
Inflamasi merupakan respon jaringan terhadap adanya injury atau adanya
mikroorganisme dan sangat penting peranannya oleh karena dapat memicu
12
pergerakan sel fagosit dan molekul-molekul pertahanan tubuh, seperti
immunoglobulin, dan komplemen dari darah ke tempat infeksi atau trauma
jaringan. Pada tahap pertama proses pengenalan trauma jaringan atau adanya
invasi mikroba. Sel-sel yang mengalami injury akan melepaskan mediator
(histamin) dan mensintesa substansi proinflamasi meliputi eicosanoids,
seperti prostaglandin, thromboxane, leukotrin dan interleukin 1 (IL-1) dan
TNF-α. (Gambar2.2)19
Gambar 2.2. Hubungan antara faktor-faktor proinflamasi, antiinflamasi dan

mediator lainnya di dalam terjadinya infeksi, SIRS dan syok septik.19
13
Infeksi oleh gram negatif merupakan penyebab sepsis terbanyak pada
neonatus, lipopolisakarida (LPS) biasanya turut terlibat di dalamnya. Saat masuk
ke dalam sirkulasi LPS berikatan dengan LPS-binding protein (LBP), kemudian
ikatan LPS kompleks berikatan dengan reseptor yang terdapat pada permukaan sel
fagosit mononuklear (mCD14) atau di dalam sirkulasi (sCD14). CD14 juga
berikatan dengan PG dan LTA dari bakteri gram positif. Ini menunjukkan jalur
aktivasi seluler infeksi bakteri gram positif. LPS-LBP-CD14 atau PG-LTA-CD14
kompleks kemudian bereaksi terhadap aktivasi seluler dari fagosit mononuklear
melalui TLR mengirim sinyal melalui membran sel. Berbagai tipe TLRs dapat
diidentifikasi pada sepsis mamalia spesies dan beberapa bukti menyatakan bahwa
tipe TLR ini dapat digunakan untuk membedakan mikrobial patogen.19
Aktivasi seluler juga terjadi sebagai akibat dari terbentuknya reaksi stres oksidatif
di dalam fagosit mononuklear diikuti stimulasi oleh proinflamasi seperti TNFα,
endotoksin atau exotoksin. Respon inflamasi terjadi tergantung pada
dihasilkannya terutama oleh fagosit mononuklear beberapa mediator inflamasi
meliputi sitokin proinflamasi (TNFα, IL-1, IL-6), enzim proinflamasi (seperti
inducible ntric oxide synthese, phospholipase A2, cyclooxygenase-2) dan molekul
adhesi (selectins, intracellular adhesion molecules).19
Pada awalnya perubahan yang terjadi berupa suatu respon inflamasi terjadi
sebagai akibat vasodilatasi lokal dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah
yang disebabkan oleh efek dari mediator vasoaktif yang dilepaskan oleh adanya
trauma (injury) atau infeksi pada sel. Faktor-faktor ini meliputi histamine,
14
serotonin, kinins, eicosanoids, platelet activating factor, fibrin degradation
product, dan produk komplemen, C3 dan C5a.
Pada neonatus terdapat berbagai kelainan berupa defisiensi imun atau
pertahanan tubuh sehingga respon sistemik pada janin dan neonatus akan
berlainan dengan orang dewasa. Pada infeksi awitan dini, respon sistemik pada
neonatus mungkin terjadi saat masih dalam kandungan dan keadaan ini dikenal
dengan Fetal Inflamatory Response Syndrome (FIRS), dimana infeksi janin atau
neonatus terjadi karena penyebaran infeksi kuman vagina, ascending infection
atau infeksi menjalar secara hematogen dari ibu yang menderita infeksi. Dengan
demikian konsep infeksi pada neonatus, khususnya pada awitan dini, perjalanan
penyakit bermula dengan FIRS, kemudian terjadi sepsis, sepsis berat, syok septik,
disfungsi multi organ, dan akhirnya kematian.17, 20
Bila ditemukan dua atau lebih keadaan :

- Laju nafas > 60x/mnt dengan / tanpa
retraksi dan desaturasi O2.
- Suhu tubuh tidak stabil (<36 0C atau
> 37 0C)  FIRS
- Capillary Refill time > 3 detik.
- Hitung leukosit < 4.000 x 109/L atau
> 34.000 x 109/L.
- CRP > 10 mg/dl.
- IL-6 atau IL-8 > 70 pg/ml.
- 16S rRNA gene PCR (+)
Adanya ≥1 kriteria FIRS disertai gambaran  Sepsis
klinis infeksi seperti terlihat pada tabel 4.
Sepsis disertai hipotensi dan disfungsi organ  Sepsis Berat
tunggal.
Sepsis berat disertai hipotensi dan kebutuhan  Syok Sepsis
resusitasi cairan dan obat-obat inotropik.
Adanya disfungsi multi organ pada pasien  Sindrom disfungsi multi
yang mendapatkan pengobatan optimal. organ.
Gambar 2.3. Patofisiologi dan perjalanan penyakit infeksi pada neonatus.20
15
Tahap awal mungkin terbatas hanya gejala seperti takipnea, apnea, atau
takikardia, namun gambaran klinis dan pemeriksaan laboratorium secara
menyeluruh akan menggambarkan kelainan lainnya. Berbagai gejala bisa
mengesankan penyakit respiratorik, gastrointestinalis, atau sistem saraf pusat,
kejang bisa disebabkan oleh hipokaemia, hipoglikemia akibat septikemia atau
oleh peradangan sistem saraf pusat.20,21
2.1.5 Diagnosis
Paparan infeksi neonatus dapat terjadipada saat proses kehamilan,
persalinan dan kelahiran atau dapat pula timbul beberapa waktu setelah bayi lahir.
Biasanya dikelompokkan dalam bentuk infeksi paparan dini SAD, dimana
gambaran sepsis terlihat dalam 3-7 hari pertama setelah lahir. Setelah proses
kelahiran, infeksi biasanya berasal dari kuman lingkungan sekitar dan invasi
terjadi melalui saluran pernafasan, saluran pencernaan atau melalui kulit yang
terinfeksi. Kelompok sepsis ini dikenal sebagai bentuk SAL (Late Onset Sepsis).
Selain berbeda dari waktu paparan, kedua infeksi ini berbeda juga dalam faktor
risiko dan kuman penyebab infeksi. Selanjutnya baik patogenesa dan gambaran
klinisnya penderita tidak banyak berbeda.22,23
Pemeriksaan laboratorium yang dapat menunjang di dalam menegakkan
diagnosis sepsis adalah: 8,10,11,18
1. Kultur Darah
Kultur darah (biakan darah) merupakan baku emas (gold standar) dalam
diagnosis, dan membutuhkan waktu 3-5 hari untuk mendapatkan hasilnya.
16
Kultur darah dapat dilakukan baik pada kasus sepsis awitan dini maupun
sepsis awitan lambat.
2. Pewarnaan Gram
Pemeriksaan dengan pewarnaan Gram ini dilakukan untuk membedakan
apakah bakteri penyebab sepsis termasuk golongan bakteri Gram positif
atau Gram negatif. Pemeriksaan atau identifikasi awal kuman dengan
pengecatan gram dapat dilaksanakan di rumah sakit dengan fasilitas
laboratorium terbatas dan bermanfaat dalam menentukan diagnosis sepsis
sebelum didapatkan hasil pemeriksaan kultur darah.
3. Pemeriksaan Hematologi.
Langkah diagnosis sepsis pada neonatus meliputi hitung sel darah
putih/WBC (White Blood Cell) dengan diferensiasinya, hitung trombosit,
I/T ratio, Pemeriksaan darah untuk sepsis neonatus: hitung sel darah putih
dan diferensiasinya, hitung neutrofil absolut dan ratio immature terhadap
neutrofil total dalam darah telah digunakan dengan luas sebagai tes
penyaring adanya sepsis pada neonatus, namun tidak satupun dari
pemeriksaan ini dapat digunakan dalam menetapkan penyebab utama
sepsis pada neonatus.10,11 Nilai neutrofil normal, tergantung pada usia
bayi, dengan nilai tertinggi pada umur 12-14 jam pertama kehidupan bayi
(range 7.800 – 14.500 sel/mm3). Selama 72 – 240 jam dari kehidupan
awal bayi, nilainya berkisar 2.700 (5th percentile) – 13.000 sel/mm3 (95th
percentile) pada bayi cukup umur (full term). Hitung imatur neutrofil
absolut tertinggi pada 12 jam pertama setelah lahir. Bila rasio neutrofil
17
imatur dibanding neutrofil total > 0,16 hal ini menunjukkan adanya infeksi
bakteri.13,21
Sebaliknya nilai maksimum ratio immature terhadap hitung total sel darah
putih (I/T ratio) 0,16 saat lahir dan mencapai nilai terendah (Nadir) 0,12
sejalan dengan waktu setelah lahir. NIlai tunggal I/T ratio (>0,3)
mempunyai nilai negative predictive value (NPV) 99 %, tetapi nilai PPV
sangat jelek (25 %) untuk sepsis neonatus.21
Ada dua metoda pemeriksaan untuk menghitung nilai I/T ratio sebagai
berikut :
a. Metoda Manual
Rumus untuk menghitung I/T ratio adalah sebagai berikut :

Imatur Granulosit + Stab
I/T ratio =
Total Neutrofil
b. Metoda Otomatis
Metoda ini menggunakan inovasi baru yang telah menemukan alat
hematologi otomatis untuk mengidentifikasi dan menghitung granulosit
muda sehingga dapat meningkatkan kualitas dan biaya dalam pemeriksaan
laboratorium. Hasil pembacaan jenis leukosit dibaca dengan alat CELL-
DYN Rubby kemudian dilakukan perhitungan sesuai rumus perhitungan
I/T ratio.12
4. Procalcitonin (PCT)
PCT adalah sebagai alat diagnostik untuk mengidentifikasi infeksi
bakteri berat dan dapat diandalkan untuk mengindikasikan suatu
komplikasi sekunder akibat inflamasi sistemik pada tubuh, sebagai
18
petanda diagnosis sepsis bakterial. Jumlah PCT meningkat dalam kasus
sepsis serta reaksi inflamasi sistemik berat yang lain. PCT lebih dapat
diandalkan untuk mengikuti perjalanan penyakit pasien dalam kondisi
sepsis serta reaksi inflamasi berat yang lain jika dibandingkan dengn
parameter lain yang juga meningkat dalam kondisi tersebut.7,8
PCT terdapat juga dalam konsentrasi rendah pada orang sehat,
kadarnya akan meningkat dengan adanya infeksi bakteri seperti sepsis,
meningitis, urethritis dan akan meningkat secera cepat pada sepsis berat
atau syok septik.18,20
Dandona dkk, menemukan bahwa PCT pertama kali dapat dikenali 4 jam
setelah infeksi, sejumlah endotoksin pada orang sehat yang menyebabkan
inflamasi, kadarnya dengan cepat meningkat, setelah 6-8 jam mencapai
plateu dan kembali normal kadarnya setelah 24 jam. PCT secara
fisiologis kadarnya meningkat 24-48 jam setelah lahir, dan akan menjadi
normal setelah 3 hari. Selain karena infeksi, kadar PCT akan meningkat
pada bayi prematur, hipoksia, RDS (Respiratory Distress Syndrome), dan
instabilitas hemodinamik.22
Walaupun penetapan kadar CRP telah dipakai secara luas sebagai
indikator infeksi akut, namun peningkatan kadar CRP setelah terjadi
peradangan lebih lambat dibandingkan dengan peningkatan kadar PCT.
Perbedaan ini dapat dilihat pada nilai CRP akan mulai meningkat 4-6 jam
lebih lambat dari pada PCT setelah adanya infeksi dan akan mencapai
puncaknya 36 jam kemudian.24
19
PCT akan menurun kadarnya dalam 24-48 jam setelah mulai pemberian
antibiotika, dan kadarnya akan kembali normal setelah 3 hari, sedangkan
CRP kadarnya tinggi sekurang-kurangnya 24-48 jam kemudian akan
menurun. Oleh karenanya, PCT saat ini dikenal dan bermanfaat sebagai
indikator diagnosis dini terjadinya sepsis pada bayi baru lahir karena
meningkat lebih awal dalam 12 jam kehidupan, dibandingkan dengan
CRP, IL-6, yang juga dapat digunakan untuk mengikuti perkembangan
penyakit. PCT lebih cepat meningkat terhadap rangsangan inflamasi,
selain itu, PCT dapat membedakan infeksi bakteri dan virus.21,24
Indikasi pemeriksaan PCT antara lain:15
1. Diagnosis sepsis, sepsis berat dan septik syok.
2. Differetial diagnosis antara infeksi bakteri dan sepsis.
3. Evaluasi beratnya infeksi bakteri.
4. Monitoring perjalanan penyakit dengan sepsis.
5. Evaluasi pemberian antbiotika.
FDA (Food and Drug Association) menyetujui bahwa PCT dapat
digunakan sebagai marker sepsis untuk digunakan secara klinis di
Amerika Serikat (AS).
Saat ini FDA mengeluarkan ketentuan sebagai berikut: 15
1. PCT > 2 ng/ml, nilai ini bila ditemukan saat hari pertama di ruang
perawatan intensif, menandakan berisiko tinggi untuk berkembang
menjadi sepsis berat atau syok septik.
20
2. PCT < 0,5 ng/ml, nilai ini tidak dapat menyingkirkan kemungkinan
adanya infeksi karena infeksi yang terlokalisir (tanpa SIRS) juga dapat
dikaitkan dengan keadaan ini.
Diagnosis sepsis dengan menggunakan PCT.15
Fever
Leucocytosis
- Suspected Sepsis
- Severe sepsis
- Septic shock
Pemeriksaan PCT
< 0,5 ng/ml ≥ 0,5 and < 1 ng/ml ≥ 2 ng/ml
Pemeriksaan kembali
PCT (12-24 jam)
Bila kecurigaan tinggi
Bukan sepsis Sepsis belum pasti Pasti sepsis
Bila nilai PCT 0,5 - > 2 ng/ml kemungkinan besar adanya infeksi bakteri berat.
Tetapi pada pasien-pasien dengan disfungsi ginjal dan hati berat atau setelah
21
trauma (hari-hari pertama operasi atau trauma) nilai 0,5 ng/ml – 2 ng/ml masih
dapat dikatakan sebagai normal.15
Gambar 2.4 Peningkatan kadar PCT yang terus menerus dari keadaan sehat dan
keadaan sakit berat (sepsis berat dan syok septik).15
22
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL
Neonatus dengan
faktor risiko
Infeksi
SIRS
Sepsis
Neonatorum
Proinflamasi
· IL-1, IL-6,
Antiinflamasi
· IL-8-IL-12
·IL-4, IL-10, IL-13
· TNFa Sitokin
· PGE2
· Sistem
· ILRA
komplemen
· Reseptor TNF
· Sistem koagulasi
· Interferon
I/T Ratio
WBC
Yang PCT
diteliti Kultur Darah
Infeksi pada neonatus dengan factor risiko bila tidak mendapat
penanganan akan menjadi SIRS, kemudian terjadi sepsis neonatorum. Mediator
akan teraktivasi meliputi sitokin proinflamasi seperti IL-1, IL-6, IL-8, IL-12,
TNF-α, interferon, sistem komplemen dan sistem koagulasi dan antiinflamasi
seperti IL-4, IL-10, IL-13, PGE2, ILRA dan reseptor TNF. Pemeriksaan gold
standard pada sepsis neonatorum adalah kultur darah, namun membutuhkan waktu
yang lama dan sensitivitas yang rendah. Sulitnya menetapkan diagnosis dini
sepsis pada neonatus sehingga diperlukan pemeriksaan laboratorium sebagai
penunjang diagnosis yaitu pemeriksaan I/T ratio, PCT, jumlah leukosit/WBC dan
kultur darah.
23
BAB 4
METODE PENELITIAN
4.1 Jenis dan rancangan penelitian
Jenis penelitian ini adalah penelitian uji analitik observasional, dengan
rancang bangun cross sectional.
4.2 Waktu dan lokasi penelitian
4.2.1 Waktu penelitian
Penelitian ini dilakukan pada bulan Oktober 2015 sampai Desember 2015.
4.2.2 Lokasi penelitian
1. Ruang NICU RSUP Sanglah Denpasar: pemilihan dan pengambilan
sampel darah.
2. Pemeriksaan sampel darah dilakukan di Laboratorium Patologi Klinik
RSUP Sanglah Denpasar.
4.3 Populasi dan Subyek Penelitian
4.3.1 Populasi
Populasi pada penelitian ini adalah semua penderita neonatus yang dirawat
di ruang NICU RSUP Sanglah Denpasar.
4.3.2 Sampel
Sampel dalam penelitian ini adalah bayi baru lahir sampai dengan
usia 28 hari yang mempunyai faktor risiko sepsis neonatorum dan atau
terdapat gejala klinis sepsis yang dirawat di ruang perawatan NICU RSUP
Sanglah Denpasar sejak bulan Oktober sampai dengan Desember 2015
yang memenuhi kriteria pemilihan.
24
4.4 Sampel Penelitian
4.4.1 Cara Sampling
Sampel penelitian diambil dengan cara consecutive sampling yaitu
mengambil semua subjek yang mempunyai faktor risiko sepsis neonatorum
dan/atau terdapat gejala klinis sepsis (clinically sepsis) secara berurutan
sampai jumlah sampel terpenuhi.
4.4.2 Besar Sampel
Penelitian ini menggunakan rumus besar sampel untuk uji diagnostik
dengan keluaran sensitivitas, sebagai berikut (Lemeshow dkk., 1990):
n = (Zα)2 Sen (1-Sen)
d2
Zα = 1,96 (tingkat kesalahan (α) sebesar 5%)
Sen = Sensitivitas alat yang diinginkan ditetapkan yaitu sebesar 80%
d = Presisi penelitian ditetapkan sebesar 10%
Jadi besar sampel penelitian:
n = (1,96)2 x 0,80 x (1 – 0,80) = 61,47
(0,1)2
Berdasarkan di atas maka didapatkan besar sampel penelitian adalah 62.
4.4.3. Teknik pengambilan sampel
Sampel penelitian diambil dengan cara consecutive sampling yaitu
mengambil semua subjek yang mempunyai faktor risiko sepsis neonatorum
dan/atau terdapat gejala klinis sepsis (clinically sepsis) secara berurutan sampai
jumlah sampel terpenuhi.
25
4.4.4 Kriteria Inklusi
1. Bayi baru lahir sampai dengan usis 28 hari.
2. Mempunyai minimal satu faktor risiko mayor sepsis neonatorum..
3. Mempunyai dua faktor risiko minor sepsis neonatorum.
4. Terdapat satu atau lebih gejala klinis sepsis (clinically sepsis).
5. Pasien dirawat di ruang perawatan bayi NICU RSUP Sanglah Denpasar
6. Subjek yang orang tuanya menyetujui dan bersedia mengisi lembar
persetujuan setelah penjelasan untuk ikut serta dalam penelitian.
Faktor risiko mayor sepsis neonatorum adalah ketuban pecah >24 jam, ibu
demam saat intrapartum dengan suhu >38°C, korioamnionitis, denyut
jantung janin menetap >160 kali/menit, serta ketuban berbau.
Faktor risiko minor sepsis neonatorum adalah ketuban pecah 12-24 jam, ibu
demam saat intrapartum dengan suhu 37,5-38°C, nilai APGAR rendah, berat
badan lahir sangat rendah (<1500 gram), usia gestasi <37 minggu,
kehamilan ganda, keputihan yang tidak diobati, serta ibu tersangka infeksi
saluran kemih.
Gejala klinis sepsis diantaranya adalah letargi, refleks isap buruk, demam,
poor or high pitch cry, kejang, gangguan kardiovaskuler (pucat, sianosis,
dingin), respiratory distress (takipne, apneu, merintih, retraksi), gangguan
saluran cerna (muntah, diare, distensi abdomen), gangguan sistem
hematologi (perdarahan, kuning), purpura, dan pustula.
26
4.4.5 Krteria Eksklusi
1. Bayi dengan data yang tidak lengkap
2. Hasil pemeriksaan laboratorium diperoleh dari laboratorium di luar RSUP
Sanglah.
4.5. Variabel Penelitian
Variabel yang digunakan dalam penelitian adalah :
1. I/T ratio secara manual (mikroskopik)
2. I/T ratio dengan alat otomatik
3. Jumlah leukosit/WBC (White Blood Cell)
4.6. Definisi Operasional Variabel Penelitian
1. I/T ratio manual (mikroskopik)
I/T ratio manual, metode ini disebut metode manual atau tradisional yang
merupakan pekerjaan rutin dan memakan waktu kerja, tapi pemeriksaan
ini dapat membantu diagnosis sepsis pada bayi. Hasil manual
membutuhkan waktu ± 1 jam bahkan lebih karena harus melalui proses
tahapan yaitu dengan pembuatan sediaan apus, pewarnaan, pengamatan
mikroskopis, serta perhitungannya. Perhitungan I/T ratio didapat dari
pembagian jumlah neutrofil imatur oleh jumlah total neutrofil. Bila rasio
neutrofil imatur dibanding neutrofil total > 0,20 hal ini menunjukkan
adanya infeksi bakteri
27
2. I/T ratio otomatis
Metode ini menggunakan inovasi baru untuk mengidentifikasi dan
menghitung granulosit muda. Hasil pembacaan jenis leukosit dibaca
dengan alat Cell-Dyn Rubby kemudian dilakukan perhitungan sesuai
rumus perhitungan I/T ratio.
3. Jumlah leukosit/WBC
Leukosit merupakan sel bulat berinti dengan ukuran 9-20 μm, pada
neonatus jumlahnya sekitar 9,1 x 103/μl - 34 x 103/μl. Leukosit berasal dari
satu stem cell dan mengalami diferensiasi. Leukosit diangkut oleh darah ke
berbagai jaringan tubuh tempat sel-sel tersebut melakukan fungsi
fisiologiknya. Hitung leukosit menyatakan jumlah leukosit per
milimeterkubik atau mikroliter. Langkah diagnosis sepsis pada neonatus
meliputi hitung leukosit/WBC (White Blood Cell), menggunakan sistem
analisis flow cytometry dibaca oleh alat Cell-Dyn Rubby.
Procalcitonin (PCT) adalah parameter untuk mengidentifikasi infeksi
bakteri berat dan dapat dipakai untuk mengindikasikan suatu komplikasi
sekunder akibat inflamasi sistemik pada tubuh. PCT <0,5 ng/ml
menunjukan risiko rendah, nilai 0,5 sampai 2,00 ng/ml menunjukan risiko
sedang dan >2,00 ng/ml menunjukan risiko tinggi mengalami sepsis. Pada
kasus infeksi berat kadar PCT meningkat hingga melebihi 100 ng/ml.
28
4.7. Prosedur Kerja Pemeriksaan I/T ratio Manual
Pemeriksaan I/T ratio dilakukan dengan membuat preparat apusan darah
tepi, menggunakan pengecatan Giemsa dan dibaca secara mikroskopis.
4.7.1. Prinsip Pemeriksaan
Menghitung I/T ratio dengan menggunakan rumus sebagai berikut:
Imatur Granulosit + Stab

I/T ratio =
Total Neutrofil
4.7.2. Spesimen
Spesimen pemeriksaan berupa darah dengan antikoagulan EDTA.
4.7.3. Cara Kerja
1. Preparasi reagen dan alat: giemsa, methanol 70%, objek glas,
mikroskop.
2. Preparat apusan darah tepi diletakkan di bawah mikroskop dan dibaca
pada pembesaran 10/per lapang pandang kecil dan dilanjutkan dengan
pembesaran 100 kali atau per lapang pandang besar.
3. Dilakukan penghitungan dengan parameter eosinofil, basofil, stab /
imatur granulosit (IG), segmen, limfosit dan monosit dalam 100
leukosit, kemudian hitung jumlah IG dibagi jumlah total neutrofil
sampai 10 kali lapang pandang, dimasukkan sesuai rumus.
29
Contoh penghitungan I/T ratio manual:
Parameter
Jumlah Eos Baso Stab/IG Segmen Limfo Mono
Sel
I 0 0 0 IIII II 1
II 0 0 0 IIII II 0
III 0 0 0 IIII II III 1
IV 1 0 0 IIII I II 0
V 0 0 0 IIII I II 1
VI 0 0 1 IIII I IIII 0
VII 1 0 0 IIII II II 1
VIII 0 1 1 IIII II III 0
IX 0 0 0 IIII II III 0
X 1 0 1 IIII II II 1
Total 3 1 4 62 25 5
I/T ratio = 4/62+4 = 0,06
4.7.4. Interpretasi hasil
Bila rasio neutrofil imatur dibanding neutrofil total > 0,20 hal ini
menunjukkan adanya infeksi bakteri.
4.8. Prosedur Kerja Pemeriksaan I/T ratio otomatis
Pemeriksaan I/T ratio dengan menggunakan sistem analisis flow cytometry
dari alat Cell-Dyn Rubby kemudian dilakukan perhitungan sesuai rumus
perhitungan I/T ratio.
Sistem analisis flow cytometry dengan sensor light Scatter, dimana sinar
difokuskan untuk sel-sel darah yang melewati suatu flow cell. Sinar
dipancarkan ke segala arah, karena sel menghalangi jalannya sinar, sumber
30
sinar berasal dari laser. Sinar-sinar yang dipecahkan ditangkap oleh
fotodetektor dan dianalisis serta dikonversikan hasilnya.
4.8.2. Spesimen
4.8.3. Cara Kerja
Sampel darah dalam tabung dengan tutup warna ungu, dimasukkan ke
dalam alat Cell-Dyn Rubby. Hasil dibaca dalam 15 menit dan maksimal
sebelum 30 menit.
Bila rasio neutrofil imatur dibanding neutrofil total > 0,20 hal ini
menunjukkan adanya infeksi bakteri.
31
4.9. Prosedur Kerja Pemeriksaan jumlah leukosit/WBC
Pemeriksaan leukosit/WBC dengan menggunakan sistem analisis flow
cytometry dari alat Cell-Dyn Rubby. 12
Sistem analisis flow cytometry dengan sensor light Scatter, dimana sinar
difokuskan untuk sel-sel darah yang melewati suatu flow cell. Sinar-sinar
yang dipecahkan ditangkap oleh fotodetektor dan dianalisis serta
dikonversikan hasilnya.12
4.9.2. Spesimen
32
4.9.3. Cara Kerja
Sampel darah dalam tabung dengan tutup warna ungu, dimasukkan ke
dalam alat Cell-Dyn Rubby. Hasil dibaca dalam 15 menit dan maksimal
sebelum 30 menit.
Bila didapatkan hasil jumlah leukosit < 9,1 - ≥ 34 x 103/μl, hal ini
menunjukkan adanya infeksi.
4.10. Prosedur Kerja Pemeriksaan procalcitonin (PCT)
PCT merupakan salah satu petanda adanya sepsis.
Prnsip pemeriksaan PCT adalah one step sandwich assay.
4.10.2. Spesimen
Spesimen pemeriksaan berupa serum sebanyak 30 μl.
4.9.3. Cara Kerja
Inkubasi pertama: yaitu antigen dalam sampel (30 μl), biotinylated
monoclonal PCT-specific antibody dan monoclonal PCT-specific antibody
dilabel dengan ruthenium complex akan membentuk kompleks sandwich.
Inkubasi kedua : yaitu setelah penambahan streptavidin yang melapisi
mikro partikel, kompleks ini akan berikatan dengan fase solid melalui
interaksi antara biotin dan streptavidin. Campuran reaksi diaspirasi ke
dalam pengukuran sel dimana mikropartikel yang terbesar dengan capture
terbesar pada permukaan elektroda. Substansi yang tidak berikatan
kemudian dipindahkan dengan ProCell/ProCell M. Dengan ada voltage
33
electroda yang akan menginduksi emisi chemiluminescent yang dapat
diukur dengan photomultiplier.
Hasil ditentukan melalui kurva kalibrasi dengan alat khusus / spesifik yang
dihasilkan dari dua poin kalibrasi dan master kurva ditetapkan dengan
barcode reagen. 24
Procalcitonin in sample
Biotinylated
Ruthenylated
monoclonal
monoclonal
antibody against
antibody against
Procalcitonin
Procalcitonin
Bila nilai PCT 0,5 - > 2 ng/ml kemungkinan besar adanya infeksi bakteri
berat.
4.11. Rencana pengolahan dan analisis data
Nilai diagnostik I/T ratio manual, I/T ratio otomatis, jumlah leukosit dan
procalcitonin dibandingkan dengan biakan darah sebagai gold standard.
Analisis data :
1. Secara deskrptif untuk menggambarkan data demografi subyek
penelitian.
2. Uji diagnostik untuk menentukan sensitivitas, spesifisitas, nilai ramal
negatif, nilai ramal positif, rasio kemungkinan positif dan rasio
kemungkinan negatif I/T ratio manual dan otomatis, jumlah leukosit
dan procalcitonin menggunakan program strata.
34
Rumus menghitung validitas eksterna (Dahlan, 2009):
Positif sejati
Sensitivitas diagnostik: ----------------------------------- x 100%
Positif sejati + negatif semu
Negatif sejati
Spesifisitas diagnostik : ----------------------------------- x 100%
Negatif sejati + positif semu
Positif sejati
----------------------------------- x 100%
Nilai ramal positif : Positif sejati + positif semu
Negatif sejati
----------------------------------- x 100%
Nilai ramal negatif :
Negatif sejati + negatif semu
Sensitivitas diagnostic
Rasio kemungkinan -----------------------------------
positif: (1 – Spesifisitas diagnostik)
(1 - Sensitivitas diagnostik)
Rasio kemungkinan -----------------------------------
negatif: Spesifisitas diagnostic
4.12. Alur Penelitian
Diagram Alur Penelitian
35
Penderita dugaan Sepsis
Pengambilan sampel darah
1. Pemeriksaan DL, 2. Pemeriksaan serum PCT

HDT, I/T ratio
manual, alat
Hasil Hasil
Analisis data
4.13. Menjaga Kerahasiaan Data Subyek Penelitian
Kerahasiaan pasien dijaga dengan cara nama pasien diganti dengan
kode/inisial atau angka. Data ini digunakan untuk kepentingan penelitian
ilmiah. Data ini digunakan untuk kepentingan penelitian ilmiah.
36
BAB 5
HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
5.1. Hasil Penelitian
Penelitian ini dilakukan dari Bulan Oktober 2015 sampai dengan
Desember 2015 di ruang NICU (Neonatal Intensive Care Unit) RSUP Sanglah
Denpasar dengan mengambil sampel yang memenuhi kriteria inklusi dan
eksklusi. Sebanyak 59 orang bayi yang dicurigai sepsis neonatal didata dan
dianalisis. Data yang didapatkan dianalisis secara statistik untuk mencari
sensitivitas, spesifisitas, nilai duga positif / Positive Predictive Value (PPV),
nilai duga negatif / Negative Predictive Value (NPV), dan likelihood (LR).
Tabel 5.1. Karakteristik Sampel Penelitian
Jumlah Persentase (%)

Jenis kelamin
Laki-laki 36 61,01
Perempuan 23 38,99
Umur bayi (hari)
0–3 20 33,89
>3 39 66,11
BBL (gram)
<2500 36 61,01
>2500 23 38,99
Ibu demam
>38oC 4 6,79
≥37,5oC 1 1,69
Tidak demam 54 91,52
Umur kehamilan
Preterm 35 59,32
Aterm 24 40,68
37
Jumlah Persentase (%)
Ketuban Pecah Dini (KPD)
>12 jam 2 3,39
>24 jam 4 6,78
Tidak dengan KPD 53 89, 83
Cara persalinan
Pervaginam 39 66,11
Sectio cesaria 19 32,20
Forceps 1 1,69
Jumlah WBC
<9 x 103/μl 21 35,59
9,1-34 x 103/μl 37 62,72
>34 x 103/μl 1 1,69
5.1.1. Sensitivitas dan Spesifisitas I/T ratio manual (Mikroskopik)
Dengan menggunakan hasil kultur darah sebagai standar baku
penentuan diagnosis sepsis, dan cut off I/T ratio 0,2, maka didapatkan
sensitivitas 69,2% dan spesifisitas 83,9%, dengan likelihood ratio 3,06.
5.1.2. Sensitivitas dan Spesifisitas I/T ratio Otomatis
penentuan diagnosis sepsis, dan cut off I/T ratio 0,2, maka didapatkan
sensitivitas 47,6% dan spesifisitas 85,8%, dengan likelihood ratio 2,25.
5.1.3. Sensitivitas dan Spesifisitas Jumlah Leukosit/ WBC
penentuan diagnosis sepsis, dan cut off jumlah leukosit / WBC 9 x
103/μl - 34 x 103/μl, maka didapatkan sensitivitas 59% dan spesifisitas
71,5%, dengan likelihood ratio 1,59.
38
5.1.4. Sensitivitas dan Spesifisitas Procalcitonin (PCT)
penentuan diagnosis sepsis, dan cut off procalsitonin 0,5 ng/ml, maka
didapatkan sensitifitas 64,3% dan spesifisitas 85,8%, dengan likelihood
ratio 3,13.
Tabel 5.2. Hasil Sensitivitas, Spesifisitas, LR, PPV dan NPV
Parameter Sensitivitas Spesifisitas LR PPV NPV
(%) (%) (%) (%)
I/T ratio manual 69,2 83,9 3,06 63,9 87
I/T ratio otomatis 47,6 85,8 2,25 55,1 81,4
Jumlah leukosit 59 71,5 1,59 46,7 80,9
Procalsitonin 64,3 85,8 3,13 64,3 85,8
5.2. Pembahasan
Procalcitonin (PCT) merupakan suatu petanda serologis dalam bentuk
prohormon yang makin banyak diteliti perannya sebagai determinan etiologi
pada penyakit infeksi.23 Kadar PCT pada beberapa penelitian sebelumnya
memiliki nilai sensitivitas, spesifisitas dan cut off point yang bervariasi.16,23 Pada
penelitian Sucilathangan di India, tahun 2013, menunjukkan sensitivitas dan
spesifisitas PCT sebesar 92,8% dan 75,0% pada neonatus, dengan nilai duga
positif / Positive Predictive Value (PPV) 59% dan nilai duga negatif/Negative
Predictive Value (NPV) 96%.25 Stephani, tahun 2014, di Texas AS, dengan
menggunakan nilai cut off point 0,6 ng/ml mendapatkan bahwa nilai sensitivitas
39
dan spesifisitas PCT sebesar 100% dan 65% dengan PPV 67% dan NPV 100%.16
Sakha, 2008 di Pakistan menggunakan cut off 2 ng/ml mendapatkan nilai
sensitivitas dan spesifisitas PCT sebesar 66,7% dan 50%, dengan PPV 28,6% dan
NPV 83,3%.39 Jose BL, 2007 di Spanyol menggunakan cut off point 0,55 ng/ml,
mendapatkan sensitivitas dan spesifisitas PCT sebesar 75,4% dan 72,3%.26
Khosdell, tahun 2008, di Iran, menggunakan cut off point 2 ng/ml, mendapatkan
bahwa nilai sensitivitas dan spesifisitas PCT sebesar 87,5% dan 87,4%.26 Dengan
cut off yang sama, Suryanto C.A., tahun 2012, di RS dr. Kariadi memperoleh
nilai sensitivitas dan spesifisitas PCT sebesar 66,6% dan 44,4%, dengan PPV
37% dan NPV 72,7%.27
Pada penelitian ini didapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitas PCT yang
berbeda yaitu sebesar 64,3% dan 85,8% dengan PPV 64,3% dan NPV 85,8%.
Hal ini disebabkan oleh penggunaan cut off yang berbeda dan juga waktu
pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan kadar PCT yang berbeda dengan
penelitian-penelitian lainnya.
Tabel 5.3. Sensitivitas, Spesifisitas dan cut off Penelitian - PCT
Penelitian Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Cut Off (ng/ml)

Jose BL, 2007 75,4 72,3 0,55
Khosdell, 2008 87,5 87,4 2
Sakha, 2008 66,7 50 2
Suryanto, 2012 66,6 44,4 2
Sucilathangan, 2013 92,8 75,0 0,5
Stephani, 2014 100 65 0,6
Wirawati, 2016 64,3 85,8 0,5
40
Penelitian Ang AT., tahun 1990, di Singapura, mendapatkan nilai
sensitivitas dan spesifisitas I/T ratio sebesar 47% dan 91% dengan PPV 76% dan
NPV 66%.13 Pada penelitian Kelly G. Nigro, tahun 2005, mendapatkan nilai
sensitivitas dan spesifisitas I/T ratio manual sebesar 33% dan 88% dengan PPV
64% dan NPV 68%% dan nilai cut off point > 0,2.28 Darni Fayanti, tahun 2015,
di Medan, mendapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitas I/T ratio sebesar
88,46% dan 81,84% dengan PPV 82,14% dan NPV 88% dan nilai cut off point >
0,2, positif likelihood ratio (LR) 4,776 dimana penelitiannya menyebutkan I/T
ratio dapat digunakan sebagai alternatif dari kultur darah untuk menentukan
infeksi dini adanya sepsis bakterial pada neonatus, oleh karena hasilnya dapat
didapatkan dengan cepat, tidak mahal dan memiliki sensitivitas dan spesifisitas
yang baik.19 Di Amerika Serikat, tahun 1980 didapatkan I/T ratio > 0,2 dengan
sensitivitas 90% dan spesifisitas 78%.19 Di Australia I/T ratio sensitivitas 96%
dan spesifisitas 71%, kemudian di California I/T ratio > 0,15 sensitivitas 89%
dan spesifisitas 94%. Di Belanda tahun 1999 nilai I/T ratio > 0,2 dengan
sensitivitas 89% dan spesifisitas 82%.19
Tabel 5.4. Sensitivitas, Spesifisitas dan cut off Penelitian – I/T ratio
Penelitian Sensitivitas (%) Spesifisitas (%) Cut Off

Amerika Serikat, 1980 90 78 >0,2
Ang AT, 1990 47 91 >0,2
Belanda, 1999 89 82 >0,2
Kelly G Nigro, 2005 33 88 >0,2
Darni Fayanti, 2015 88,46 81,84 >0,2
California 89 94 >0,15
Wirawati, 2016: - manual 69,2 83,9 >0,2
- otomatis 47,6 85,8 >0,2
41
Disebutkan I/T ratio merupakan pemeriksaan yang cukup baik untuk
mendiagnosis neonatus yang berpeluang untuk menderita sepsis, oleh karenanya
I/T ratio dapat digunakan sebagai alat diagnosis dini adanya sepsis bakterial pada
neonatus karena I/T ratio memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang tinggi. Pada
penelitian ini dari 59 sampel didapatkan nilai sensitivitas dan spesifisitas I/T
ratio manual sebesar 69,2% dan 83,9% dengan PPV 63,9% dan NPV 87%, LR
3,06. Sedangkan untuk I/T ratio dengan menggunakan alat didapatkan nilai
sensitivitas dan spesifisitas sebesar 47,6% dan 85,8% dengan PPV 55,1% dan
NPV 81,4%, LR 2,25. Hal ini sesuai dengan penelitian Kelly G Nigro,
kemungkinan disebabkan pada saat pengambilan sampel waktunya bervariasi
untuk usia bayi, karena nilai I/T ratio mencapai puncaknya pada 12 jam pertama
kehidupan bayi.
M. Xanthou, tahun 1970, leukosit secara rutin sering digunakan untuk
menentukan sepsis akibat infeksi bakterial baik pada bayi, anak atau orang
dewasa, bahkan leukosit dan diferensiasinya, I/T ratio juga digunakan sebagai
penyaring adanya sepsis neonatus. Namun tidak satupun pemeriksaan dapat
digunakan dalam penetapan penyebab utama sepsis neonatus. Wintrobe, tahun
1977, mendapatkan selama masa bayi jumlah leukosit sangat bervariasi sampai
usia 26 minggu kehidupan bayi.28 Pada penelitian ini didapatkan nilai sensitivitas
dan spesifisitas jumlah WBC sebesar 59% dan 71,5% dengan PPV 46,7% dan
NPV 80,9%.
Menurut Kari A. Simonsen, tahun 2014 mendapatkan nilai PPV yang kurang
baik untuk jumlah sel darah putih/WBC pada neonatus dengan sepsis, tetapi
42
neutropenia spesifisitasnya sangat tinggi untuk sepsis neonatus. Neutropenia
sangat tergantung pada usia kehamilan, cara persalinan dan ketinggian.4
Hornick, tahun 1012, dalam penelitiannya dengan menggunakan Complete Blood
Count (CBC) pada sepsis awitan dini mendapatkan bahwa hitung leukosit yang
rendah dan hitung absolut neutrofil dan tingginya I/T ratio berkaitan dengan odd
ratio infeksi sebagai berikut: untuk hitung leukosit odd rationya 5,28%, hitung
absolut neutrofil odd rationya 6,84% dan I/T ratio odd rationya 7,97%. Hitung
leukosit mempunyai nilai spesifisitas dan NPV yang tinggi (73,7%-99,9%),
namun sensitivitasnya sangat rendah (0,3%-54,55%).29
Biakan darah merupakan metode pemeriksaan untuk mendeteksi adanya bakteri
patogen dalam darah. Pola bakteri penyebab sepsis nonatorum sangat bervariasi
antar daerah dan dari waktu ke waktu. Disebagian Negara berkembang bakteri
penyebab sepsis neonatorum adalah bakteri enterik gram negatif, seperti
Enterobacter Spp, Klebsiella Spp, dan Escherichia coli (Tena Iskandar).30
Pada penelitian ini didapatkan mikroorganisme penyebab sepsis adalah bakteri
gram negatif sebanyak 33,9%. Dengan jenis mikroorganisme Klebsiella
pneumonia sebanyak 6,5%, Acinetobacter baumanii 6,5%, Enterobacter cloacae
4,8%, Staphylococcus koagulase negatif 3,2%, Staphylococcus aureus 1,6%,
Staphylococcus epidermidis 1,6%, Staphylococcus haemolyticus 1,6%, Serratia
marcescens 1,6%, Pseudomonas stutzeri 1,6%. Didapatkan infeksi jamur dengan
jenis jamur Candida parapsilosis 1,6%, Kodamea ohmeri 3,2%. Dari data
tersebut, tingginya angka kejadian sepsis akibat bakteri gram negatif, dianggap
43
sebagai sepsis yang disebabkan oleh mikroorganisme yang biasanya didapatkan
di rumah sakit.
Berdasarkan data dari mikrobiologi RSUP Sanglah didapatkan kuman penyebab
sepsis yang paling sering di ruang NICU bulan Januari sampai Juli 2015 adalah
bakteri gram negatif yaitu Acinetobacter baumanii, Staphylococcus koagulase
negatif, Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumonia,
Staphylococcus epidermidis, dalam hal ini sesuai dengan hasil penelitian ini yaitu
Acinetobacter baumanii, Staphylococcus koagulase negatif, Klebsiella
pneumoniae, Enterobacter cloacae, Klebsiella pneumonia, Staphylococcus
epidermidis, Staphylococcus haemolyticus. Demikian juga dengan penelitian
sebelumnya.31
Kelemahan penelitian ini adalah keterbatasan sampel karena pemeriksaan
PCT sebagai salah satu metode untuk mendeteksi sepsis masih belum menjadi
standar diagnosis dan terapi di RSUP Sanglah sebagai tempat pengambilan
sampel penelitian. Keterbatasan metode cross sectional yang digunakan dalam
penelitian ini sehingga peneliti tidak bisa mengikuti pekembangan keadaan klinis
sepsis.Waktu pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan PCT dan I/T ratio
sebagai data penelitian juga tidak bisa sesuai dengan prosedur yang diinginkan
oleh peneliti, waktu pengambilan sampel pemeriksaan PCT dan I/T ratio adalah
bervariasi. Keterbatasan kualitas sampling kultur darah seperti volume sampel
yang diambil dan cara pengambilan sampel, oleh karena jumlah sampel yang
sedikit
44
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
Simpulan
1. Sebagai penanda diagnosis sepsis neonatorum, procalcitonin (PCT)
memiliki sensitivitas 64,3% dan spesifisitas 85,8%.
2. Sebagai penanda diagnosis sepsis neonatorum, jumlah leukosit/WBC
memiliki sensitivitas 59% dan spesifisitas 71,5%.
3. Sebagai penanda diagnosis sepsis neonatorum, I/T ratio secara manual
(mikroskopik) memiliki sensitivitas 69,2% dan spesifisitas 83,9%.
4. Sebagai penanda diagnosis sepsis neonatorum, I/T ratio dengan alat
otomatis memiliki sensitivitas 47,6% dan spesifisitas 85,8%.
Saran
Memerlukan penelitian lebih lanjut dengan sampel yang lebih besar dan
metode penelitian yang lebih baik untuk meningkatkan aplikasi penggunaan kadar
procalcitonin (PCT) dan I/T ratio dalam mendiagnosis sepsis neonatal.
45
DAFTAR PUSTAKA
1. Herry Garna. Pedoman Diagnosis dan Terapi IKA, edisi 3, Bagian IKA
FK Unpad, Bandung, 2005:109-112.
2. Arijit Majumdar, Angshuman Jana, Soumali Biswas, Swagata
Bhattacharyya. Hematological Scoring System (HSS); A Guide to decide
Judious use of Antibiotic in Neonatal Septichemia in Developing
Countries. Year 2013; Vol 4; issue 3; page 110-113.
3. Sepsis neonatorum. Standar Pelayanan Medik Divisi Perinatologi FKUI
/RSCM 2004.
4. Kari A. Simonsen, Ann L. Anderson-Berry F. Delair, H. Dele Davies.
Early-Onset Neonatal Sepsis. Clin. Microbiol. Rev. January 2014, vol. 27,
No. 1 21-47.
5. Sagori Mukhopadhyay and Karen M. Puopolo. Risk Assessment in
Neonatal Early-Onset Sepsis. Semin Perinatol, 2012 Dec; 36(6); 408-415.
6. Goldstein B, Giror B, Randolph A; International Consensus Conference on
Pediatric Sepsis. Pediatr Crit Care Med. 2005 Jan;6(1):2-8.
7. Polin RA. Management of Neonates with Suspected or Proven Early Onset
Bacterial Sepsis. Pediatr, May, 2012; vol 129/issue 5.
8. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Procalcitonin as a
diagnostic marker for sepsis: a systemic review and meta-analysis. Lancet
Infect. Dis. 2013 May; 13(5); 426-35.
46
9. ISI Mohamed, R J Wynn, K Cominsky, AM Reynolds, RM Ryan, VH
Kumar, S Lakshminrusimha. White Blood Cell left shift in a neonate: a
case of mistaken identity. Journal of Perinatology (2006) 26; 378-380.
10. Balamurugan Senthilnayagam, Treshul Kumar, Jayapriya Sukumaran,
Jeya M, Ramesh Rao K. Automated Measurement of Immature
Granulocytes: Performance Characteristics and Utility in Routine Clinical
Practice. Pathology Research International Volume 2012 (2012); Artcle ID
483670, 6 pages http://dx.doi.org/10.1155/2012/483670.
11. Christensen RD, Bradley PP, Rothstein G. The Leukocyte left shift in
clinical experimental neonatal sepsis (Abstract). J. Pediatr. 1981 Jan;
98(1): 101-5.
12. Lehto T, Hedberg P. Performance evaluation of Abbott CELL-DYN Ruby
for routine use. Int J Lab Hematol, 2008 Oct; 30 (5): 400-7.
Doi:1111/j.1751-553X.2007.x.
13. A Ng-AT, Honk, Chia SE. The Usefullness of CRP and I/T Ratio in Early
Diagnosis of Infections. The Journal of the Singapore Pediatric Society.
1990; 32(3-4);159-163. nobi. nlm. nih. gov.
14. Ekrem Guler, Mehmet Davutoglu, Hasan Ucmak, Hamza Karabiber and
faruk Kokoglu. An Outbreak of Serratia marcescens Septicemia in
Neonates. Indian Pediatric Journal, volume 46, Januari 17, 2009: 61-69.
15. Michael Meisner. Procalcitonin – Biochemistry and Clinical Diagnosis Ist
Eds. Bremen, Uni-Med, 2010.
47
16. Stephani I, Ramires. Procalcitonin in Neonatal Sepsis, May, 2014, Site
Utexas.edu.file Ramirez 05.09.14.
17. Assicot M, Gendrel D, Carsin H, Raymond J, Guilbaud, Bohnon C. High
Serum Procalcitonin Concentration in Patient with Sepsis and Infection.
Lancet, 1993; 341; 515-518.
18. Haque KN, Definition of Blood Streamy Infection in the New Born.
Pediatr Crit Care Med 2005; 6; 545-9.
19. Darni Fayanti, Guslihan, Dasa Tjipta, Rusdidjas, Bugis Mardiana Lubis.
Immature to Total Neutrophyl Ratio as an Early Diagnostic tool of
Bacterial Neonatal Sepsis. Pediatr Indones, 2015, May; vol 55 (33); 153-7.
20. Asril Aminullah. Diagnosis dan Tatalaksana Sepsis pada Bayi Baru Lahir.
Divisi Perinatologi Departemen IKA FKUI/RSCM Jakarta, 2004.
21. Minoo Adib, Zahra, Bakhshiani, Hamidreza Kazem Zadeh. Procalcitonin a
reliable for the Diagnosis of Neonatal Sepsis. Iran J Basic Med Sci, 2012
Mar-Apr; 15 (2): 777-782.
22. Dandona P, Nix D, Wilson MF, Aljade, Lone J, Ascot M. Procalcitonin
Increase after Endotoxin Injection in Normal Subject. J. Clin Endocrinal
Metab, 1994; 79; 1605-1608 (Pubmed).
23. Eviridiki K. Vouloumanov, Eleni Plessa Drosos E, Kara Georgo Povles,
Elpis Manta Dakis, Mattew E. Falagas. Serum Procalcitonin as a
Diagnostic Marker for Neonatal Sepsis : a systematic review and
metaanalysis. Intensive Care Med (2011) 37;747-762.
48
24. ElecsysR calcitonin, Electro-Chemiluminescence Immuno-Assay (ECLIA)
for the in vitro quantitative determination of human calcitonin (hCT) in
serum plasma www.cobas.com
25. Susilathangan G, Amothavali K, Velvichi G, Ashihabegom MA, Jeya
Murugan T, Palaniappan N. Early Diagnostic Markers for Neonatal
Sepsis; Comparing Procalcitonin (PCT) and C-Reactive Protein (CRP).
Year,2012, May; 6 (4): 627-631.
26. K. Sakha, MB. Husseni, N Seyyede, Sadri. The Role of Procalcitonin in
the Diagnosis Neonatal Sepsis and Correlation between Procalcitonin and
C-Reactive Protein. Pakistan J, Biological Scien, 2008; 11: 1785-1790.
27. Suryanto CA. Uji Diagnisis Procalcitonin dibandingkan Kultur Darah
sebagai Baku Emas untuk Diagnosis Sepsis Bakterial di RSUP dr. Kariadi.
FK Undip, 2012.
28. Kelly G. Nigro, 2005. Performance of an Automated Immature
Granulosite Count as Predictor of Neonatal Sepsis. Am J Clin Pathol,
2005; 123 (4): 618-624.
29. Hornick CP., Benjamin BK, Becker KC, Benjamin DKJr, LI J, Clarck
RH,. Use of the Complete Blood Cell Count in Early Onset Neonatal
Sepsis. Pediatr Infect Dis J, 2012, Aug; 31(8); 799-802.
30. Tena R Iskandar. Validitas Scoring Hematologi Rodwell untuk Deteksi
Dini Sepsis Neonatus Awitan Dini. Sari Pediatri, 2015; 16 (5): 330-6.
31. Pola Bakteri dan Kepekaan terhadap Antibiotika di RSUP Sanglah,
Periode Januari-Juni 2015, SMF Mikrobiologi Klinik FK Unud, RSUP
Sanglah Denpasar.
49
Lampiran 1.
KARAKTERISTIK PROFIL PASIEN SEPSIS NEONATUS
DI RSUP SANGLAH DENPASAR
Usia Ibu Ibu
No Jenis Usia BB Cara KPD KPD
Bayi demam Demam
Subjek Kelamin Kehamilan Lahir persalinan >24jam >12jam
(Hari) >38 >37
K.001 Laki-laki 15 preterm 1200 Spontan tidak tidak tidak tidak
K.003 Laki-laki 5 aterm 2700 Spontan tidak tidak tidak tidak
K.004 Perempuan 3 aterm 3400 Spontan tidak tidak tidak tidak
K.005 Laki-laki 3 aterm 4300 Forceps tidak tidak tidak tidak
Sectio
K.006 Laki-laki 7 preterm 1400 caesarea tidak tidak tidak tidak
Sectio
K.010 Laki-laki 5 preterm 1350 Spontan tidak tidak tidak ya
K.011 Laki-laki 3 aterm 3000 Spontan tidak ya tidak tidak
Sectio
K.012 Laki-laki 5 aterm 2320 caesarea ya tidak tidak tidak
K.013 Perempuan 4 preterm 1800 Spontan tidak tidak tidak tidak
K.014 Laki-laki 5 preterm 1990 Spontan tidak tidak ya tidak
K.016 Perempuan 6 preterm 1100 Spontan ya tidak tidak tidak
Sectio
K.017 Perempuan 10 aterm 2750 caesarea tidak tidak tidak tidak
Sectio
K.021 Perempuan 3 preterm 1080 caesarea tidak tidak tidak tidak
Sectio
K.023 Laki-laki 3 preterm 1950 Spontan tidak ya tidak tidak
K.024 Laki-laki 1 preterm 2000 Spontan tidak ya tidak tidak
Sectio
Sectio
K.028 Laki-laki 4 aterm 2750 caesarea tidak tidak tidak tidak
Sectio
50
No Usia Ibu Ibu
Jenis Usia BB Cara KPD KPD
Subjek Bayi demam Demam
Kelamin Kehamilan Lahir persalinan >24jam >12jam
(Hari) >38 >37
K.038 Laki-laki 3 preterm 2500 Spontan tidak tidak ya tidak
K.039 Perempuan 10 aterm 3300 Spontan tidak tidak ya tidak
Sectio
Sectio
Sectio
K.046 Perempuan 7 aterm 3000 Spontan tidak ya ya tidak
Sectio
Sectio
Sectio
Sectio
Sectio
Sectio
51
Lampiran 2.
KARAKTERISTIK PROFIL PASIEN SEPSIS NEONATUS
DI RSUP SANGLAH DENPASAR
No Subjek Jenis Kelamin WBC It_Ratio Manual It_Ratio Otomatis Procalcitonin
K.001 Laki-laki 19.12 0.31 0.03 0.02

K.002 Laki-laki 7.07 0.21 0.01 1.13
K.003 Laki-laki 11.08 0.21 0.1 0.72
K.004 Perempuan 8.37 0.11 0.02 0.888
K.005 Laki-laki 7.77 0.05 0.21 0.02
K.006 Laki-laki 27.38 0.24 0.68 0.051
K.007 Laki-laki 6.21 0.21 0.08 3.2
K.008 Laki-laki 18.5 0.09 0.1 0.041
K.009 Laki-laki 13.08 0.12 0.51 0.02
K.010 Laki-laki 11.54 0.2 0.11 0.023
K.011 Laki-laki 7.2 0.25 0.18 0.02
K.012 Laki-laki 7.18 0.07 0.002 0.02
K.013 Perempuan 8.27 0.07 0.12 0.02
K.014 Laki-laki 8.65 0.08 0.01 0.02
K.015 Perempuan 11.63 0.11 0.02 0.029
K.016 Perempuan 10.35 0.33 0.32 0.02
K.017 Perempuan 4.12 0.11 0.16 0.029
K.018 Laki-laki 22.93 0.13 0.12 0.02
K.019 Laki-laki 8.86 0.29 0.02 0.02
K.020 Perempuan 12.1 0.05 0.02 0.02
K.021 Perempuan 8.51 0.08 0.07 0.02
K.022 Perempuan 5.99 0.15 0.58 0.075
K.023 Laki-laki 6.58 0.08 0.17 0.057
K.024 Laki-laki 9.15 0.03 0.15 0.036
K.025 Perempuan 3.85 0.22 0.16 0.02
K.026 Perempuan 12.27 0.2 0.34 0.02
K.027 Perempuan 12.75 0.04 0.02 0.217
K.028 Laki-laki 18.22 0.58 0.14 0.048
K.030 Laki-laki 7.95 0.29 0.01 1.13
K.032 Laki-laki 15.64 0.18 0.12 0.05
K.033 Laki-laki 10.31 0.04 0.01 1.41
K.034 Laki-laki 0.01 0.11 0.03 0.035
K.035 Perempuan 10.48 0.09 0.03 0.032
K.036 Laki-laki 13.4 0.13 0.15 1.92
K.037 Laki-laki 9.5 0.03 0.02 0.02
K.038 Laki-laki 7.85 0.07 0.01 1.39
K.039 Perempuan 13.25 0.08 0.35 9.37
52
No Subjek Jenis Kelamin WBC It_Ratio Manual It_Ratio Otomatis Procalcitonin
K.040 Laki-laki 6.87 0.15 0.53 1.09

K.041 Laki-laki 13.08 0.16 0.13 1.01
K.042 Perempuan 23.8 0.66 0.69 0.756
K.043 Perempuan 35.5 0.27 0.27 0.806
K.044 Perempuan 9.52 0.08 0.02 0.112
K.045 Perempuan 14.65 0.11 0.04 0.02
K.046 Perempuan 6.97 0.16 0.05 0.022
K.047 Perempuan 11.24 0.17 0.12 0.02
K.048 Perempuan 11.13 0.12 0.12 0.02
K.049 Laki-laki 14.51 0.05 0.59 0.515
K.050 Laki-laki 13.52 0.14 0.13 0.462
K.051 Perempuan 8.06 0.18 0.65 0.064
K.052 Perempuan 8.39 0.54 0.08 0.032
K.053 Laki-laki 15.94 0.06 0.03 0.02
K.054 Laki-laki 17.6 0.19 0.31 0.02
K.055 Laki-laki 13.5 0.11 0.21 0.021
K.056 Perempuan 12.93 0.45 0.52 0.022
K.057 Laki-laki 13.31 0.43 0.07 0.02
K.058 Laki-laki 8.12 0.12 0.07 0.212
K.060 Laki-laki 15.67 0.27 0.09 79.54
K.061 Perempuan 13.65 0.15 0.07 2.36
K.062 Laki-laki 12.32 0.1 0.02 9.58
53
Lampiran 3
Frequencies
Frequency Table
Kultur_darah
Cumulative
Frequency Percent Valid Percent Percent
Valid Positif 21 33.9 33.9 33.9
Negatif 41 66.1 66.1 100.0
Total 62 100.0 100.0
Jenis_kuman
Valid Cumulative
Frequency Percent Percent Percent
Valid no growth 41 66.1 66.1 66.1
Klebsiella pneumoniae 4 6.5 6.5 72.6
Staphylococcus koagulase negatif 2 3.2 3.2 75.8
Acinetobacter baumanii 4 6.5 6.5 82.3
Candida parapsilosis 1 1.6 1.6 83.9
Enterobacter cloacae 3 4.8 4.8 88.7
Kodamaea ohmeri 2 3.2 3.2 91.9
Staphylococcus aureus 1 1.6 1.6 93.5
Pseudomonas stutzeri 1 1.6 1.6 95.2
Staphylococcus epidermidis 1 1.6 1.6 96.8
Staphylococcus haemolyticus 1 1.6 1.6 98.4
Serratia marcescens 1 1.6 1.6 100.0
Total 62 100.0 100.0
54
Crosstabs
Case Processing Summary
Cases
Valid Missing Total
N Percent N Percent N Percent
Jenis_kuman * 62 100.0% 0 .0% 62 100.0%
Kultur_darah
Jenis_kuman * Kultur_darah Crosstabulation
Kultur_darah
Positif Negatif Total

Jenis_kuman no growth Count 0 41 41
% of Total .0% 66.1% 66.1%
Klebsiella pneumoniae Count 4 0 4
% of Total 6.5% .0% 6.5%
Staphylococcus koagulase negatif Count 2 0 2
% of Total 3.2% .0% 3.2%
Acinetobacter baumanii Count 4 0 4
% of Total 6.5% .0% 6.5%
Candida parapsilosis Count 1 0 1
% of Total 1.6% .0% 1.6%
Enterobacter cloacae Count 3 0 3
% of Total 4.8% .0% 4.8%
Kodamaea ohmeri Count 2 0 2
% of Total 3.2% .0% 3.2%
Staphylococcus aureus Count 1 0 1
% of Total 1.6% .0% 1.6%
Pseudomonas stutzeri Count 1 0 1
% of Total 1.6% .0% 1.6%
Staphylococcus epidermidis Count 1 0 1
% of Total 1.6% .0% 1.6%
Staphylococcus haemolyticus Count 1 0 1
% of Total 1.6% .0% 1.6%
Serratia marcescens Count 1 0 1
% of Total 1.6% .0% 1.6%
Total Count 21 41 62
% of Total 33.9% 66.1% 100.0%
55
Lampiran 4.
-------------------------------------------------------------------------------------------------
name: <unnamed>
log: D:\dr Mahadewi\wiradewi3.log
log type: text
opened on: 29 Mar 2016, 13:28:20
. diagt Kultur_darah Kategori_Pct
Kultur_dar | Kategori_Pct
ah | Pos. Neg. | Total
-----------+----------------------+----------
Abnormal | 7 11 | 18
Normal | 11 30 | 41
-----------+----------------------+----------
Total | 18 41 | 59
True abnormal diagnosis defined as Kultur_darah = 1 (labelled positif)
[95% Confidence Interval]
---------------------------------------------------------------------------
Prevalence Pr(A) 31% 19% 43.9%
---------------------------------------------------------------------------
Sensitivity Pr(+|A) 38.9% 17.3% 64.3%
Specificity Pr(-|N) 73.2% 57.1% 85.8%
ROC area (Sens. + Spec.)/2 .56 .426 .695
---------------------------------------------------------------------------
56
Likelihood ratio (+) Pr(+|A)/Pr(+|N) 1.45 .672 3.13
Likelihood ratio (-) Pr(-|A)/Pr(-|N) .835 .553 1.26
Odds ratio LR(+)/LR(-) 1.74 .553 5.49
Positive predictive value Pr(A|+) 38.9% 17.3% 64.3%
Negative predictive value Pr(N|-) 73.2% 57.1% 85.8%
---------------------------------------------------------------------------
. diagt Kultur_darah Kateg_PCT
Kultur_dar | Kateg_PCT
-----------+----------------------+----------
Normal | 2 39 | 41
-----------+----------------------+----------
Total | 5 54 | 59
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Sensitivity Pr(+|A) 16.7% 3.58% 41.4%
Specificity Pr(-|N) 95.1% 83.5% 99.4%
---------------------------------------------------------------------------
57
Odds ratio LR(+)/LR(-) 3.9 .698 21.5
Positive predictive value Pr(A|+) 60% 14.7% 94.7%
---------------------------------------------------------------------------
. tab Kultur_darah Kategori_Pct
Kultur_dar | Kategori_Pct
ah | 0 1| Total
-----------+----------------------+----------
negatif | 30 11 | 41
positif | 11 7| 18
-----------+----------------------+----------
Total | 41 18 | 59
. diagt Kultur_darah Kat_WBC
Kultur_dar | Kat_WBC
-----------+----------------------+----------
Normal | 18 23 | 41
-----------+----------------------+----------
Total | 24 35 | 59
58
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Sensitivity Pr(+|A) 33.3% 13.3% 59%
Specificity Pr(-|N) 56.1% 39.7% 71.5%
---------------------------------------------------------------------------
Likelihood ratio (+) Pr(+|A)/Pr(+|N) .759 .363 1.59
Likelihood ratio (-) Pr(-|A)/Pr(-|N) 1.19 .777 1.82
Odds ratio LR(+)/LR(-) .639 .207 1.99
---------------------------------------------------------------------------
. diagt Kultur_darah Kat_ITAlat
Kultur_dar | Kat_ITAlat
-----------+----------------------+----------
Normal | 11 30 | 41
-----------+----------------------+----------
Total | 15 44 | 59
59
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Sensitivity Pr(+|A) 22.2% 6.41% 47.6%
Specificity Pr(-|N) 73.2% 57.1% 85.8%
---------------------------------------------------------------------------
Likelihood ratio (+) Pr(+|A)/Pr(+|N) .828 .304 2.25
Likelihood ratio (-) Pr(-|A)/Pr(-|N) 1.06 .781 1.45
Odds ratio LR(+)/LR(-) .779 .223 2.77
Positive predictive value Pr(A|+) 26.7% 7.79% 55.1%
---------------------------------------------------------------------------
. diagt Kultur_darah Kat_ITManual
Kultur_dar | Kat_ITManual
-----------+----------------------+----------
Normal | 12 29 | 41
-----------+----------------------+----------
Total | 20 39 | 59
60
---------------------------------------------------------------------------
---------------------------------------------------------------------------
Sensitivity Pr(+|A) 44.4% 21.5% 69.2%
Specificity Pr(-|N) 70.7% 54.5% 83.9%
---------------------------------------------------------------------------
Odds ratio LR(+)/LR(-) 1.93 .629 5.98
Negative predictive value Pr(N|-) 74.4% 57.9% 87%
---------------------------------------------------------------------------
. roccomp Kultur_darah Kategori_Pct Kat_ITAlat Kat_ITManual
ROC -Asymptotic Normal--
Obs Area Std. Err. [95% Conf. Interval]
-------------------------------------------------------------------------
Kategori_Pct 59 0.5603 0.0687 0.42562 0.69498
Kat_ITAlat 59 0.4770 0.0614 0.35664 0.59729
Kat_ITManual 59 0.5759 0.0702 0.43833 0.71343
-------------------------------------------------------------------------
Ho: area(Kategori_Pct) = area(Kat_ITAlat) = area(Kat_ITManual)
61
chi2(2) = 2.00 Prob>chi2 = 0.3680
. roccomp Kultur_darah Kateg_PCT Kat_ITAlat Kat_ITManual
-------------------------------------------------------------------------
Kateg_PCT 59 0.5589 0.0483 0.46428 0.65360
Kat_ITAlat 59 0.4770 0.0614 0.35664 0.59729
Kat_ITManual 59 0.5759 0.0702 0.43833 0.71343
-------------------------------------------------------------------------
Ho: area(Kateg_PCT) = area(Kat_ITAlat) = area(Kat_ITManual)
chi2(2) = 2.03 Prob>chi2 = 0.3623
. roccomp Kultur_darah Kat_ITAlat Kat_ITManual
-------------------------------------------------------------------------
Kat_ITAlat 59 0.4770 0.0614 0.35664 0.59729
Kat_ITManual 59 0.5759 0.0702 0.43833 0.71343
-------------------------------------------------------------------------
Ho: area(Kat_ITAlat) = area(Kat_ITManual)
chi2(1) = 1.91 Prob>chi2 = 0.1672
. log close
name: <unnamed>
62
log type: text
closed on: 29 Mar 2016, 13:38:45
-------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------------
name: <unnamed>
log type: text
opened on: 29 Mar 2016, 13:40:57
. sum procalcitonin wbc ITratio_Alat ITratio_manual
Variable | Obs Mean Std. Dev. Min Max
-------------+--------------------------------------------------------
procalcito~n | 59 2.015339 10.42037 .02 79.54
wbc | 59 11.82034 5.813975 .01 35.5
ITratio_Alat | 59 .1693559 .1916039 .002 .69
ITratio_ma~l | 59 .1747458 .1349247 .03 .66
. log close
name: <unnamed>
log type: text
closed on: 29 Mar 2016, 13:42:33
-------------------------------------------------------------------------------------
63

Procalcitonin

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Procalcitonin

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PERANAAN IMMATURE/TOTAL (I/T) RATIO, JUMLAH LEUKOSIT DAN

PROCALCITONIN (PCT) DALAM MENEGAKKAN DIAGNOSIS SEPSIS

DEPARTEMEN PATOLOGI KLINIK – RSUD Dr. SOETOMO

Bab 1. PENDAHULUAN .......................................................................................... 1

1.1. Latar Belakang ............................................................................................... 1

1.2. Rumusan Masalah .......................................................................................... 4

1.3. Tujuan Penelitian ........................................................................................... 4

1.3.1. Tujuan Umum ................................................................................................ 4

1.3.2. Tujuan Khusus ............................................................................................... 5

1.4. Manfaat Penelitian ......................................................................................... 5

1.4.1. Manfaat dalam bidang pendidikan ................................................................. 5

1.4.2. Manfaat dalam bidang penelitian ................................................................... 5

1.4.3. Manfaat dalam bidang pelayanan masyarakat ............................................... 5

Bab.2. TINJAUAN PUSTAKA ................................................................................ 6

2.1. Sepsis Neonatorum ........................................................................................ 6

2.1.1. Definisi Sepsis Neonatorum .......................................................................... 6

2.1.2. Etiologi ........................................................................................................... 9

2.1.3. Gejala Klinik .................................................................................................. 10

2.1.4. Patofisiologi ................................................................................................... 12

2.1.5. Diagnosis ........................................................................................................ 16

Bab.3. KERANGKA KONSEP ................................................................................ 23

Bab.4. METODA PENELITIAN .............................................................................. 24

4.1. Jenis dan Rancangan Penelitian ..................................................................... 24

4.2.1. Waktu Penelitian ............................................................................................ 24

4.2.2. Lokasi Penelitian ............................................................................................ 24

4.3. Populasi dan Subjek Penelitian ...................................................................... 24

4.3.1. Populasi .......................................................................................................... 24

4.3.2. Sampel ........................................................................................................... 24

4.4. Sampel Penelitian …………………………………………………………... 25

4.4.1. Cara Sampling ……………………………………………………………… 25

4.4.2. Besar Sampel ……………………………………………………………….. 25

4.4.3. Teknik Pengambilan Sampel ……………………………………………….. 25

4.4.4. Kriteria Inklusi ……………………………………………………………... 26

4.4.5. Kriteria Eksklusi ……………………………………………………………. 27

4.5. Variabel Penelitian …………………………………………………………. 27

4.6. Definisi Operasional Variabel Penelitian …………………………………... 27

4.7. Prosedur Kerja Pemeriksaan I/T Ratio Manual …………………………….. 29

4.8. Prosedur Kerja Pemeriksaan I/T Ratio Otomatis ………………………….. 30

4.9. Prosedur Kerja Pemeriksaan Jumlah Leukosit ……………………………... 32

4.10. Prosedur Kerja Pemeriksaan Procalcitonin (PCT) ………………………… 32

4.11. Rencana Pengolahan dan Analis Data ............................................................ 34

4.12. Alur Penelitian ……………………………………………………………… 35

4.13. Menjaga Kerahasiaan Data Subjek Penelitian ……………………………... 35

Bab 5 HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN …………………………….. 36

5.2. Pembahasan ………………………………………………………………… 38

Bab 6 SIMPULAN DAN SARAN ………………………………………………... 44

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................... 45

1.1 Latar belakang

Penyakit infeksi masih merupakan masalah kesehatan utama di negara

sangat tinggi di Indonesia, beberapa diantaranya akan berkembang menjadi

kematian pada neonatus.1 National Neonatal Perinatal Databese 2000,

menunjukkan bahwa insiden sepsis neonatus dilaporkan 38 per 1000 kelahiran,

kematian 5-20%. Di negara berkembang seperti India, Klebsiella pneumonia

merupakan organisme tersering yang dapat dijumpai diikuti oleh Staphylococcus

Penyebab infeksi pada bayi baru lahir di RS Cipto Mangunkusumo adalah

Salmonella typi, Eschericia coli, Pseudomonas. Infeksi dapat terjadi antenatal,

standar), tetapi hasilnya baru didapat setelah 48 – 72 jam dan kemungkinan

40% yang memberikan hasil positip. 4,5

Respon terhadap infeksi ditandai oleh beberapa tanda sepsis diantaranya

hipertermi (temperatur >38oC) atau hipotermi (temperatur <36oC), takikardia

(denyut jantung >160 x / menit), takipnea (laju pernafasan >60 x / menit).

Septikemia ini akan menyebabkan disfungsi organ, hipoperfusi, hipoksemia,

terdiagnosis, sehingga diperlukan laboratorium penunjang diagnostik. Oleh karena