Laporan Akhir Skema Penelitian Mandiri

LAPORAN AKHIR
SKEMA PENELITIAN MANDIRI
Efek Pemberian Cisplatin pada Koklea Rattus Norvegicus yang ditinjau dari Perubahan
Ekspresi VEGF, STAT 1, dan Pemeriksaan OAE
TIM PENGUSUL :
Prof. Dr. dr. Tengku Siti Hajar Haryuna, Sp.T.H.T.B.K.L.Subsp.N.O.(K) ; NIDN
0020067901
Dr. dr. Andrina Y. M. Rambe, Sp.T.H.T.B.K.L.Subsp.Rino.(K) ; NIDN 0022067101
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
AGUSTUS 2022
i
DAFTAR ISI
DAFTAR ISI ............................................................................................................ i
DAFTAR TABEL ....................................................................................................v
DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ vii
DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... viii
BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1
1.1 Latar Belakang ...................................................................................................1
1.2 Perumusan Masalah ...........................................................................................4
1.3 Tujuan Penelitian ...............................................................................................4
1.3.1 Tujuan umum .............................................................................................5
1.3.2 Tujuan khusus ............................................................................................5
1.4 Manfaat Penelitian .............................................................................................5
BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................6
2.1 Anatomi Telinga.................................................................................................6
2.2 Fisiologi Pendengaran ......................................................................................12
2.3 Cisplatin ...........................................................................................................15
2.3.1 Farmakokinetik cisplatin ..........................................................................17
2.3.2 Ototoksisitas cisplatin ..............................................................................18
2.3.3 Faktor risiko ototoksisitas cisplatin ..........................................................18
2.3.4 Efek cisplatin pada teinga dalam..............................................................19

ii
2.4 Mekanisme Ototoksisitas Cisplatin ..................................................................20
2.5 Pemeriksaan Otoacoustic Emission (OAE) .....................................................23
2.6 Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ................................................26
2.7 Signal Transducer and Activator of Transcription 1 (STAT 1) .....................27
2.8 Kerangka Teori.................................................................................................29
2.8.1 Penjelasan kerangka teori .........................................................................30
2.9 Kerangka Konsep .............................................................................................32
2.9.1 Penjelasan kerangka konsep .....................................................................33
2.10 Hipotesis Penelitian........................................................................................34
BAB III METODE PENELITIAN .....................................................................35
3.1 Jenis dan Rancangan Penelitian .......................................................................35
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..........................................................................35
3.2.1 Tempat penelitian .....................................................................................35
3.2.2 Waktu penelitian .....................................................................................35
3.2.3 Teknik pengambilan data ........................................................................35
3.3 Variabel Penelitian ..........................................................................................36
3.3.1 Variabel bebas (independen) ....................................................................36
3.3.2 Variabel terikat (dependen) ......................................................................36
3.4 Sampel .............................................................................................................37
3.4.1 Besar sampel ...........................................................................................37

iii
3.4.2 Teknik pengambilan sampel ...................................................................37
3.4.3 Pengelompokan sampel.............................................................................38
3.5 Definisi Operasional........................................................................................39
3.6 Alat dan Bahan Penelitian ...............................................................................41
3.6.1. Alat dan bahan perlakuan ........................................................................41
3.6.2 Alat dan bahan pemeriksaan laboratorium ..............................................41
3.7 Prosedur Penelitian..........................................................................................42
3.7.1. Tahap persiapan ......................................................................................42
3.7.2 Prosedur pemeriksaan OAE ....................................................................42
3.7.3 Prosedur penyuntikan cisplatin ...............................................................42
3.7.4 Prosedur pengambilan jaringan koklea tikus ..........................................42
3.7.5 Pemeriksaan imunohistokimia ................................................................43
3.7.6 Perhitungan sel pada pemeriksaan imunohistokimia ..............................45
3.8 Alur Penelitian ................................................................................................47
3.9 Analisa Statistik ..............................................................................................48
BAB IV HASIL PENELITIAN ...........................................................................49
4.1 Analisis Nilai SNR Pemeriksaan OAE Pada Setiap Kelompok

Perlakuan.........................................................................................................49
4.2 Ekspresi VEGF pada Organ Korti Koklea ......................................................50
4.3 Analisis Nilai Ekspresi VEGF Pada Setiap Kelompok Perlakuan ...................51
4.4 Ekspresi STAT 1 Pada Organ Korti Koklea ....................................................53

iv
4.5 Analisis Nilai Ekspresi STAT 1 Pada Setiap Kelompok Perlakuan ................53
4.6 Analisis Korelasi Nilai SNR dengan Nilai Ekspresi VEGF Antar
Kelompok Perlakuan .......................................................................................55
4.7 Analisis Korelasi Nilai SNR dengan Nilai Ekspresi STAT 1 Antar
Kelompok Perlakuan .......................................................................................56
BAB V PEMBAHASAN ......................................................................................59
5.1 Analisis Nilai SNR Pemeriksaan OAE Pada Setiap Kelompok

Perlakuan.........................................................................................................62
5.2 Analisis Nilai Ekspresi VEGF Pada Setiap Kelompok ....................................65
5.3 Analisis Nilai Ekspresi STAT 1 Pada Setiap Kelompok ................................66
5.4 Korelasi Antara Nilai SNR dengan Ekspresi VEGF antar

Kelompok ........................................................................................................68
5.5 Korelasi Antara Nilai SNR dengan Ekspresi STAT 1 antar

Kelompok ........................................................................................................69
BAB VI KESIMPULAN DAN SARAN..............................................................70
6.1 Kesimpulan ......................................................................................................70
6.2 Saran.................................................................................................................70
DAFTAR PUSTAKA ...........................................................................................72
LAMPIRAN
v
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Aplikasi Klinis pemeriksaan OAE. ................................................26
Tabel 4.1 Nilai Rerata SNR Pada Setiap Kelompok Perlakuan. ....................49
Tabel 4.2 Analisis Perbedaan Nilai SNR Antar Kelompok Perlakuan...........49
Tabel 4.3 Hasil Uji Post-Hoc Bonferonni Nilai SNR Antar

Kelompok Perlakuan. .....................................................................50
Tabel 4.4 Analisis Nilai Median Ekspresi VEGF Pada Setiap

Tabel 4.5 Analisis Perbedaan Nilai Ekspresi VEGF Antar

Tabel 4.6 Hasil Uji Post-Hoc Mann Whiteney Antar Kelompok

Perlakuan. .......................................................................................52
Tabel 4.7 Analisis Nilai Median Ekspresi STAT 1 Pada Setiap

Tabel 4.8 Analisis Perbedaan Nilai Ekspresi STAT 1 Antar

Tabel 4.9 Hasil Uji Post-Hoc Mann Whiteney Antar Kelompok

Perlakuan. .......................................................................................54
Tabel 4.10 Hasil Korelasi Spearman antara nilai SNR dengan

ekspresi VEGF pada kelompok 1. ..................................................55
Tabel 4.11 Hasil Korelasi Pearson antara nilai SNR dengan ekspresi
VEGF pada kelompok 2. ................................................................55
vi
Tabel 4.14 Hasil Korelasi Spearman antara nilai SNR dengan

ekspresi STAT 1 pada kelompok 1. ...............................................57
STAT 1 pada kelompok 2...............................................................57
vii
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Koklea dengan Potongan Melintang .......................................6
Gambar 2.2 Sistem Perilimfe. ...............................................................................7
Gambar 2.3 Histologi Koklea .....................................................................8
Gambar 2.4 Struktur Koklea. ................................................................................9
Gambar 2.5 Stria Vaskularis ........................................................................9
Gambar 2.6 Sel Rambut Dalam dan Sel Rambut Luar. ......................................10
Gambar 2.7 Sel Rambut Luar dan Dalam Dilihat dengan Mikroskop
Elektron .................................................................................11
Gambar 2.8 Aliran Darah Koklea. ......................................................................12
Gambar 2.9 Mekanotranduksi Sel Rambut. ........................................................14
Gambar 2.10 Struktur molekul cisplatin. ..............................................................16
Gambar 2.11 Ilustrasi terbentuknya DPOAE dari sel rambut luar........................26
Gambar 2.12 Kerangka Teori................................................................................33
Gambar 2.13 Kerangka Konsep. ...........................................................................36
Gambar 3.1 Alur Penelitian.................................................................................47
Gambar 4.1 Ekspresi VEGF................................................................................51
Gambar 4.2 Ekspresi STAT 1. ............................................................................53

viii
DAFTAR SINGKATAN
ROS : Reactive Oxygen Species
SOD : Superoxide Dismutase
CAT : Catalase
GSH-Px : Glutathion Peroksidase
GSH-R : Glutathion Reductase
TRPV1 : Transient Receptor Potential Vanilloid
STAT 1 : Signal Transducer And Activator Of Transcription 1
VEGF : Vascular Endothelial Growth Factor
OAE : Otoaccoustic Emission
CSF : Cerebrospinal Fluid
KCNQ4 : K+tension-dependent
KCC4 : K-Cl kotransporter
RNA : Rybonucleic Acid
DNA : Deoxyrybonucleic Acid
NOX3 : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phospate Oxidase 3
NADPH : Nicotinamide Adenine Dinucleotide Phospate
NO : Nitric Oxide
NF-kB : Nuclear Factor Kappa B
ERK : Extracellular Regulated Kinase
TNF- : Tumor Necrosis Factor-
TRAIL : TNF-related apoptosis-inducing ligand
COX-2 : Cyclooxygenase 2
ix
SOAE : Spontaneous Otoacoustic Emission
TEOAE : Transient Evoked Otoacoustic Emission
DPOAE : Distortion Product Otoacoustic Emission
SFOAE : Sustained Frequency Otoacoustic Emission

1
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang

Kanker merupakan masalah sosial yang sampai sekarang menyebabkan angka
kematian tertinggi di seluruh dunia. Diperkirakan pada tahun 2025 kasus baru akibat
kanker dapat meningkat hingga 19,3 juta kasus. Meningkatnya jumlah kasus baru
juga berbanding lurus dengan meningkatnya penggunaan obat-obatan kemoterapi
seperti cisplatin (Paken et al, 2016).
Substansi maupun obat yang bersifat ototoksik seringkali digunakan untuk
penyakit-penyakit yang berpotensi mengancam kelangsungan hidup pasien
dikarenakan gagalnya pengobatan dengan obat-obatan lain ataupun obat tersebut
tidak tersedia (Rybak et al, 2016).
Ototoksisitas merupakan reaksi farmakologis tidak diinginkan yang
mempengaruhi fungsi telinga dalam dan saraf auditori. Ototoksisitas ditandai dengan
kerusakan fungsi koklea dan vestibular serta dapat menyebabkan kerusakan secara
sementara maupun permanen. Pasien biasanya dijumpai dengan tinnitus dan
gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi yang lama kelamaan dapat mengenai
frekuensi rendah oleh karena dosis yang kumulatif (Ganesan et al, 2018; Paken et al,
2016; Chang, 2014).
Cisplatin masih merupakan agen kemoterapi yang paling efektif dalam
penatalaksanaan kanker, terutama kanker kepala dan leher. Efek samping utama dari
penggunaan cisplatin adalah ototoksitas, efek samping lain diantaranya nefrotoksik,
gangguan gastrointestinal, supresi sum-sum tulang belakang, dan neuropati perifer.
Ototoksisitas cisplatin menyebabkan gangguan pendengaran yang bilateral, progresif,
ireversibel, dan biasanya terjadi pada frekuensi tinggi. Cisplatin dapat menyebabkan
kerusakan koklea jika diberikan dalam dosis tinggi dan kumulatif (Yildrim et al,
2011).
Pemberian cisplatin dengan dosis tinggi yakni 100 mg/m2 per siklus kemoterapi
dengan rentang waktu 3 minggu berisiko menyebabkan gangguan pendengaran
2
sensorineural. Lebih dari 50 persen pasien yang mendapatkan cisplatin dengan dosis
>400 mg/m2 mengalami gangguan pendengaran permanen. Pemberian cisplatin
dengan dosis 200 hingga 800 mg/m2 dengan rerata 400 mg/m2 secara signifikan
menyebabkan gangguan pendengaran pada frekuensi 4,6,8,10,12 kHz. Pada setiap
penambahan 100 mg/m2 dijumpai peningkatan ambang dengar sebanyak 3,2 dB
(Mukherjea et al, 2008; Frisina et al, 2016).
Pada uji dengan hewan coba secara in vitro didapati bahwa cisplatin
berinteraksi dengan jaringan koklea seperti sel rambut luar pada organ korti, stria
vaskularis, ligamen spiralis, dan sel ganglionik spiralis yang menghasilkan ROS
(Reactive Oxygen Species.) Disaat yang sama terjadi deplesi pada sistem enzim
antioksidan seperti superoxide dismutase (SOD), catalase (CAT), glutathion
peroksidase (GSH-Px) dan glutathion reductase (GSH-R) yang dapat mencegah
terjadinya kerusakan pada koklea. Karena struktur anatomi koklea yang unik dan
tertutup menyebabkan toksin tidak dapat keluar, hal ini menyebabkan jumlah ROS
yang berlebihan dikombinasikan dengan menurunnya sistem antioksidan yang
akhirnya menyebabkan cedera sel dan apoptosis (Rybak et al, 2009).
Sumber utama dari ROS yang pernah diidentifikasi pada koklea hewan coba
merupakan isoform dari NADPH dan NOX3. Kedua enzim ini diaktivasi dan
diinduksi oleh penggunaan cisplatin pada model tikus dalam 24 jam setelah
pemberian cisplatin. Kejadian ini dihasilkan oleh bekerjanya reseptor transient
receptor potential vanilloid (TRPV1). Aktivasi TRPV1 menyebabkan toksisitas
ekspresi berlebihan dari ion Ca2+ yang menyebabkan aktivasi caspase,
mengakibatkan terjadinya inflamasi dan kematian sel (Mukherjea et al, 2008).
Ekspresi autokrin maupun parakrin VEGF ditemukan pada sel endotel pada
keadaan hipoksia maupun stres oksidatif. Pada berbagai jenis sel, ekspresi VEGF
distimulasi oleh berbagai macam faktor seperti hipoksia, sinar UV, ROS maupun
trauma mekanik. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hipoksia, ROS, dan fibroblast
growth factor-2 dapat merangsang sel endotel untuk memproduksi VEGF (Castilla et
al, 2000).
3
ROS juga akan menghasilkan signal transducer and activator of transcription

1 (STAT 1) yang akan menginduksi terjadinya proses inflamasi. STAT 1 merupakan
regulator kematian sel yang diyakini terlibat dalam mekanisme cisplatin
menyebabkan kerusakan sel rambut. Aktivasi STAT 1 juga berhubungan dengan
teraktivasinya enzim p53 yang mengakibatkan terjadinya apoptosis dari sel koklea
(Sheth et al, 2017; Levano et al,2015).
Cisplatin dapat menyebabkan peningkatan masif dari TNF-
dalam proses inflamasi pada sel rambut luar. Stimulasi sitokin proinflamasi seperti
TNF- -2,
da sICAm1. Mediator inflamasi ini akan meningkatkan infiltrasi dari sel inflamasi,
yang nantinya akan memperpanjang pajanan respon inflamasi yang mengakibatkan
kerusakan sel fibrosit dan malfungsi koklea terutama pada sel rambut luar (Kaur et al,
2016; Kim et al, 2008).
Telinga dalam merupakan organ yang paling rentan terhadap kejadian ototoksitas
akibat penggunaaan cisplatin. Cisplatin menyebabkan apoptosis terutama pada sel
rambut yang berada pada organ korti. Sel rambut luar yang berada pada putaran basal
koklea merupakan daerah yang paling sering terkena. Hal ini dapat menjelaskan
meningkatnya ambang dengar terutama pada frekuensi tinggi pada penggunaan
cisplatin, yang nantinya dapat berkembang secara progresif mengenai frekuensi yang
lebih rendah dengan terapi yang terus berlanjut (Paken et al, 2016).
Ototoksisitas merupakan masalah besar pada kualitas hidup pasien kanker
yang mendapatkan kemoterapi cisplatin oleh karena efeknya yang berupa gangguan
pendengaran akan mengakibatkan menurunnya fungsi sosial, emosional, dan
kesulitan berkomunikasi di lingkungan sehari-hari. Monitoring audiologi sangat
diperlukan untuk menilai gangguan pendengaran yang diakibatkan oleh terapi dengan
cisplatin. Otoaccoustic Emission (OAE) merupakan alat monitoring yang sensitif
untuk mendeteksi kejadian ototoksitas karena obat. dan menentukan status fungsional
koklea setelah pemberian cisplatin. Pemeriksaan OAE merupakan metode
pengukuran yang bersifat non invasif dan objektif untuk menilai fungsi koklea, oleh
4
karena OAE merupakan respon akustik yang dihasilkan oleh sel rambut luar koklea
(Paken et al, 2009; Yu et al, 2014; Delehaye et al, 2008).
Oleh sebab itu, peneliti tertarik untuk meneliti bagaimana cisplatin
menyebabkan gangguan pendengaran tipe sensorineural dengan menggunakan Rattus
norvegicus. Pemeriksaan dilakukan pada sel rambut luar koklea yang dinilai dengan
menggunakan OAE dan histopatologi organ korti yang dinilai berdasarkan ekspresi
VEGF dan STAT 1
1.2 Perumusan Masalah

Berdasarkan latar belakang penelitian yang telah diuraikan diatas, dapat
dirumuskan masalah penelitian, yaitu:
1. Bagaimana nilai SNR pada pemeriksaan OAE Rattus norvegicus frekuensi 1,5
12 KHz pada setiap kelompok?
2. Bagaimana nilai ekspresi VEGF pada koklea Rattus norvegicus pada setiap
kelompok?
3. Bagaimana nilai ekspresi STAT 1 pada koklea Rattus norvegicus pada setiap
kelompok?
4. Apakah terdapat korelasi antara nilai SNR pada frekuensi 1,5 12 KHz dengan
ekspresi VEGF pada setiap kelompok?
5. Apakah terdapat korelasi antara nilai SNR pada frekuensi 1,5 12 KHz dengan
ekspresi STAT 1 pada setiap kelompok?
1.3 Tujuan Penelitian

1.3.1 Tujuan umum
Menganalisis pengaruh pemberian cisplatin 8 mg/kgBB terhadap nilai SNR
dari pemeriksaan OAE dan ekspresi VEGF dan STAT 1 dari pemeriksaan
histopatologi jaringan koklea pada Rattus norvegicus, serta menganalisa
korelasi antara nilai SNR dengan ekspresi VEGF dan STAT 1
5
1.3.2 Tujuan khusus

1. Menganalisis nilai SNR pada pemeriksaan OAE Rattus norvegicus frekuensi
1,5 12 KHz pada setiap kelompok
2. Menganalisis nilai ekspresi VEGF pada koklea Rattus norvegicus pada setiap
kelompok
3. Menganalisis nilai ekspresi STAT 1 pada koklea Rattus norvegicus pada setiap
kelompok
4. Menganalisis korelasi antara nilai SNR pada frekuensi 1,5 12 KHz dengan
ekspresi VEGF pada setiap kelompok
5. Menganalisis korelasi antara nilai SNR pada frekuensi 1,5 12 KHz dengan
ekspresi STAT 1 pada setiap kelompok
1.4 Manfaat Penelitian

1. Mendapatkan penjelasan mengenai ototoksisitas cisplatin pada Rattus
norvegicus berdasarkan penurunan nilai SNR frekuensi 1,5 12 KHz pada
pemeriksaan OAE
2. Mendapatkan penjelasan mengenai perubahan tingkat molekuler pada organ
korti koklea Rattus norvegicus model ototoksik dari peningkatan ekspresi
VEGF dan STAT 1
3. Jika pada hewan percobaan dapat dibuktikan kerusakan sel rambut luar akibat
pemberian cisplatin, diharapkan penelitian ini dapat membantu menjelaskan
metode skrining gangguan pendengaran pada penggunaan cisplatin.
6
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Koklea

Tulang koklea berbentuk tabung melingkar 2,5-2,75 putaran membentuk putaran
piramida dengan pusatnya yang disebut modiolus. Dasar modiolus diarahkan menuju
meatus akustikus internus dan mengirimkan pembuluh darah dan saraf ke koklea.
Tonjolan tulang di dinding medial telinga tengah yaitu promontorium, adalah dari
lingkaran koklea. Koklea berisi tiga kompartemen antara lain skala vestibuli, skala
timpani dan skala media. Skala vestibuli dan skala timpani dipenuhi dengan perilimfe
dan berhubungan satu sama lain di puncak koklea melalui sebuah lubang yang
disebut helikotrema. Skala vestibuli ditutup oleh kaki dari stapes yang memisahkan
dari telinga tengah yang berisi udara. Skala timpani ditutup oleh membran timpani
sekunder, yang juga terhubung dengan ruang subarachnoid melalui saluran dari
koklea (Moller, 2003; Dhingra, 2010).
Gambar 2.1 Koklea dengan Potongan Melintang (Moller, 2003)
Duktus koklearis yang juga disebut membran koklea atau skala media adalah
tabung melingkar dengan segitiga pada penampang dan tiga dinding yang dibentuk
oleh:
a. Membran basilaris yang mendukung organ korti, memisahkan duktus koklearis
dengan skala timpani.
7
b. Membran Reissner yang memisahkan duktus koklearis dari skala vestibuli

c. Stria vaskularis, yang berisi epitel pembuluh darah dan berkaitan dengan sekresi
endolimfe.
Duktus koklearis terhubung ke sakulus melalui duktus reuniens. Panjang membran
basilar meningkat mulai dari dasar kumparan ke ujung kumparan. Hal ini merupakan
alasan kenapa frekuensi yang lebih tinggi dari suara yang terdengar di dasar
kumparan sementara yang lebih rendah terdengar di ujung kumparan (Dhingra,
2010).
Gambar 2.2 Sistem Perilimfe (Dhingra, 2010)
Ada dua cairan utama dalam telinga bagian dalam, perilimfe dan endolimfe.
Perilimfe menyerupai cairan ekstraseluler dan kaya ion Na. Mengisi ruang antara
tulang dan labirin membran berhubungan dengan CSF melalui saluran air koklea
yang menghubungkan ke skala timpani dekat round window. Faktanya saluran ini
tidak berhubungan langsung tetapi berisi jaringan ikat yang menyerupai arachnoid.
Ada dua pandangan mengenai pembentukan dari perilymph: (1) Perilimfe adalah
filtrasi serum darah dan dibentuk oleh kapiler ligamen spiralis dan (2) perilimfe
adalah kelanjutan langsung dari CSF dan mencapai labirin melalui saluran air koklea
(Dhingra, 2010).
Cairan endolimfe adalah cairan yang memiliki komposisi ion yang hampir sama
dengan cairan intraseluler dan mengisi membran auditorius dan labirin vestibularis.
Endolimfe dibentuk oleh sel sel sekret pada stria vaskularis dan oleh sel sel gelap
8
di dekat akhir dari krista ampularis pada duktus semisirkularis dan dinding utrikulus.
Endolimfe diabsorpsi pada sakus endolimfatikus. Komposisi cairan ini adalah tinggi
kalium (K+) dan rendah natrium (Na +) (Dhingra, 2010).
Membran vestibularis (Reissner) terdiri dari 2 lapis epitel gepeng, satu berasal dari
duktus koklearis dan yang lain dari pelapis skala vestibuli. Lapisan kedua sel-sel
saling bertautan oleh ikatan kuat yang ikut memelihara gradien ion yang sangat tinggi
melalui membran ini (Gacek, 2009).
Gambar 2.3 Histologi Koklea (Moller, 2003)
Organ Corti merupakan rumah dari sel sensoris pendengaran. Organ Corti terletak
di sepanjang membran basilaris, dan menonjol dari basis ke apeks koklea. Ukuran
organ Corti bervariasi secara bertahap dari basis koklea ke apeks koklea. Organ Corti
di basal lebih kecil sedangkan organ Corti di apeks koklea lebih besar (Guyton et al,
2006). Organ Corti terdapat sel-sel yang terdiri dari sel sensoris (sel rambut dalam
dan sel rambut luar), sel pendukung (sel Deiters, sel Phalangeal dalam), ujung saraf
aferen (ganglion spiral tipe 1 dan 2) dan eferen (olivokoklear medial dan lateral), sel
pilar dalam dan luar dan sel Hensen (Moller, 2003; Guyton et al, 2006).
9
Gambar 2.4 Struktur Koklea (Moller, 2003)
Stria vaskularis adalah epitel bervaskular khusus yang terletak pada dinding lateral
duktus koklearis yang terdiri dari 3 jenis sel: marginal, intermediet, dan basal. Sel
marginal memiliki banyak lipatan ke dalam pada membran plasma basal, dan banyak
terdapat mitokondria. Ciri ini menunjukkan bahwa sel marginal adalah sel
pentransport ion dan air, dan biasanya sel-sel ini berfungsi memberikan komposisi
ion yang khas dari endolimfe (Gacek, 2009).
Gambar 2.5 Stria Vaskularis (Moller, 2003).

Ket : B = Sel Basal, I = Sel Intermediet, M = Sel Marginal
10
Sel rambut merupakan sel sensoris yang menghasilkan impuls saraf dalam
menanggapi getaran membran basilaris. Di organ Corti terdapat 1 deret sel rambut
dalam dan 3 deret sel rambut luar. Ada sekitar 4.000 sel rambut dalam dan 12.000 sel
rambut luar (Pawlowsky, 2004; Gillespie, 2006). Bentuk dari sel rambut dalam
seperti botol dan ujung sarafnya berbentuk piala yang menyelubunginya, sedangkan
bentuk dari sel rambut luar seperti silinder dan ujung sarafnya hanya pada basis sel
(Moller, 2003; Pawlowsky, 2004).
Badan sel dari kedua sel rambut ini berisikan banyak vesikula dan mitokondria
dan di dinding lateralnya terdapat semacam protein membran yang dikenal sebagai
prestin sebagai motor sel. Selain itu pada bahan sel rambut luar terdapat reticulum
endoplasma yang terorganisasi dan khusus di sepanjang dinding lateralnya yaitu
apical cistern, Hensen body, subsurface cistern dan subsynaptic cistern (Moller,
2003; Gillespie, 2006; Probst et al, 2006).
Gambar 2.6 Sel Rambut Dalam dan Sel Rambut Luar (Gillespie, 2006)
Sel rambut dalam dan luar ini memegang peranan penting pada perubahan energi
mekanik menjadi energi listrik. Fungsi sel rambut dalam sebagai mekanoreseptor
utama yang mengirimkan sinyal saraf ke neuron pendengaran ganglion spiral dan
pusat pendengaran, sedangkan fungsi sel rambut luar adalah meningkatkan atau
11
mempertajam puncak gelombang berjalan dengan meningkatkan aktivitas membran

basilaris pada frekuensi tertentu. Peningkatan gerakan ini disebut cochlear amplifier
yang memberikan kemampuan sangat baik pada telinga untuk menyeleksi frekuensi,
telinga menjadi sensitif dan mampu mendeteksi suara yang lemah (Gillespie, 2006).
Ujung dari sel rambut terdapat berkas serabut aktin yang membentuk pipa dan
masuk ke dalam lapisan kutikuler (stereosilia) (Pawlowsky, 2004). Stereosilia dari sel
rambut dalam tidak melekat pada membran tektorial dan berbentuk huruf U
sedangkan stereosilia dari sel rambut luar kuat melekat pada membran tektorial
atasnya dan berbentuk huruf W (Pawlowsky, 2004).
Gambar 2.7 Sel Rambut Luar dan Dalam Dilihat dengan Mikroskop
Elektron (Pawlowsky, 2004)
Telinga bagian dalam memperoleh perdarahan dari arteri auditori interna (arteri
labirintin) yang berasal dari arteri serebeli inferior anterior atau langsung dari arteri
basilaris yang merupakan end artery (terminal artery) dan tidak mempunyai
pembuluh darah anastomosis. Setelah memasuki meatus akustikus internus, arteri ini
bercabang 3 yaitu: 1. Arteri vestibularis anterior yang nantinya mendarahi makula
utrikuli, sebagian makula sakuli, krista ampularis, kanalis semisirkularis superior dan
lateral serta sebagian dari utrikulus dan sakulus. 2. Arteri vestibulokoklearis,
12
mendarahi makula sakuli, kanalis semisirkularis posterior, bagian inferior utrikulus

dan sakulus serta putaran basal dari koklea. 3. Arteri koklearis yang memasuki
modiolus dan menjadi pembuluh-pembuluh arteri spiral yang mendarahi organ Corti,
skala vestibuli dan skala timpani sebelum berakhir pada stria vaskularis (Moller,
2003; Dhingra, 2010).
Aliran vena pada telinga dalam melalui 3 jalur utama. Vena auditoris interna
mendarahi putaran tengah dan apikal koklea. Vena akuaduktus koklearis mendarahi
putaran basiler koklea, sakulus serta utrikulus dan berakhir pada sinus petrosus
inferior. Vena akuaduktus vestibularis mendarahi kanalis semisirkularis sampai
utrikulus. Vena ini mengikuti duktus endolimfatikus dan masuk ke sinus sigmoid
(Moller, 2003; Dhingra, 2010).
Gambar 2.8 Aliran Darah Koklea (Dhingra, 2010)
2.2 Fisiologi pendengaran

Proses mendengar diawali dengan ditangkapnya energi bunyi oleh telinga luar,
lalu menggetarkan membran timpani dan diteruskan ketelinga tengah melalui
rangkaian tulang pendengaran yang akan mengamplifikasi getaran tersebut melalui
daya ungkit tulang pendengaran dan perkalian perbandingan luas membran timpani
dan tingkap lonjong (Moller, 2003; Guyton et al, 2006).
13
Beberapa organ yang berperan penting dalam proses pendengaran adalah

membrane tektoria, sterosilia dan membran basilaris. Interaksi ketiga struktur penting
tersebut sangat berperan dalam proses mendengar. Energi getar yang telah
diamplifikasikan akan diteruskan ke telinga dalam dan di proyeksikan pada membran
basilaris, sehingga akan menimbulkan gerak relatif antara membran basilaris dan
membran tektoralis (Guyton et al, 2006).
Pola pergeseran membran basilaris membentuk gelombang berjalan dengan
amplitudo maksimum yang berbeda sesuai dengan besar frekuensi stimulus yang
diterima. Gerak gelombang membran basilaris yang timbul oleh bunyi berfrekuensi
tinggi mempunyai pergeseran maksimum pada bagian basal koklea, sedangkan
stimulus berfrekuensi rendah mempunyai pergeseran maksimum lebih kearah apeks.
Gelombang yang timbul oleh bunyi berfrekuensi sangat tinggi tidak dapat mencapai
bagian apeks, sedangkan bunyi berfrekuensi sangat rendah dapat melalui bagian basal
maupun bagian apeks membran basilaris. Sel rambut luar dapat meningkatkan atau
mempertajam puncak gelombang berjalan dengan meningkatkan gerakan membran
basilaris pada frekuensi tertentu. Keadaan ini disebut sebagai cochlear amplifier
(Guyton et al, 2006; Mills et al, 2006; Gacek, 2016).
Bila mendapat stimulus akustik akan terjadi Pergeseran antara membran
basilaris dan membran tektorial yang disebabkan oleh getaran di saluran koklea akan
mendorong pergerakan stereosilia di sel-sel rambut luar. Pada bagian puncak
stereosillia terdapat rantai pengikat yang menghubungkan stereosilia yang tinggi
dengan stereosilia yang lebih rendah. Gerakan searah dari stereosilia yang pendek
menuju stereosilia yang paling tinggi akan mengaktifkan tip link (Despopoulos et al,
2008).
Tip link merupakan jalinan filamen aktin yang terdapat di ujung stereosilia.
Defleksi gabungan stereosilia akan mendorong gabungan-gabungan yang lain,
sehingga akan menimbulkan regangan pada rantai yang menghubungkan stereosilia
tersebut. Keadaan tersebut akan mengaktivasi terbukanya kanal kation mekanosensitif
di membran stereosilia untuk terbuka sehingga terjadi peningkatan konsentrasi K +.
Hal ini akan memicu pergerakan ion K+ dan Ca2+ menuju membran dan sel-sel
14
rambut luar akan memendek sehingga timbul proses depolarisasi. Sel rambut dalam
terhubung dengan saraf aferen dan saat proses depolarisasi berlangsung, glutamat
akan dilepaskan dan sinyal auditorik yang akan menimbulkan potensial aksi pada
saraf auditorius, lalu ditransmisikan ke nukleus auditorius sampai ke korteks
pendengaran (Moller, 2003; Puel et al, 2007).
Gambar 2.9 Mekanotranduksi Sel Rambut (Moller, 2003)

Terbukanya kanal K+tension-dependent (KCNQ4) di perilimfe, maka proses
repolarisasi pada membran berlangsung. Aliran ion K+ yang keluar akan ditangkap
oleh K-Cl kotransporter (KCC4) di sel penyokong dan selanjutnya di resirkulasi
melalui gap junction yang terdapat di stria vaskularis. Gerakan defleksi dari
stereosilia yang mendekati modiolus, ekstensi dari sel rambut luar, serta penutupan
dari kanal transduksi mekanoelektrik menandakan terjadinya hiperpolarisasi di koklea
(Guyton et al, 2006).
Gerakan yang berlawanan arah akan mengakibatkan regangan pada rantai
tersebut berkurang dan kanal ion akan menutup. Terdapat perbedaan potensial antara
intra sel, perilimfa dan endolimfa yang menunjang terjadinya proses tersebut.
Potensial listrik koklea disebut koklea mikrofonik, berupa perubahan potensial listrik
endolimfa yang berfungsi sebagai pembangkit pembesaran gelombang energi akustik
15
dan sepenuhnya diproduksi oleh sel rambut luar (Moller, 2003; Guyton et al, 2006;
Puel et al, 2007; Beurg et al, 2008).
Saraf-saraf pendengaran merespon neurotransmitter dengan menghasilkan
potensial aksi, lonjakan arus listrik merambat dan diteruskan dari serabut saraf
koklearis menuju inti koklearis dorsalis dan ventralis. Sebagian besar serabut inti
melintasi garis tengah dan berjalan naik menuju kolikulus inferior kontralateral,
namun sebagian serabut tetap berjalan ipsilateral. Penyilangan selanjutnya pada inti
lemnikus lateralis dan kolikulus inferior. Dari kolikulus inferior jaras pendengaran
berlanjut ke korpus genikulatum dan kemudian ke korteks pendengaran pada lobus
temporalis dalam sekian detik dan diterjemahkan oleh otak, sehingga kita dapat
mendengar (Gillespie, 2006; Puel et al, 2007; Gacek, 2016).
2.3 Cisplatin
Cisplatin ditemukan secara tidak sengaja oleh Dr. Barnet Rosenberg pada tahun
1960 ketika sedang mempelajari pertumbuhan Escherichia coli. Saat pertama kali
ditemukan cisplatin dianggap memiliki efek antibakterial, namun secara tidak sengaja
Rosenberg juga menemukan efek antineoplastik pada cisplatin. Hingga saat ini
cisplatin digunakan secara luas sebagai anti neoplasma pada berbagai keganasan,
seperti tulang, jaringan ikat, otot, otak, saraf, kepala dan leher, paru, kandung kemih,
ginjal, kelenjar adrenaal, jaringan limfe, hati, dan orga reproduksi. Meskipun cisplatin
efektif untuk penatalaksanaan tumor ganas, penggunaan kemoterapi berbasis
platinum ini memiliki banyak efek samping berupa toksisitas organ. Cisplatin dapat
menyebabkan gangguan seperti nefrotoksik, mual, muntah, reaksi hipersensitivitas,
supresi sum-sum tulang belakang, neurotoksik, dan ototoksik. Gangguan
pendengaran merupakan masalah besar yang masih berkaitan dengan toksisitas
cisplatin (Peleva, 2012).
Struktur molekuler cisplatin mengandung atom sentral platinum yang dikelilingi
oleh 2 atom klorin dan 2 kelompok amonia pada konfigurasi cis. Derivat cisplatin
memiliki ion pusat dan konfigurasi cis yang sama (Peleva, 2012).
16
Gambar 2.10 Struktur molekul cisplatin (Peleva, 2012)
Kemoterapi berbasis platinum diberikan melalui cairan intravena yang

dilarutkan dalam larutan salin. Secara biologis, molekul cisplatin tdak aktif dalam
larutan sain isotonik ataupun cairan ekstraseuler (aliran darah). Hal ini disebabkan
oleh tingginya konsentrasi dari klorida. Ketika cisplatin memasuki sel tumor melalui
difusi pasif ataupun uptake oleh transporternya, konsentrasi klorida akan menurun.
Keadaan ini akan mengaktivasi cisplatin melalui reaksi akua, dimana atom klorida
akan terlepas dan digantikan oleh air. Setelah cisplatin aktif, cisplatin akan dibawa
keluar melalui mekanisme transpor aktif menuju reseptornya pada target organ. Jika
tidak segera, maka cisplatin dapat mengalami neutralisasi oleh protein dari kelompok
sulfahidril seperti glutation atau metalotienein. Cisplatin juga dapat berikatan dengan
berbagai molekul intraseluer seperti protein, RNA, dan DNA seluler dan mitokondria
(Peleva, 2012).
Efek anti neoplastik dari cisplatin diyakini berasal dari ikatan DNA, dimana
cisplatin menghambat replikasi DNA dengan efektif. Ketika cisplatin berikatan
dengan DNA, cisplatin akan menghasilkan produk sampingan dari DNA jika
berikatan pada rantai yang sama ataupun DNA cross-link jika berikatan dengan
rantai yang berbeda. Cisplatin dapat berikatan dengan seluruh jenis DNA, namun
cisplatin lebih sering berikatan dengan adenin dan guanin posisi N7 (Peleva, 2012).
Ikatan antara cisplatin dengan DNA akan menyebabkan menekuknya molekul
DNA untuk mengakomodasi olekul cisplatin. Lekukan pada struktur DNA ini akan
memicu perbaikan DNA, jika perbaikan ini tidak diperbaiki dengan benar, hal ini
17
dapat menyebabkan aktivasi dari jalur signaling yang mengakibabkan apoptosis

(Peleva, 2012).
Cisplatin dapat berikatan dengan DNA pada mitokondria dan juga protein
selular, dimana menjelaskan pengaruh cisplatin terhadap sitotoksisitas pada sel,
misalnya pada limfoma Burkitt (Peleva, 2012).
2.3.1 Farmakokinetik cisplatin

Cisplatin sulit diserap ketika diberikan peroral, oleh karena itu cispatin
biasanya diberikan secara parenteral. Cisplatin masuk ke peredaran darah dengan
cepat pasca pemberian secara intravena dan mencapai puncaknya dalam 1 jam.
Mayoritas cisplatin dalam plasma merupakan ikatan protein. Dalam 24 jam pasca
administrasi, 90-96% cisplatin akan berikatan dengan protein plasma. Ikatan cisplatin
dengan protein secara biologis merupakan molekul inaktif, toksisitas cisplatin
terdapat pada molekul yang tidak berikatan dengan protein plasma. Cisplatin akan
didistribusikan ke seluruh jaringan, namun cisplatin memiliki kecenderungan untuk
terakumulasi pada ginjal, hati, usus, otot, dan kulit. Cisplatin memiliki keterbatasan
penetrasi ke otak oleh karena adanya blood brain barrier pada otak (Mood, 2011).
Cisplatin akan dieliminasi dari sirkulasi sistemik dalam 20-60 menit pada fase
inisial cepat, hal ini akan diikuti dengan eliminasi fase lambat selama 1-5 hari.
Beberapa penelitian mengatakan bahwa cisplatin dapat bertahan dalam darah bahkan
hingga 2 tahun sejak diberikan. Lebih dari 90% cisplatin diekskresikan melalui urin,
sedangkan sisa 10% akan dieksresikan melalui sistem bilier. Clearence cisplatin pada
ginjal melebihi creatinin clearence hingga 156%, hal ini menunjukkan bahwa selain
berfungsi untuk filtrasi cisplatin dan metabolitnya, ginjal juga berperan dalam sekresi
cisplatin. Lokasi utama sekresi cisplatin adalah pars recta tubulus proksimal, dimana
bagian ini merupakan bagian yang paling sering mengalami kerusakan akibat
nefrotoksisitas cisplatin (Mood, 2011).
18
2.3.2 Ototoksisitas cisplatin

Ototoksisitas cisplatin bermanifestasi sebagai gangguan pendengaran
sensorineural yang permanen dan bilateral dengan atau tanpa tinitus. Tinitus biasanya
terjadi pada 2-36% pasien dan biasanya bersifat hilang timbul, muncul dalam
beberapa jam hingga minggu setelah pemberian cisplatin. Insidensi gangguan
pendengaran akibat cisplatin berkisar antara 0-96% tergantung faktor individual dan
terapi. Penelitian lain menyebutkan insidensi cisplatin menyebabkan gangguan
pendengaran sebanyak 40-60% (Peleva, 2012).
Ototoksisitas cisplatin biasanya terebih dahulu mengenai frekuensi tinggi.
Akumulasi dosis dan bertambahnya durasi pemberian dapat menyebabkan
progresivitas cisplatin, dan hal ini dapat menyebabkan gangguan pada frekuensi
rendah juga, sehingga seringkali pasien mengeluhkan gangguan komunikasi (Peleva,
2012).
Gangguan pendengaran biasanya bersifat bilateral dan simetris. Ototoksisitas
dapat terjadi dalam beberapa jam maupun hari setelah pemberian cisplatin, namun
beberapa penelitian juga melaporkan kasus ototoksisitas yang muncul lebih lama.
Ototoksisitas dapat muncul bahkan setelah regimen kemoterapi selesai diberikan
seluruhnya. Sebuah penelitian Paleva et al pada 21 pasien yang mendapatkan terapi
cisplatin, dijumpai 33% pasien mengalami gangguan pendengaran setelah kemoterapi
selesai. Hingga saat ini sangat sedikit penelitian yang menyebutkan penyembuhan
kasus ototoksisitas akibat cisplatin. Ototoksisitas cisplatin bersifat permanen,
terutama bila ganguan pendengaran bersifat profound (Peleva, 2012).
Hingga saat ini belum ditemukan terapi untuk mengobati ototoksisitas
cisplatin. Beberapa protokol kemoterapi, jika dijumpai adanya kejadian ototoksisitas
maka disarankan dilakukan pengurangan dosis dan siklus kemoterapi untuk
mencegah progresivitas gangguan pendengaran (Peleva, 2012).
2.3.3 Faktor risiko ototoksisitas cisplatin

Kejadian ototoksisitas cisplatin cukup bervariasi, kejadiannya tergantung
kondisi individual dan faktor terapi. Prediktor utama pada kejadian cisplatin pada
19
hewan coba adalah dosis yang kumulatif. Insidensi ototoksisitas cisplatin pada
manusia meningkat dengan dosis kumulatif melebihi 400mg/m 2 (Peleva, 2012).
Usia juga merupakan faktor penting dalam kejadian ototoksisitas cisplatin.
Anak berusia dibawah 5 tahun dan pasien usia tua akan lebih rentan dibandingkan
pasien dewasa musa. Pemberian cisplatin bersamaan dengan vinkristin, antidiuretik,
dan antibiotik golongan aminoglikosida juga berhubungan erat dengan peningkatan
risiko kejadian ototoksisitas cisplatin (Peleva, 2012).
Pajanan bising yang berlebihan selama kemoterapi, maupun sesudahnya juga
dapat meningkatkan ototoksisitas cisplatin. Oleh karena itu konseling pasien
mengenai bahaya bising dan penggunaan alat pelindung diri dapat mengurangi
kejadian ototoksisitas cisplatin (Peleva, 2012).
Faktor risiko lainnya meliputi gangguan pendengaran yang sudah ada
sebelumnya, gangguan ginjal, anemia, nutrisi yang buruk, hipoalbumin, dan riwayat
penggunaan radiasi pada kepala dan leher. Faktor genetik juga diduga memiliki
peranan dalam meningkatkan faktor risiko kejadian ototoksisitas cisplatin (Peleva,
2012).
2.3.4 Efek cisplatin pada telinga dalam

Cisplatin dapat memasuki sel tumor maupun sel sehat melalui difusi pasif
maupun transpor aktif. beberapa penelitian pada hewan coba menunjukkan cisplatin
memiliki 3 target organ utama, yakni organ korti, stria vaskularis, dan ganglion
spiralis (Peleva, 2012).
Kerusakan pada organ korti yang diakibatkan oleh ototoksisitas cisplatin
biasanya seringkali mengenai sel rambut luar dan sel rambut dalam, penonjolan dari
sel-sel penyokong kearah dan tunnel of corti. Hal ini akan mengganggu
mikroarsitektur dari organ korti. Kejadian ini bergantung pada dosis yang digunakan
pada saat kemoterapi (Peleva, 2012).
Awalnya cisplatin akan merusak baris pertama sel rambut luar pada putaran
basal koklea, hal ini akan menyebabkan berkurangnya persepsi suara pada frekuensi
tinggi. Dengan meningkatnya dosis cisplatin secara kumulatif dan durasi pemberian
20
obat yang panjang dapat menyebabkan kerusakan sel rambut yang lebih progresif
hingga mengenai sel rambut dalam dan bagian apikal dari koklea. Jika mengenai
bagian ini, maka penderita akan mengalami gangguan pendengaran pada frekuensi
yang lebih rendah. Beberapa penelitian menyebutkan adanya perbaikan pada sel
rambut luar dan fungsi auditori pada hewan coba, namun sampai saat ini belum
dijumpai penelitian yang menyebutkan perbaikan pada manusia (Peleva, 2012).
Sama seperti organ korti, kerusakan pada stria vaskularis juga bergantung pada
dosis yang digunakan. Seluruh sel pada stria vaskularis akan mengalami kerusakan
akibat ototoksisitas cispatin, terutama pada sel marginal. Kerusakan yang pernah
ditemukan pada stria vaskularis akibat ototoksisitas cisplatin antara lain protrusi sel
marginal menuju rongga endolimfatik, degenerasi kistik, pembengkakan pada sel
marginal, vakuolasi sitoplasma, atrofi sel intermedia, dan kolapsnya membran
Reissner (Peleva, 2012).
Stria vaskularis berperan dalam pembentukan potensial endokoklea. Kerusakan
stria vaskularis akibat cisplatin akan mempengaruhi potensial endokoklea. Beberapa
penelitian menunjukkan adanya penurunan potensial endokoklea beberapa saat
setelah pemberian cisplatin. Malfungsi dari stria vaskularis juga dapat menyebabkan
terbentuknya endolymphatic hydrops (Peleva, 2012).
Cisplatin juga dapat merusak sistem saraf perifer, yang mengakibatkan
neuropati perifer. Kerusakan pada ganglion spiralis dapat terjadi pada ototoksisitas
cisplatin akibat pembengkakan mitokondria dan vakuolisasi dari sitoplasma.
Penyusutan sel dan nukleus, perlengketan selubung myelin pada ganglion spiralis,
kematian sel neuron, dan degenerasi dari ganglion spiralis juga dijumpai pada
ototoksisitas cisplatin. Dijumpai adanya peningkatan rasio bax/bcl-2 pada ganglion
spiralis. Hal ini menunjukkan bahwa cisplatin dapat mempengaruhi jalur apoptosis
sel (Peleva, 2012).
2.4 Mekanisme Ototoksisitas Cisplatin

Cisplatin memiiki 3 target organ utama pada koklea, yakni organ korti (terutama
pada sel rambut luar), ganglion spiralis, dan stria vaskularis. Seperti yang telah
21
dijelaskan sebelumnya, kerusakan akibat cisplatin dimulai pada basis koklea yang
menyebabkan gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi, dengan pajanan yang
terus menurus dan dosis yang kumulatif dapat menyebabkan kerusakan pada
frekuensi yang lebih rendah bahkan pada frekuensi percakapan normal (Peleva,
2012).
Ototoksisitas cisplatin diyakini terjadi akibat beberapa jalur diantaranya
peningkatan produksi ROS, inhibisi antioksidan, peroksidase lemak, pembentukan
produk sampingan DNA, dan aktivasi sitokin proinflamasi (Peleva, 2012).
ROS dibentuk pada sel pada metabolisme seluler fisiologis, namun cisplatin
dapat menyebabkan overproduksi dari ROS (misalnya anion superoksida) yang akan
merangsang kaskade molekuler yang akan mengakibatkan apoptosis dan gangguan
pendengaran (Peleva, 2012).
Cisplatin akan menyebabkan deplesi pada glutation dan enzim antioksidan
seperti superoxide dismutase, catalase, glutathion peroxidase, dan glutathion
reductase. Hal ini akan menyebabkan meningkatnya peroksidasi lemak. Deplesi dari
glutation dan enzim antioksidan dapat disebabkan oleh: 1) ikatan langsung cisplatin
pada enzim; 2) deplesi dari prekursor enzim; 3) cisplatin yang menyebabkan
overproduksi ROS dan peroksida organik yang dapat menginaktivasi enzim. Deplesi
dari enzim antioksidan dapat menyebabkan akumulasi ROS dan peroksidasi lemak
pada koklea. Hal ini mengakibatkan masuknya kalsium kedalam sel koklea yang akan
mengaktivasi jalur apoptosis (Peleva, 2012).
ROS dan molekul radikal bebas lainnya akan berinteraksi dengan membran
fosfolipid dari sel sensori pada sistem auditori yang akan menyebabkan peroksidasi
lemak. Salah satu produk hasil peroksidasi lemak adalah 4-hidroksinoneal yang
merupakan mediator apoptosis pada neuron auditori dan sel rambut (Peleva, 2012).
ROS juga dapat mengaktifkan bax yang nantinya bertranslokasi dari sitosol
menuju mitokondria. Translokasi ini akan menyebabkan pengeluaran sitokrom c
menuju sitosol dan akan mengaktifkan caspase-3 dan caspase-9 yang juga akan
menyebabkan apoptosis sel (Peleva, 2012).
22
NOX-3 merupakan isoform dari NADPH oksidase yang pada keadaan normal
akan memproduksi ROS pada koklea dalam jumlah sedikit. Pemberian cisplatin dapat
meningkatkan regulasi NOX-3 pada koklea. NOX-3 berperan dalam meningkatkan
produksi superoksida. Radikal superoksida dapat menyebabkan formasi dari hidrogen
peroksida yang akan dikatalis oleh zat besi membentuk radikal bebas hidroksil yang
sangat reaktif. Radikal bebas ini nantinya akan berikatan dengan polyunsaturated
fatty acid pada membran sel dan akan menghasilkan aldehid yang sangat toksik.
Superoksida akan berinteraksi dengan nitric oxide (NO) dan membentuk peroksinitrit.
Peroksinitrit akan berinteraksi dengan protein membentuk nitrotirosin (Peleva, 2012).
(Sheth et al, 2017; Levano et al,2015).
Reactive nitrogen species seperti NO juga berperan pada ototoksisitas cisplatin.
Pada stria vaskularis, administrasi cisplatin akan menyebabkan iNOS memproduksi
NO. NO berperan dalam merangsang terjadinya apoptosis pada sel (Peleva, 2012).
Penelitian in vitro dan in vivo pada hewan coba menunjukkan sitokin
proinflamasi juga berperan penting dalam mekanisme ototoksisitas cisplatin. Aktivasi
dari extracellular regulated kinase (ERK) dan nuclear factor kB (NFkB) dapat
menyebabkan peningkatan sitokin inflamasi seperti tumor necrosis factor (TNF-
interleukin (IL)-1b, dan IL-6 (Peleva, 2012).
Stimulasi sitokin proinflamasi seperti TNF-
mediator inflamasi lainnya seperti VEGF. Mediator inflamasi ini akan meningkatkan
infiltrasi dari sel inflamasi, yang nantinya akan memperpanjang pajanan respon
inflamasi yang mengakibatkan kerusakan sel fibrosit dan malfungsi koklea terutama
pada sel rambut luar (Kaur et al, 2016; Kim et al, 2008).
Terjadinya apoptosis juga dapat diakibatkan oleh aktivasi kanal potasium pada
fibrosit ligamen spiralis. Hal ini akan mengakibatkan keluarnya ion potasium yang
23
akhirnya menyebabkan enzim proapoptotik seperti kaspase dan pro-apoptotic

nuclease (Peleva, 2012).
2.5 Pemeriksaan Otoaccoustic Emission (OAE)

Pemeriksaan OAE pertama kali diperkenalkan oleh David Kemp pada tahun
1978. Kemp memaparkan mengenai produksi energi akustik oleh sel rambut luar
menyebar melewati stapes, osikel, membran timpani, hingga ke meatus akustikus

eksternus. Otoaccoustic emission (OAE) merupakan bunyi berintensitas rendah yang
dihasilkan oleh koklea, baik secara spontan maupun sebagai respon terhadap stimulus
akustik. Sebagai pemeriksaan yang valid, OAE masih menjadi pemeriksaan yang
sering digunakan dalam menilai disfungsi koklea. Pemeriksaan ini tidak memerlukan
kerjasama dari pendengar sehingga dapat digunakan pada hewan coba, bayi, dan
lansia (Hall et al, 2014; Nassiri et al, 2016; Cakil et al, 2012).
Kombinasi 2 nada ataupun click berintesitas sedang dapat merangsang
pergerakan sel rambut luar. Sel rambut luar akan mempengaruhi fungsi biomekanik
pada membran basalis yang nantinya akan menyebabkan terbentuknya amplifikasi
energi untuk menghasilkan resolusi frekuensi yang sesuai. Pergerakan sel rambut luar
menghasilkan energi mekanik pada koklea yang akan disebarkan ke liang telinga
melalui telinga tengah dan membran timpani. Getaran pada membran timpani akan
menghasilkan signal akustik yang dapat dihitung berdasarkan mikrofon (Hall et al,
2014).
OAE adalah suatu teknik pemeriksaan koklea yang relatif baru, berdasarkan
prinsip elektrofisiologik yang obyektif, cepat, mudah, otomatis, non invasif, dengan
sensitivitas mendekati 100%. Pemeriksaan OAE dikatakan objektif karena dapat
langsung mengetahui fungsi koklea. Keuntungan lain OAE tidak terbatas pada umur,
bahkan dapat dilakukan pada neonatus, tidak memerlukan waktu lama, tersedia alat
portable. Kelemahannya dipengaruhi oleh bising lingkungan, kondisi telinga luar dan
tengah, kegagalannya pada 24 jam pertama kelahiran cukup tinggi, serta harga alat
relatif mahal (Smith et al, 2005; Campbell et al, 2006).
24
OAE dapat dibedakan menjadi 2 jenis, yakni Spontaneous otoaccoustic emission

(SOAE) yang terjadi pada 60% orang dengan fungsi pendengaran normal. Emisi ini
diperiksa pada meatus akustikus eksternus ketika tidak diberikan stimulus bunyi
eksternal. Jenis lainnya adalah Evoked otoaccoustic emission (EOAE), pada EOAE
diberikan stimulus akustik sebesar 50-80 dBSPL. EOAE dibagi menjadi 3 jenis,
yakni Transient evoked otoacoustic emission (TEOAE), Distortion product
otoacoustic emission (DPOAE), dan Sustained frequency otoacoustic emission
(SFOAE) (Hall et al, 2014; Suwento, 2007).
Distortion-product otoacoustic emision (DPOAE) merupakan tipe emisi yang
dapat digunakan untuk menilai fungsi koklea pada frekuensi tertentu. DPOAE telah
digunakan sebagai uji klinis dalam menilai status fungsional koklea, dalam
mendiagnosis gangguan pendengaran, memonitoring gangguan pendengaran yang
progresif, serta sebagai metode skrining pada bayi baru lahir. DPOAE merupakan
pemeriksaan yang objektif dan nonagresif, pemeriksaan ini menggunakan sensitivitas
frekuensi gelombang suara untuk mengevaluasi disfungsi koklea (Nassiri et al, 2016).
DPOAE diproduksi sebagai hasil stimulus 2 nada murni pada 2 frekuensi.
Amplitudo yang terdeteksi pada liang telinga akan dideskripsikan dalam dBSPL dan
di plotting sesuai dengan frekuensi pada DPOAEgram. Transiently evoked
otoacoustic emission (TEOAE) diperoleh dengan menggunakan stimulus akustik
singkat seperti click ataupun tonebursts (Hall et al, 2014).
Pemeriksaan OAE sulit dilakukan jika dijumpai kerusakan pada struktur sel
rambut luar. Pada disfungsi koklea yang ringan, pemeriksaan OAE dapat dilakukan,
namun nilai SNR akan dijumpai dengan nilai dibawah normal pada beberapa maupun
seluruh frekuensi (Hall et al, 2014).
Salah satu keuntungan pemeriksaan OAE sering digunakan pada praktik klinis
adalah hasil pemeriksaan atau
Hasil pemeriksaan OAE dianggap pass apabila dijumpai nilai emisi akustik besar
sama dengan 6 dB dari latar belakang bising pada frekuensi yang sama. Niai emisi
dibawah 6 dB dari latar belakang bising pada frekuensi yang sama dianggap refer
(Mccreery, 2013; Smith et al, 2013).
25
Nilai SNR adalah rasio kekuatan sinyal terhadap daya bising dan dinyatakan
dalam desibel. SNR digunakan untuk menunjukkan perbedaan antara emisi OAE
yang diukur dengan tingkat kebisingan sebagai latar belakang (Nassiri et al, 2016).
Pemeriksaan OAE dilakukan dengan cara memasukkan probe ke dalam liang
telinga luar. Dalam probe tersebut terdapat mikrofon dan pengeras suara
(loudspeaker) yang berfungsi memberikan stimulus suara. Mikrofon berfungsi
menangkap suara yang dihasilkan koklea setelah pemberian stimulus. Sumbat telinga
dihubungkan dengan komputer untuk mencatat respon yang timbul dari koklea (Hall,
2009).
Cara kerja alat ini dengan memberikan stimulus bunyi yang masuk ke liang
telinga melalui insert probe, dengan bagian luarnya dilapisi karet lunak (probe tip)
yang ukurannya dapat dipilih sesuai besarnya liang telinga, menggetarkan gendang
telinga, selanjutnya melalui telinga tengah akan mencapai koklea. Saat stimulus bunyi
mencapai sel-sel rambut luar koklea yang sehat, sel-sel rambut luar akan memberikan
respon dengan memancarkan emisi akustik yang akan dipantulkan ke arah luar (echo)
menuju telinga tengah dan liang telinga. Emisi akustik yang tiba di liang telinga akan
direkam oleh mikrofon mini yang juga berada dalam insert probe, selanjutnya
diproses oleh mesin OAE sehingga hasilnya dapat ditampilkan pada layar monitor
mesin OAE (Hall, 2009; Rundjan, 2005).
Pemeriksaan OAE cukup sensitif untuk mengetahui adanya disfungsi pada
sel-sel rambut luar pada koklea. Pemeriksaan OAE juga cukup efektif sebagai alat
skrining karena selain sensitif pemeriksaan ini juga cukup murah. OAE merupakan
skrining pendengaran secara obyektif, namun tidak dapat memberikan informasi
tentang derajat gangguan pendengaran seorang bayi atau anak (Hall, 2009; Ghanie,
2013).
26
Gambar 2.11 Ilustrasi skematik terbentuknya DPOAE dari sel rambut luar koklea
(Hall et al, 2014)
Tabel 2.1 Aplikasi klinis pemeriksaan OAE (Hall et al, 2014)

Aplikasi Klinis pada Pemeriksaan OAE
Anak
Skrining pendengaran bayi baru lahir
Diagnostik audiologi
Monitoring ototoksisitas
Penilaian gangguan pendengaran (nonorganik)
Dewasa
deteksi dini pada disfungsi koklea
Monitoring status koklea pada ototoksisitas
Membedakan disfungsi koklea dengan retrokoklea
Penilaian gangguan pendengaran nonorganik
Menilai disfungsi koklea pada pasien dengan tinitus
2.6 Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF)

Sejak ditemukan pertama kali pada tahun 1989, VEGF dideskripsikan sebagai
tumor derived factor dengan kemampuan mengidentifikasi permeabilitas, proliferasi,
27
dan angiogenesis pada sel endotel. Penelitian selanjutnya menemukan VEGF juga
berperan pada migrasi dan invasi endotel ke membran basal, proliferasi, survival dan
pembentukan fenetrasi. Ekspresi VEGF pada masa embrio sangat penting untuk
pembentukan pembuluh darah. Ekspresi VEGF pada orang dewasa terjadi pada
penyembuhan luka, regenerasi tulang, respon otot terhadap latihan, siklus reproduksi
uterus, ovarium, dan payudara. Vascular endothelial growth factor (VEGF)
merupakan stimulator sel endotel spesifik yang berperan penting dalam regulasi
pertumbuhan pembuluh darah (Maharaj et al, 2007).
VEGF bekerja dengan mengikat dua reseptor tirosin kinase yakni VEGF
receptor-1 (VEGFR-1 atau Flt-1) dan VEGF receptor-2 (VEGFR-2 atau KDR atau
Flk-1). Beberapa penelitian menunjukkan jalur signaling VEGF berhubungan dengan
fisiologi dan patofisiologi koklea (Piciotti et al, 2006).
VEGF diekspresikan pada sel perisit dan stroma vaskular seperti pada retina,
otak, testis, jantung, otot, glomerulus, hati, maupun pleksus koroidalis. (Maharaj et
al, 2007).
Pada pasien presbaskusis dan usia tua dijumpai ekspresi VEGF yang menurun
pada pewarnaan imunohistokimia, sedangkan dengan pajanan bising ekspresi VEGF
pada koklea mengalami peningkatan. Peningkatan VEGF dapat dipicu oleh adanya
pajanan radikal bebas. Oleh karena adanya iskemi pada organ akan menyebabkan
peningkatan ekspresi VEGF pada koklea (Piciotti et al, 2004; Piciotti et al, 2005).
Ekspresi autokrin maupun parakrin VEGF ditemukan pada sel endotel pada
keadaan hipoksia maupun stres oksidatif. Pada berbagai jenis sel, ekspresi VEGF
distimulasi oleh berbagai macam faktor seperti hipoksia, sinar UV, ROS maupun
trauma mekanik. Bukti terbaru menunjukkan bahwa hipoksia, ROS, dan fibroblast
growth factor-2 dapat merangsang sel endotel untuk memproduksi VEGF (Castilla et
al, 2000).
2.7 Signal Transducer And Activator Of Transcription 1 (STAT 1)

Signal transducer and activator of transcription 1 (STAT 1) berperan penting
dalam respon inflamasi. STAT 1 berperan sebagai faktor transkripsi yang meregulasi
28
ekspresi berbagai gen proinflamasi. Respon inflamasi merupakan salah satu efek
akibat ototoksisitas (Bodmer et al, 2020).
STAT 1 adalah faktor transkripsi sitoplasma yang berhubungan dengan kaskade
signal yang diinisiasi oleh sitokin dan stres selular. Signal ini menyebabkan
fosforilasi STAT pada sitoplasma. STAT 1 kemudian berpindah menuju nukleus,
dimana STAT 1 meregulasi gen yang berhubungan dengan inflamasi seperti iNOS,
siklooksigenase-2 (COX-2) dan TNF-
seperti Fas, TNF-related apoptosis-inducing ligand (TRAIL) dan kaspase. STAT 1
juga berperan dalam terjadinya apoptosis sel dengan menginduksi p53 yang
merupakan mediator penting dalam proses apoptosis (Bodmer et al, 2020).
Beberapa penelitian menyebutkan bahwa STAT 1 berperan dalam proses
inflamasi pada telinga dalam yang akhirnya akan menyebabkan gangguan
pendengaran. Beberapa penelitian menyebutkan bahwa produksi ROS berperan dalam
proses infamasi dan apoptosis yang nantinya akan menyebabkan gangguan
pendengaran dengan mengaktivasi signal dan transkripsi dari STAT 1 (Bodmer et al,
2020).
Penggunaan kemoterapi dengan regimen cisplatin dapat meningkatkan apoptosis
jaringan koklea. STAT 1 merupakan regulator penting baik secara in vitro maupun in
vivo dalam mekanisme cisplatin menyebabkan apoptosis jaringan koklea dengan
mengaktifkan jalur apoptosis secara langsung (Kaur et al, 2016).
STAT 1 diaktifkan oleh cisplatin melalui pembentukan ROS yang diinduksi oleh
NOX3 NADPH oksidase. Aktivasi STAT 1 juga dapat mengaktivasi TRPV1 di
koklea. TRPV1 berperan dalam masuknya cisplatin ke dalam sel koklea. Cisplatin
juga meningkatkan translokasi dari STAT 1 ke mitokondria dan memicu terjadinya
proses inflamasi dan apoptosis (Kaur et al, 2011; Kaur et al, 2016).
29
2.8 Kerangka Teori
Cisplatin
Sel rambut luar Cisplatin berikatan

dengan basis purin DNA
Aktivasi sitokin proinflamasi TNF-

Cisplatin berikatan
dengan enzim
antioksidan VEGF
Deplesi enzim Stres Oksidatif

antioksidan (SOD,
katalase, Glutation
peroksidase
Aktivasi NOX-3
Aktivasi Kaspase-9, Kaspase-3

Peningkatan Produksi ROS
Peroksidase lipid
STAT 1
Apoptosis sel rambut

Aktivasi p53
OAE
Peningkatan ambang
Gangguan pendengaran
dengar
Gambar 2.12 Kerangka teori

30
2.8.1 Penjelasan kerangka teori

Ototoksisitas cisplatin diyakini terjadi akibat beberapa jalur diantaranya
peningkatan produksi ROS, inhibisi antioksidan, peroksidase lemak, pembentukan
produk sampingan DNA, dan aktivasi sitokin proinflamasi (Peleva, 2012).
Cisplatin akan menyebabkan deplesi pada glutation dan enzim antioksidan
seperti superoxide dismutase, catalase, glutathion peroxidase, dan glutathion
reductase. Hal ini akan menyebabkan meningkatnya peroksidasi lemak. Deplesi dari
glutation dan enzim antioksidan dapat disebabkan oleh: 1) ikatan langsung cisplatin
pada enzim; 2) deplesi dari prekursor enzim; 3) cisplatin yang menyebabkan
overproduksi ROS dan peroksida organik yang dapat menginaktivasi enzim. Deplesi
dari enzim antioksidan dapat menyebabkan akumulasi ROS dan peroksidasi lemak
pada koklea. Hal ini mengakibatkan masuknya kalsium kedalam sel koklea yang akan
mengaktivasi jalur apoptosis (Peleva, 2012).
NOX-3 merupakan isoform dari NADPH oksidase yang pada keadaan normal
akan memproduksi ROS pada koklea dalam jumlah sedikit. Pemberian cisplatin dapat
meningkatkan regulasi NOX-3 pada koklea. NOX-3 berperan dalam meningkatkan
produksi superoksida. Radikal superoksida dapat menyebabkan formasi dari hidrogen
peroksida yang akan dikatalis oleh zat besi membentuk radikal bebas hidroksil yang
sangat reaktif. Radikal bebas ini nantinya akan berikatan dengan polyunsaturated
fatty acid pada membran sel dan akan menghasilkan aldehid yang sangat toksik
(Peleva, 2012).
Peningkatan VEGF dapat dipicu oleh adanya pajanan radikal bebas. Oleh karena
adanya iskemi pada organ akan menyebabkan peningkatan ekspresi VEGF pada
koklea. Ekspresi autokrin maupun parakrin VEGF ditemukan pada sel endotel pada
keadaan hipoksia maupun stres oksidatif. Bukti terbaru menunjukkan ROS berperan
dalam meningkatnya ekspresi VEGF (Piciotti et al, 2005; Castilla et al, 2000).
mediator inflamasi lainnya seperti VEGF, MIP-2, dan sICAM1. Mediator inflamasi
ini akan meningkatkan infiltrasi dari sel inflamasi, yang nantinya akan
memperpanjang pajanan respon inflamasi yang mengakibatkan kerusakan sel fibrosit
31
dan malfungsi koklea terutama pada sel rambut luar (Kaur et al, 2016; Kim et al,
2008).
(Sheth et al, 2017; Levano et al, 2015).
ROS juga dapat mengaktifkan bax yang nantinya bertranslokasi dari sitosol
menuju mitokondria. Translokasi ini akan menyebabkan pengeluaran sitokrom c
menuju sitosol dan akan mengaktifkan caspase-3 dan caspase-9 yang juga akan
menyebabkan apoptosis sel (Peleva, 2012).
Cisplatin memiiki 3 target organ utama pada koklea, yakni organ korti (terutama
pada sel rambut luar), ganglion spiralis, dan stria vaskularis. Seperti yang telah
dijelaskan sebelumnya, kerusakan akibat cisplatin dimulai pada basis koklea yang
menyebabkan gangguan pendengaran pada frekuensi tinggi, dengan pajanan yang
terus menurus dan dosis yang kumulatif dapat menyebabkan kerusakan pada
frekuensi yang lebih rendah bahkan pada frekuensi percakapan normal (Peleva,
2012).
Pemeriksaan OAE cukup sensitif untuk mengetahui adanya disfungsi pada
sel-sel rambut luar pada koklea. Pemeriksaan OAE juga cukup efektif sebagai alat
skrining karena selain sensitif pemeriksaan ini juga cukup murah (Hall, 2009;
Ghanie, 2013).
32
2.9 Kerangka Konsep
Stres oksidatif
Aktivasi NOX-3
ROS
TNF-
STAT 1 VEGF
P53
= sel rambut
Apoptosis
= Inti sel
= Menginduksi,
Menyebabkan Kematian sel rambut
OAE
= Variabel yang diteliti
Penurunan nilai SNR
Gambar 2.13 Kerangka konsep

33
2.9.1 Penjelasan kerangka konsep

Cisplatin masuk ke koklea melalui mammalian copper transport 1 pada
membran sel (CTR1). Transporter ini paling banyak ditemukan pada pada sel rambut
luar, sel rambut dalam, stria vaskularis, dan ganglion spiralis. Cisplatin akan
teraktivasi begitu memasuki sel (Clarimboli et al, 2010; Wee et al, 2013; Dasari,
2014).
Cisplatin berinteraksi dengan jaringan koklea menghasilkan ROS (Reactive
Oxygen Species). Karena struktur anatomi koklea yang unik dan tertutup
menyebabkan toksin tidak dapat keluar dan akhirnya menyebabkan kerusakan
mitokondria dan apoptosis sel rambut (Rybak et al, 2009; Gonzalez, 2017).
ROS juga akan menghasilkan Signal Transducer And Activator Of
Transcription 1 (STAT 1) yang akan menginduksi terjadinya proses inflamasi. STAT
1 adalah faktor transkripsi sitoplasma yang berhubungan dengan kaskade signal yang
diinisiasi oleh sitokin dan stres selular. Signal ini menyebabkan fosforilasi STAT
pada sitoplasma. STAT 1 diyakini memiliki pengaruh terhadap kerusakan sel rambut
akibat pajanan cisplatin. Aktivasi STAT 1 juga berhubungan dengan teraktivasinya
enzim p53 yang mengakibatkan terjadinya apoptosis dari sel koklea (Sheth et al,
2017; Bodmer et al, 2020; Levano et al,2015).
Peningkatan VEGF dapat dipicu oleh adanya pajanan radikal bebas. Oleh karena
adanya iskemi pada organ akan menyebabkan peningkatan ekspresi VEGF pada
koklea. Ekspresi autokrin maupun parakrin VEGF ditemukan pada sel endotel pada
keadaan hipoksia maupun stres oksidatif. Bukti terbaru menunjukkan ROS berperan
dalam meningkatnya ekspresi VEGF (Piciotti et al, 2005; Castilla et al, 2000).
mediator inflamasi lainnya seperti VEGF, MIP-2, dan sICAM1. Mediator inflamasi
ini akan meningkatkan infiltrasi dari sel inflamasi, yang nantinya akan
memperpanjang pajanan respon inflamasi yang mengakibatkan kerusakan sel fibrosit
dan malfungsi koklea terutama pada sel rambut luar (Kaur et al, 2016; Kim et al,
2008).
34
Ototoksisitas merupakan masalah besar pada kualitas hidup pasien kanker

yang mendapatkan kemoterapi cisplatin oleh karena efeknya yang berupa gangguan
pendengaran akan mengakibatkan menurunnya fungsi sosial, emosional, dan
kesulitan berkomunikasi di lingkungan sehari-hari. Monitoring audiologi sangat
diperlukan untuk menilai gangguan pendengaran yang diakibatkan oleh terapi dengan
cisplatin. OAE merupakan alat monitoring yang sensitif untuk mendeteksi kejadian
ototoksitas karena obat. dan menentukan status fungsional koklea setelah pemberian
cisplatin. Pemeriksaan OAE merupakan metode pengukuran yang bersifat non invasif
dan objektif untuk menilai fungsi koklea, oleh karena OAE merupakan respon akustik
yang dihasilkan oleh sel rambut luar koklea (Paken et al, 2009; Yu et al, 2014;
Delehaye et al, 2008).
2.10 Hipotesis Penelitian

Berdasarkan latar belakang masalah, landasan teori dan kerangka konseptual
tersebut disusun hipotesis penelitian sebagai berikut:
1. Terdapat penurunan nilai SNR pada pemeriksaan OAE Rattus norvegicus
frekuensi 1,5 12 KHz pada kelompok yang diberikan injeksi cisplatin 8
mg/kgBB (kelompok 2,3, dan 4)
2. Terdapat peningkatan nilai ekspresi VEGF pada koklea Rattus norvegicus pada
kelompok yang diberikan injeksi cisplatin 8 mg/kgBB (kelompok 2,3, dan 4)
3. Terdapat peningkatan nilai ekspresi STAT 1 pada koklea Rattus norvegicus
pada kelompok yang diberikan injeksi cisplatin 8 mg/kgBB (kelompok 2,3, dan
4)
4. Terdapat korelasi negatif antara nilai SNR pada frekuensi 1,5 12 KHz dengan
ekspresi VEGF pada setiap kelompok
5. Terdapat korelasi negatif antara nilai SNR pada frekuensi 1,5 12 KHz dengan
ekspresi STAT 1 pada setiap kelompok
35
BAB III
METODE PENELITIAN
3.1 Jenis dan Rancangan Penelitian

Penelitian ini merupakan penelitian eksperimental. jenis penelitian ini dipilih
oleh karena baik sampel maupun perlakuan lebih terkendali, terukur, dan pengaruh
perlakuan dapat lebih dipercaya. Rancangan penelitian ini menggunakan randomized
posttest control group laboratory experimental design untuk mengetahui apakah
cisplatin dapat menyebabkan kerusakan koklea tikus dengan pengukuran sebelum dan
sesudah perlakuan. Pengambilan sampel diambil secara acak dengan kontrol
pembanding.
3.2 Tempat dan Waktu Penelitian

3.2.1 Tempat penelitian
Pemeliharaan, perlakuan, pemeriksaan OAE, dan pengambilan jaringan koklea
pada hewan coba dilakukan di Animal House Fakultas Matematika dan Ilmu
Pengetahuan Alam Universitas Sumatera Utara (FMIPA USU), sedangkan fiksasi
jaringan, pembuatan blok parafin, dan pemeriksaan imunohistokimia akan dilakukan
di Laboratorium Patologi Anatomi Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara.
3.2.2 Waktu penelitian

Penelitian dilakukan selama 6 bulan, meliputi tahap persiapan bahan dan alat,
perlakuan, pemeriksaan, dan penyusunan laporan.
3.2.3 Teknik pengambilan data

Data yang dianalisis dalam penelitian ini adalah hasil pemeriksaan SNR pada
pemeriksaan OAE frekuensi 1,5 - 12 KHz, secara klinis menilai kerusakan koklea
pada Ratus novergicus dan perubahan struktur organ korti koklea yang dinilai dengan
ekspresi VEGF dan STAT 1 dengan pajanan cisplatin 8 mg/kgBB yang dinilai pada
hari ke- 3, 4, dan 7. Penelitian ini menggunakan 4 kelompok penelitian, dimana
36
kelompok 1 merupakan kontrol yang tidak diberikan perlakuan, kelompok 2 adalah

kelompok dimana pemeriksaan OAE dilakukan sebelum dan pada hari ke-3 pasca
perlakuan, kelompok 3 adalah kelompok dimana pemeriksaan OAE dilakukan
sebelum dan pada hari ke-4 pasca perlakuan, sedangkan kelompok 4 adalah
kelompok dimana pemeriksaan OAE dilakukan sebelum dan pada hari ke-7 pasca
perlakuan. Seluruh kelompok perlakuan diterminasi setelah perlakuan dan
pemeriksaan OAE sesuai dengan kelompok perlakuan kemudian diperiksa secara
histopatologi untuk menilai ekspresi STAT 1 dan VEGF pada organ korti koklea.
pass, SNR < 6 dalah refer (Smith et al, 2013).
Perubahan struktur organ korti koklea dinilai secara imunohistokimia menggunakan
mikroskop cahaya oleh 2 orang pengamat dengan menggunakan skor imunoreaktif
(Czogalla et al, 2018).
Semua hasil pemeriksaan SNR dari semua kelompok baik sebelum perlakuan
maupun setelah perlakuan ditabulasi dan dianalisis secara statistik menggunakan
Statistical Package for the Social Sciences (SPSS).
3.3 Variabel Penelitian

3.3.1 Variabel bebas (independen)
Variabel bebas adalah injeksi cisplatin intraperitoneal dengan dosis tunggal 8
mg/KgBB
3.3.2 Variabel terikat (dependen)

Variabel terikat adalah perubahan kerusakan sel rambut luar koklea yang
dinilai SNR pada pemeriksaan OAE frekuensi 1,5 - 12 KHz.dan perubahan struktur
organ korti koklea berdasarkan ekspresi VEGF dan STAT 1
37
3.4 Sampel
Sampel penelitian ini adalah tikus Rattus norvegicus galur Wistar, jenis kelamin
jantan dengan kondisi sehat, berumur dewasa (2-3 bulan) dengan berat badan 200-
250 mg.
Sampel penelitian ini menggunakan tikus dengan galur populasi yang sama,
homogen dalam jenis kelamin dan umur. Sampel merupakan hasil pembiakan di
Animal House FMIPA USU.
3.4.1 Besar sampel

Besar sampel ditentukan berdasarkan jumlah ulangan yang dianggap telah
cukup baik. (Federer, 1995), dengan rumus sebagai berikut:
(k-1) (r-
Keterangan:
k = jumlah kelompok subyek penelitian (k=4)
r = jumlah ulangan
Perhitungan:
(4-1) (r- 3r-
Berdasarkan hasil penghitungan r (ulangan) minimal sama dengan 6 kali, maka

ditetapkan ulangan tiap kelompok 9
r=6 n = r x k; n = 6 x 4 = 24
ditetapkan besar sampel secara keseluruhan yaitu minimal 24 ekor tikus.
3.4.2 Teknik pengambilan sampel

Tikus Rattus norvegicus galur Wistar didapat dari institusi penyedia yang
memiliki kualifikasi standar dan reputasi yang baik yakni laboratorium Animal house
Fakultas Matematika dan Ilmu Pengetahuan Alam Universitas Sumatera Utara
(FMIPA USU). Sebelum digunakan sebagai subyek penelitian, hewan coba dilakukan
38
evaluasi klinis dan dikondisikan dalam lingkungan yang sesuai (selama 14x24 jam)
untuk meyakinkan bahwa hewan tersebut tidak berpenyakit atau tidak berpotensi
menularkan penyakit.
Sebelum mendapatkan perlakuan penelitian, dilakukan skrining pada hewan
coba dengan kriteria:
1. Kriteria inklusi:
a. Tikus berusia 2-3 bulan, jenis kelamin jantan dan berat badan 200-350 gram.
b. pass)
2. Kriteria eksklusi:
a. Hewan dinyatakan berpenyakit baik penyakit menular atupun tidak menular
serta cedera fisik dan berpotensi menularkan penyakit dalam kurun waktu
evaluasi klinis di dalam kondisi lingkungan yang sesuai (14x24 jam)
b. Hewan terdeteksi memiliki kelainan bawaan
c. Hewan berperilaku agresif, dalam pengamatan sering menyerang anggota
kelompok lain
d. Hasil pemeriksaan OAE sebelum perlakuan dimana SNR < 6 dB
3.4.3 Pengelompokan sampel
Berdasarkan rumus diatas, maka besar sampel pada penelitian ini adalah 27
ekor, dan diambil secara acak untuk tiap kelompok perlakuan. Sampel akan dibagi
menjadi 3 kelompok perlakuan dengan pembagian sebagai berikut:
39
P1 (Kontrol) K1 (Kelompok 1)
Subyek R P2 (Perlakuan 1) K2 (Kelompok 2)
P3 (Perlakuan 2) K3 (Kelompok 3)
P4 (Perlakuan 3) K4 (Kelompok 4)
K1 : Kelompok kontrol dimana sampel tidak diberikan perlakuan, dilakukan

pemeriksaan OAE kemudian sampel diterminasi untuk pemeriksaan
histopatologi
K2 : Kelompok perlakuan diberikan injeksi cisplatin intraperitoneal dengan dosis
8mg/kgBB, dilakukan pemeriksaan OAE sebelum perlakuan dan 3 hari
pasca perlakuan, kemudian diterminasi untuk pemeriksaan histopatologi
3.5 Definisi Operasional Penelitian

a. Injeksi cisplatin: Injeksi cisplatin dilakukan secara intraperitoneal dengan
konsentrasi cisplatin 50 mg/mL sebanyak 8 mg/kgBB. Cisplatin yang digunakan
adalah cisplatin generik. Penyuntikan cisplatin diberikan hanya satu kali
penyuntikan, karena berdasarkan penelitian De Freitas et al (2009), yang
melakukan penelitian ototoksisitas cisplatin pada tikus yang diinjeksikan
cisplatin pada hari ke-3 dan ke-4, dan dijumpai bahwa apoptosis koklea telah
terjadi pada hari ke-3 dan memberat pada hari ke-4 dengan penyuntikan dosis
40
tunggal. Juga oleh penelitian yang dilakukan Somdas (2020), yang melakukan
penyuntikan dosis tunggal cisplatin, dijumpai ototoksistas yang dinilai pada hari
ke-7.
b. Nilai SNR: rasio kekuatan sinyal terhadap daya bising dan dinyatakan dalam
desibel. SNR digunakan untuk menunjukkan perbedaan antara emisi OAE yang
diukur dengan tingkat kebisingan sebagai latar belakang (Nassiri et al, 2016).
c. Ekspresi STAT 1: diidentifikasi dengan pengecatan imunohistokimia yang
memperlihatkan sel organ korti berinti tunggal berwarna cokelat pada sitoplasma
jaringan koklea tiap kelompok di bawah mikroskop cahaya yang dilengkapi
mikrometer okuler dengan pembesaran 40x oleh 2 orang pemeriksa, yaitu
peneliti dan pemeriksa ahli (dokter spesialis Patologi Anatomi) untuk kemudian
dilakukan penghitungan skor imunoreaktif. Skor imunoreaktif diperoleh dengan
mengalikan skor luas dengan skor intensitas. Distribusi sel yang terpulas warna
coklat dibagi menjadi 4 kategori yaitu : 0= tidak ada sel yang terpulas warna
coklat, 1= <10% sel yang terpulas warna coklat, 2 = 11-50% sel yang terpulas
warna coklat, 3= 51-80% sel yang terpulas warna coklat dan 4= >80% sel yang
terpulas warna coklat, kemudian dilakukan penilaian intensitas dengan
kategori,yaitu ; 0= tidak terpulas, 1= intensitas lemah, 2= intensitas sedang, 3=
intensitas kuat. Hasil perhitungan akan menunjukkan skor minimal 0 dan skor
maksimal 12 (Czogalla et al, 2018). Dalam penelitian ini digunakan
antibodipolikolonal primer anti STAT-1 (Elabscience, USA)
d. Ekspresi VEGF: diidentifikasi dengan pengecatan imunohistokimia yang
memperlihatkan sel organ korti berinti tunggal berwarna cokelat pada
sitoplasma jaringan koklea tiap kelompok di bawah mikroskop cahaya yang
dilengkapi mikrometer okuler dengan pembesaran 40x oleh 2 orang pemeriksa,
yaitu peneliti dan pemeriksa ahli (dokter spesialis Patologi Anatomi) untuk
kemudian dilakukan penghitungan skor imunoreaktif. Skor imunoreaktif
diperoleh dengan mengalikan skor luas dengan skor intensitas. Distribusi sel
yang terpulas warna coklat dibagi menjadi 4 kategori yaitu : 0= tidak ada sel
yang terpulas warna coklat, 1= <10% sel yang terpulas warna coklat, 2 = 11-
41
50% sel yang terpulas warna coklat, 3= 51-80% sel yang terpulas warna coklat
dan 4= >80% sel yang terpulas warna coklat, kemudian dilakukan
penilaian intensitas dengan kategori,yaitu ; 0= tidak terpulas, 1= intensitas
lemah, 2= intensitas sedang, 3= intensitas kuat. Hasil
perhitungan akan menunjukkan skor minimal 0 dan skor maksimal
12 (Czogalla et al, 2018). Dalam penelitian ini digunakan antibodipolikolonal
primer anti VEGF (Elabscience, USA)
3.6 Alat dan Bahan Penelitian

3.6.1 Alat dan bahan perlakuan
a. Cisplatin injeksi (Kalbe, Indonesia) dengan dosis 8 mg/kgBB
b. OAE ( Grason-Stadler Corti, USA)
c. Otoskop (Riester, Jerman)
d. Spuit 1 cc 28 G (OneMed, Jerman)
e. Ketamine hydrochloride injeksi (HameIn Pharmaceutical, Jerman)
konsentrasi 50 mg/mL dengan dosis 50 mg/kgBB sebagai zat anestesi
f. Xylazine injeksi (Interchemie, Belanda) konsentrasi 20 mg/mL dengan dosis
7,5 mg/kgBB
3.6.2 Alat dan bahan pemeriksaan laboratorium

Alat yang digunakan pada penelitian ini, antara lain: kandang tikus, gunting
bedah, disposable syringe (spuit 3 cc dan spuit 5 cc), mikroskop
OLYMPUS CX 21, kaca obyek dan cover glass, rotary microtome, waterbath, hot
plate, tabung reaksi, pipet pasteur steril, pipet mikro, beker gelas.
Bahan untuk pembuatan blok parafin, proses deparafinisasi, pewarnaan
Hematoxylin dan Eosin, imunohistokimia meliputi EDTA 10%, buffered formalin,
parafin, tap water, dH2O, larutan pewarna Hemotoxilin dan Eosin, H2O2 3%, xylol,
poly-L-lysine, FBS 5%, antibody primer antibody polyclonal STAT 1 no. E-AB-
32977 (Elabscience, USA), biotinylated secondary antibody (antirabbit), streptavidin-
HRP, antibodi primer poliklonal VEGFA no. E-AB-53277 (ElabScience, USA),
42
biotinylated secondary antibody (anti-rabbit), pewarna Meyer-hematoxilen, TrisHCl

pH 6,8, entelen, akuades steril, BSA 3%, tripsin 0,025%, substrat DAB.
3.7 Prosedur Penelitian

3.7.1 Tahap persiapan
Sebelum dilakukan penelitian, proposal terlebih dahulu diajukan kepada
Komisi Etik Penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk
menjamin bahwa semua prosedur pada peneitian ini laik etik serta mendapatkan
penilaian dan pengesahan kelaikan etik.
3.7.2 Prosedur pemeriksaan OAE

Sampel dianestesi terlebih dahulu menggunakan ketamine hydrochloride 50
mg/KgBB dan xylazine 7,5 mg/KgBB yang diinjeksikan secara intraperitoneal.
Setelah tikus tenang dilakukan inspeksi pada liang telinga dan membran timpani
untuk memastikan tidak adanya debris pada liang telinga dan kelainan pada membran
timpani menggunakan otoskop, kemudian dilakukan pemeriksaan OAE menggunakan
probe yang sesuai dengan liang telinga tikus. Variabel yang diamati adalah nilai SNR
pada frekuensi 1500-12000 Hz. Penilaian yang diukur adalah signal to noise ratio
(SNR) dalam desibel pada setiap frekuensi. Nilai SNR dianggap normal (pass) bila
didapatkan hasil besar sama dengan 6, bila nilai SNR didapatkan kurang dari 6, maka
dapat dinyatakan telah terjadi penurunan pendengaran
3.7.3 Prosedur penyuntikan cisplatin

Cisplatin 50 mg/mL diambil sesuai dosis 8 mg/kgBB menggunakan spuit 28G
berukuran 1cc dan disuntikkan pada sampel secara intraperitoneal
3.7.4 Prosedur pengambilan jaringan koklea tikus

Hewan coba diterminasi menggunakan inhalasi eter. Setelah diterminasi
dilanjutkan dengan nekropsi jaringan tulang temporal. Jaringan sampel diambil
43
kemudian difiksasi dengan larutan buffer formalin, setelahnya didekalsifikasi dengan

cairan EDTA selama 4 minggu. Selanjutnya dilakukan pemeriksaan laboratorium.
3.7.5 Pemeriksaan imunohistokimia

1. Fiksasi jaringan dengan pembuatan blok parafin
Jaringan tulang didekalsifikasi dengan menggunakan EDTA selama 4
minggu. Jaringan selanjutnya dicuci dengan PBS 3-5 kali untuk
membersihkannya dari kontaminan. Kemudian jaringan difiksasi pada
larutan buffer formalin Setelah itu dilakukan dehidrasi dengan alkohol
bertingkat (30%, 50%, 70%, 80%, 96% dan absolut) masing-masing selama
60 menit. Dilakukan clearing menggunakan xylol sebanyak 2 kali masing-
masing 60 menit. Kemudian dilakukan infiltrasi dengan parafin lunak
selama 60 menit pada suhu 480C. Selanjutnya dilakukan blocking preparat
dalam parafin keras pada cetakan dan didiamkan selama 24 jam. (Lester et
al, 2010)
2. Proses pemotongan blok parafin jaringan
Blok parafin ditaruh pada mikrotom. Tempat duduk blok parafin beserta
blok parafinnya kemudian diletakkan pada holder dan dikunci dengan kuat.
Pisau mikrotom ditaruh pada tempatnya dan atur sudut kemiringannya.
Dilakukan pemotongan blok parafin setebal 4 µm. Gerakkan blok parafin ke
arah pisau sedekat mungkin dan potong secara teratur dan ritmis. Pita-pita
parafin awal tanpa jaringan dibuang hingga didapatkan potongan yang
mengandung jaringan. Jaringan yang sudah dipotong dimasukkan dalam air
hangat lalu kemudian diletakkan pada kaca obyek. Kaca obyek selanjutnya
diletakkan di atas hot plate dengan suhu 470C hingga mengering. (Lester et
al, 2010)
3. Proses pewarnaan Hematoxilin Eosin
Dimasukkan sediaan ke dalam xylol sebanyak 2 kali masing-masing selama
5 menit, setelah itu dilakukan rehidrasi dengan alkohol berseri (absolut,
96%, 80%, 70%, 50% dan 30%) masing-masing selama 5 menit, kemudian
44
bilas dalam dH2O selama 5 menit. Warnai sediaan dengan Hemotoxilin

selama 10 menit, setelah itu direndam dalam tap water selama 10 menit lalu
dibilas dengan dH2O. Sediaan selanjutnya diwarnai kembali dengan larutan
Eosin selama 3 menit lalu didehidrasi dengan alkohol berseri 30% dan 50%
masing-masing selama 5 menit, cuci dengan dH2O selama 5 menit dan
dikering-anginkan. Inkubasi kembali dengan xylol sebanyak 2 kali masing-
masing selama 2 menit kemudian dilakukan mounting dengan entelan dan
tutup dengan cover glass. (Lester et al, 2010)
4. Pemeriksaan Ekspresi STAT-1
Gelas Objek dimasukkan dalam xylol sebanyak 2 kali masing-masing
selama 5 menit, kemudian direhidrasi dengan alkohol bertingkat (absolut,
dibilas dalam dH2O selama 5 menit. Masukkan kembali ke dalam H2O2 3%
selama 20 menit, lalu cuci menggunakan PBS pH 7.4 sebanyak 3 kali
selama 5 menit. Blocking nonspecific protein selama 10 menit, lalu dicuci
dengan larutan buffer sebanyak 1 kali. Selanjutnya diinkubasi dengan
antibody polyclonal STAT 1 no. E-AB-32977 (Elabscience, USA), lalu cuci
dengan larutan buffer sebanyak 4 kali. Sampel kemudian diinkubasi dengan
antibodi sekunder (Ultratek Anti-polyvalent) selama 10 menit dan dicuci
dengan larutan buffer 4 kali. Sampel lalu ditetesi dengan DAB (Diamino
Benzidine) lalu diinkubasi. Selanjutnya dicuci dengan dH2O dan dilakukan
counterstaining menggunakan )
selama 1-2 menit, dan cuci dengan tap water. Jaringan dibilas dengan dH 2O
dan dikeringkan. Sampel ditutup dengan cover glass kemudian diamati
menggunakan mikroskop cahaya (Olympus CX 21)
5. Pemeriksaan Ekspresi VEGF
Gelas Objek dimasukkan dalam xylol sebanyak 2 kali masing-masing
selama 5 menit, kemudian direhidrasi dengan alkohol bertingkat (absolut,
dibilas dalam dH2O selama 5 menit. Masukkan kembali ke dalam H2O2 3%
45
selama 20 menit, lalu cuci menggunakan PBS pH 7.4 sebanyak 3 kali

selama 5 menit. Blocking nonspecific protein selama 10 menit, lalu dicuci
dengan larutan buffer sebanyak 1 kali. Selanjutnya diinkubasi dengan
antibody polyclonal VEGFA no. E-AB-53277 (Elabscience, USA), lalu cuci
dengan larutan buffer sebanyak 4 kali. Sampel kemudian diinkubasi dengan
antibodi sekunder (Ultratek Anti-polyvalent) selama 10 menit dan dicuci
dengan larutan buffer 4 kali. Sampel lalu ditetesi dengan DAB (Diamino
Benzidine) lalu diinkubasi. Selanjutnya dicuci dengan dH 2O dan dilakukan
counterstaining menggunakan ification)
selama 1-2 menit, dan cuci dengan tap water. Jaringan dibilas dengan dH 2O
dan dikeringkan. Sampel ditutup dengan cover glass kemudian diamati
menggunakan mikroskop cahaya (Olympus CX 21)
3.7.6 Perhitungan sel pada pemeriksaan imunohistokimia

Perhitungan sel dilakukan menggunakan mikroskop Olympus CX 21,
perhitungan dilakukan oleh peneliti dan pemeriksa ahli.
1. Dilakukan perhitungan terhadap semua slide yang ada dengan rincian:
a. Jumlah hewan coba yang termasuk kriteria adalah 27 sampel
b. Setiap hewan coba diambil sampel jaringan, difiksasi dengan 10% formalin,
dilakukan dekalsifikasi dengan EDTA selama 4 minggu.
c. Masing-masing sampel jaringan dibuat sediaan irisan setebal 4 µm,
kemudian diwarnai dengan Hematoxilin Eosin (HE)
2. Semua slide yang sudah berkode ditutup nomor kodenya dan diberi nomor
baru secara acak sehingga pemeriksa dan peneliti yang ikut memeriksa tidak
mengetahui slide yang diperiksa milik sampel yang mana (double blind).
3. Pemeriksa terdiri dari 2 orang, masing-masing yaitu peneliti dan pemeriksa
ahli (dokter spesialis patologi anatomi).
4. Pemeriksaan dan perhitungan sel dilakukan secara terpisah diantara ke 2
pemeriksa, disesuaikan dengan kemampuan/kesediaan waktu pemeriksa.
46
5. Pemeriksaan dan perhitungan sel dilakukan pada setiap slide pada bidang
pandang di organ korti koklea yaitu daerah yang ditandai dengan adanya
ekspresi VEGF dan STAT 1 dengan pembesaran 40x
6. Hasil perhitungan sel sesuai dengan slide yang diperiksa ditulis di lembar kerja
pada kotak yang sesuai dan hasil akhirnya dijumlahkan.
7. Imuno ekspesi VEGF dan STAT 1 adalah ekspresi organ korti koklea Rattus
norvegicus yang terwarnai coklat setelah dilakukan pulasan imunohistokimia
dengan menggunakan antibodi. Penilaian ekspresi dilakukan dengan menilai
distribusi dan intensitas pulasan imunohistokimia tersebut. Penilaian distribusi
dilakukan dengan cara menghitung jumlah persentase sel yang terpulas coklat
pada seluruh lapangan pandang mikroskop dengan menggunakan pembesaran
40x. Dimana untuk menilai ekspresi VEGF dan STAT 1 digunakan rumus IRS
(Immunoreactive Score) dengan cara mengalikan
persentase sel yang terpulas warna coklat dengan intensitas
pulasan. Distribusi sel yang terpulas warna coklat dibagi menjadi 4
kategori yaitu: 0= tidak ada sel yang terpulas warna coklat, 1=
<10% sel yang terpulas warna coklat, 2 = 11-50% sel yang terpulas
warna coklat, 3= 51-80% sel yang terpulas warna coklat dan 4=
>80% sel yang terpulas warna coklat, kemudian dilakukan
penilaian intensitas dengan kategori,yaitu ; 0= tidak terpulas, 1=
intensitas lemah, 2= intensitas sedang, 3= intensitas kuat. Hasil
perhitungan akan menunjukkan skor minimal 0 dan skor maksimal
12 (Czogalla et al, 2018).
8. Analisis statistik dilakukan bila semua hasil sudah dikembalikan ke nomor
kode.
47
3.8 Alur Penelitian
Populasi Hewan
Adaptasi 14 hari
Randomisasi
Kelompok 1 Kelompok 2 Kelompok 3 Kelompok 4
Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan Pemeriksaan

OAE OAE OAE OAE
Injeksi cisplatin Injeksi cisplatin

Injeksi cisplatin
single dose single dose single dose
8 mg/kgBB 8 mg/kgBB 8 mg/kgBB
Pemeriksaan
OAE 3 hari Pemeriksaan
pasca perlakuan OAE 4 hari Pemeriksaan
pasca perlakuan OAE 7 hari
dan terminasi
dan terminasi pasca
perlakuan dan
terminasi
Pemeriksaan imunohistokimia pada organ korti koklea
Tabulasi data
Ekspresi VEGF dan STAT 1
Analisis data
Pembuatan laporan
Gambar 3.1 Alur penelitian

48
3.9 Analisis Statistik

Data penelitian yang diperoleh akan diolah dan dianalisis secara
univariat, bivariat dan multivariat dengan menggunakan SPSS (Statistical
Package for the Social Sciences). Analisis univariat dilakukan untuk
memperoleh nilai rerata hitung dan standar deviasi untuk tiap kelompok
penelitian sehingga dapat diketahui deskripsi masing-masing variabel
dalam penelitian. Untuk menilai distribusi (normalitas) variabel nilai SNR digunakan
uji Shapirowilk. Analisis multivariat dengan uji ANOVA jika data terdistribusi
normal, atau uji Kruskal Wallis jika data tidak terdistribusi normal kemudian
dilanjutkan dengan Uji Post Hoc untuk mengetahui kelompok perlakuan mana yang
memiliki perbedaan yang bermakna dari perubahan Nilai SNR, ekspresi VEGF dan
STAT 1 pada organ korti koklea. Perlakuan diuji pada taraf nyata 5% (Sudigdo,
2011). Analisis bivariat dengan korelasi Pearson atau Spearman dilakukan untuk
menganalisis hubungan antara variabel nilai SNR dengan ekspresi VEGF dan STAT
1. Kekuatan korelasi ditentukan berdasarkan kriteria berikut (Sugiyono, 2017): 0,00
0,199 (sangat rendah; 0,20-0,399 (rendah); 0,40-0,599 (sedang); 0,60-0,799 (tinggi);
0,80-1,000 (sangat kuat)
49
BAB IV
HASIL PENELITIAN
4.1 Analisis Nilai SNR Pemeriksaan OAE Pada Setiap Kelompok Perlakuan
Dilakukan Pemeriksaan OAE pada masing-masing sampel pada tiap
kelompok. Nilai rerata masing-masing kelompok kemudian ditabulasi menjadi tabel
distribusi sebagai berikut (Tabel 4.1).
Tabel 4.1 Nilai Rerata SNR Pada Setiap Kelompok Perlakuan

n Mean Standar deviasi
SNR Kelompok 1 6 16.84 0.98
Kelompok 2 6 2.70 0.40
Kelompok 3 6 1.54 0.43
Kelompok 4 6 1.44 0.61
Pada Tabel 4.1 dijumpai nilai SNR yang semakin menurun seiring dengan
lamanya pajanan Cisplatin. Pada kelompok kontrol (Kelompok 1) dijumpai nilai SNR
16.84 (pass) sedangkan nilai SNR terendah dijumpai pada kelompok hari ke-7
(Kelompok 4) yakni 1.44 (refer).
Setelah dilakukan penilaian distribusi rerata nilai SNR, maka untuk menilai
perbedaan masing-masing kelompok dilakukan uji ANOVA oleh karena data
berdistribusi normal.
Tabel 4.2 Analisis Perbedaan Nilai SNR Antar Kelompok Perlakuan

Kelompok Mean ± SD Nilai p
SNR Kelompok 1 16.84 ± 0.98 ,000*
Kelompok 2 2.70 ± 0.40
Kelompok 3 1.54 ± 0.43
Kelompok 4 1.44 ± 0.61
*bermakna secara statistik karena (p< 0,05)
50
Dijumpai perbedaan bermakna (p<0.05) terhadap nilai SNR pada masing-

masing kelompok perlakuan (Tabel 4.2). Untuk menilai kelompok perlakuan mana
yang bermakna dilanjutkan dengan uji Post-Hoc Bonferonni
Tabel 4.3 Hasil Uji Post-Hoc Bonferonni Nilai SNR Antar Kelompok Perlakuan
Kelompok n Nilai p
SNR Kelompok 1 Kelompok 2 6 ,000*
Kelompok 3 6 ,000*
Kelompok 4 6 ,000*
Kelompok 2 Kelompok 3 6 ,034*
Kelompok 4 6 ,019*
Kelompok 3 Kelompok 4 6 1.00
Pada tabel 4.3 terdapat perbedaan pada masing-masing kelompok dengan nilai
p<0.05 kecuali pada kelompok 3 dan 4, dimana nilai p=1.00 (p>0.05)
4.2 Ekspresi VEGF Pada Organ Korti Koklea

Penilaian ekspresi VEGF pasca pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan
hasil sebagai berikut (gambar 4.1) dimana dijumpai organ korti koklea terwarnai
dengan warna coklat dan menunjukkan densitas yang semakin tinggi seiring dengan
lama pajanan Cisplatin. Ekspresi warna coklat tertinggi dijumpai pada kelompok 4
(kelompok hari ke-7).
51
Gambar 4.1 Ekspresi VEGF (sel terpulas warna coklat) tampak mengalami
peningkatan pada kelompok penelitian 2,3, dan 4. (kelompok 1: kontrol) ekspresi
VEGF paling tinggi dijumpai pada kelompok 4.
4.3 Analisis Nilai Ekspresi VEGF Pada Setiap Kelompok Perlakuan

Setelah dilakukan pemeriksaan OAE, sampel diterminasi sesuai kelompok
perlakuan, yakni kelompok 1 tanpa perlakuan, dan kelompok 2,3, dan 4 dimana
sampel dilakukan diterminasi pada hari ke 3,4, dan 7 berturut-turut. Selanjutnya
dilakukan perhitungan skor imunoreaktif pada pemeriksaan imunohistokimia untuk
menilai ekspresi VEGF pada tiap kelompok perlakuan.
Tabel 4.4 Analisis Nilai Median Ekspresi VEGF Pada Setiap Kelompok
Perlakuan
n Median Mean ± SD
(Min-Max)
Ekspresi VEGF Kelompok 1 6 1.5 (1-2) 1.50 ± 0.54
Kelompok 2 6 2.5 (2-4) 2.67 ± 0.816
Kelompok 3 6 5 (3-8) 5.17 ± 1.83
Kelompok 4 6 5 (3-9) 5.67 ± 2.42
52
Dijumpai ekspresi VEGF yang semakin meningkat seiring dengan lama

pajanan Cisplatin (Tabel 4.4). Dijumpai nilai ekspresi VEGF tertinggi pada kelompok
4.
Dilakukan uji Kruskal Wallis untuk melihat apakah ada perbedaan antar
kelompok perlakuan, untuk menilai perbedaan pada masing-masing kelompok
dilanjutkan dengan uji Post-Hoc Mann Whiteney oleh karena data tidak berdistribusi
normal.
Tabel 4.5 Analisis Perbedaan Nilai Ekspresi VEGF Antar Kelompok Perlakuan
Kelompok Median (Min-Max) Nilai p
Ekspresi VEGF Kelompok 1 1.5 (1-2) ,001*
Kelompok 2 2.5 (2-4)
Kelompok 3 5 (3-8)
Kelompok 4 5 (3-9)
Pada Tabel 4.5 dijumpai adanya perbedaan bermakna antar kelompok

perlakuan dimana nilai p<0.05
Tabel 4.6 Hasil Uji Post-Hoc Mann Whiteney Antar Kelompok Perlakuan
Kelompok n Nilai p
Ekspresi VEGF Kelompok 1 Kelompok 2 6 ,020*
Kelompok 3 6 ,003*
Kelompok 4 6 ,002*
Kelompok 4 6 ,014*
Kelompok 3 Kelompok 4 6 ,742
Pada uji Post-Hoc Mann-Whiteney (Tabel 4.6) dijumpai perbedaan bermakna

pada tiap-tiap kelompok perlakuan kecuali antara kelompok 3 dan 4 (p=0,742)
53
4.4 Ekspresi STAT 1 Pada Organ Korti Koklea

Penilaian ekspresi STAT 1 pasca pemeriksaan imunohistokimia menunjukkan
hasil sebagai berikut (gambar 4.2) dimana dijumpai organ korti koklea terwarnai
dengan warna coklat dan menunjukkan densitas yang semakin tinggi seiring dengan
lama pajanan Cisplatin. Ekspresi warna coklat tertinggi dijumpai pada kelompok 4
(kelompok hari ke-7)
A B
C D
Gambar 4.2 Ekspresi STAT 1 (tanda panah) pada organ korti koklea sesuai dengan
lama pajanan cisplatin pada koklea hewan coba. a) Kelompok 1; b) kelompok 2; c)
kelompok 3; d) kelompok 4. Dijumpai semakin banyak sel yang terpulas cokelat
seiring dengan lama pajanan
4.5 Analisis Nilai Ekspresi STAT 1 Pada Setiap Kelompok Perlakuan

Pada Tabel 4.7 dijumpai peningkatan ekspresi STAT 1 pada kelompok yang
diberikan pajanan Cisplatin terutama pada kelompok hari ke-7 (Kelompok 4).
54
Tabel 4.7 Analisis Nilai Median Ekspresi STAT 1 Pada Setiap Kelompok
Perlakuan
Kelompok n Median Mean ± SD
(Min-Max)
Ekspresi STAT 1 Kelompok 1 6 1.5 (1-2) 1.50 ± 0.54
Kelompok 2 6 2.5 (2-4) 2.67 ± 0.81
Kelompok 3 6 5 (3-6) 4.67 ± 1.50
Kelompok 4 6 6 (4-9) 6.33 ± 2.25
Dilakukan uji Kruskal Wallis dan dilanjutkan dengan uji Post-Hoc Mann-
Whiteney untuk melihat perbedan antar kelompok.
Tabel 4.8 Analisis Perbedaan Nilai Ekspresi STAT 1 Antar Kelompok

Perlakuan
Kelompok Median (Min-Max) Nilai p
Ekspresi STAT 1 Kelompok 1 1.5 (1-2) ,000*
Kelompok 2 2.5 (2-4)
Kelompok 3 5 (3-6)
Kelompok 4 6 (4-9)
Tabel 4.9 Hasil Uji Post-Hoc Mann Whiteney Antar Kelompok Perlakuan
Kelompok n Nilai p
Ekspresi STAT 1 Kelompok 1 Kelompok 2 6 ,020*
Kelompok 3 6 ,003*
Kelompok 4 6 ,003*
Kelompok 4 6 ,006*
Kelompok 3 Kelompok 4 6 ,179
55
Pada Tabel 4.8 dijumpai perbedaan bermakna pada seluruh kelompok

perlakuan (p=0.000) setelah dilakukan uji Post-Hoc Mann Whiteney untuk melihat
kelompok mana yang memilki perbedaan yang bermakna (Tabel 4.9). Dijumpai
seluruh kelompok memiliki perbedaan bermakna kecuali antar kelompok 3 dan 4
(p=0,179).
4.6 Analisis Korelasi Nilai SNR dengan Ekspresi VEGF Antar Kelompok
Perlakuan
Dilakukan uji korelasi antara nilai SNR dengan ekspresi VEGF setiap
kelompok. (Tabel 10,11,12,13). Dilakukan uji Pearson apabila data berdistribusi
normal, dan uji Spearman bila data tidak berdistribusi normal.
Tabel 4.10 Hasil Korelasi Spearman Antara Nilai SNR Dengan Ekspresi VEGF
Pada Kelompok 1
Kelompok 1 Nilai r Nilai p
SNR -,878 ,021*
Ekspresi VEGF
Pada Tabel 4.10 tampak korelasi negatif sangat kuat antara nilai SNR dan
ekspresi VEGF pada kelompok 1 dengan nilai p<0,05
Tabel 4.11 Hasil Korelasi Pearson Antara Nilai SNR Dengan Ekspresi VEGF
Pada Kelompok 2
SNR -,950 ,004*
Ekspresi VEGF
56
Pada Kelompok 3
SNR -,822 ,045*
Ekspresi VEGF
Pada Kelompok 4
SNR -,976 ,001*
Ekspresi VEGF
4.7 Analisis Korelasi Antara Nilai SNR dengan Ekspresi STAT 1 Antar
Kelompok Perlakuan
Dilakukan uji korelasi antara nilai SNR dengan ekspresi STAT 1 setiap
kelompok. (Tabel 14,15,16,17). Dilakukan uji Pearson apabila data berdistribusi
normal, dan uji Spearman bila data tidak berdistribusi normal.
57
Tabel 4.14 Hasil Korelasi Spearman Antara Nilai SNR Dengan Ekspresi STAT 1
Pada Kelompok 1
SNR -,878 ,021*
Ekspresi STAT 1
ekspresi STAT 1 pada kelompok 1 dengan nilai p<0,05
Tabel 4.15 Hasil Korelasi Pearson Antara Nilai SNR Dengan Ekspresi STAT 1
Pada Kelompok 2
SNR -,854 ,030*
Ekspresi STAT 1
ekspresi STAT 1 pada kelompok 2 dengan nilai p<0,05
Tabel 4.16 Hasil Korelasi Spearman Antara Nilai SNR Dengan Ekspresi STAT 1
Pada Kelompok 3
SNR -,926 ,008*
Ekspresi STAT 1
ekspresi STAT 1 pada kelompok 3 dengan nilai p<0,05.
58
Tabel 4.17 Hasil Korelasi Pearson Antara Nilai SNR Dengan Ekspresi STAT 1
Pada Kelompok 4
SNR -,967 ,002*
Ekspresi STAT 1
Hal yang sama dijumpai pada Tabel 4.17 dimana juga tampak korelasi negatif
sangat kuat antara nilai SNR dan ekspresi STAT 1 pada kelompok 4 dengan nilai
p<0,05
59
BAB V
PEMBAHASAN
Koklea merupakan bagian dari telinga dalam yang terdiri dari struktur
berbentuk siput dan mengandung 3 rongga yang berisi cairan yang salah satunya
adalah skala media yang mengandung organ korti. Organ korti mengandung 3 baris
sel rambut luar dan 1 baris sel rambut dalam. Getaran suara yang dihasilkan oleh
gelombang suara akan menyebabkan menekuknya stereocilia pada sel rambut melalui
sistem elektromekanis. Sel rambut akan mengubah energi mekanis menjadi energi
listrik yang nantinya ditransmisikan ke sistem saraf pusat melalui saraf auditori
(Elliott et al, 2012; Pinheiro et al, 2022; White et al, 2022).
Ototoksitas merupakan gangguan pendengaran diakibatkan oleh kerusakan
telinga dalam akibat terapi dengan menggunakan obat-obatan yang bersifat ototoksik.
Beberapa obat-obatan yang diketahui merupakan agen ototoksisitas adalah golongan
aminoglikosida, makrolida, diuretic, quinin, NSAID, antiretroviral, dan agen
kemoterapi berbasis platinum (Paken, 2016 et al; Ganesan et al, 2018).
Ototoksisitas merupakan reaksi farmakologi yang mempengaruhi fungsi telinga
dalam dan saraf pendengaran. Ototoksisitas menyebabkan degenerasi sel baik pada
jaringan koklea dan vestibular. Hal ini menyebabkan gangguan fungsional akibat
penggunaan obat-obatan tertentu. Ototoksisitas ditandai dengan adanya gangguan
pada fungsi koklea, vestibular, ataupun keduanya (Ganesan et al, 2018).
Cisplatin merupakan agen kemoterapi yang efektif untuk berbagai jenis kanker
terutama pada kanker kepala leher. Efek samping utama akibat penggunaan Cisplatin
adalah ototoksisitas, efek samping lain adalah nefrotoksik, gangguan gastrointestinal,
supresi sumsum tulang, dan neuropati perifer. Ototoksisitas Cisplatin akan
menyebabkan gangguan pendengaran ireversibel, bilateral, dan progresif yang
biasanya terjadi pada frekuensi yang tinggi. Cisplatin dapat menyebabkan kerusakan
koklea Ketika diberikan dalam dosis yang tinggi dan kumulatif. Efek ototoksisitas
Cisplatin terutama terjadi pada 3 struktur pada koklea. Struktur yang paling sering
60
terkena yakni sel rambut organ korti pada putaran basal koklea (Yildrim et al, 2010;
Kinal et al, 2021).
Berbagai mekanisme molecular telah dijelaskan sebagai mediator kejadian
ototoksisitas akibat Cisplatin. Cisplatin terbukti menargetkan NOX-3 untuk
meningkatkan produksi ROS pada telinga dalam yang nantinya akan menstimulasi
jalur inflamasi pada koklea yang akan menyebabkan apoptosis dan kematian sel.
Sejumlah agen yang dapat melindungi telinga dalam akibat ototoksisitas Cisplatin
pada hewan coba telah ditemukan, namun seluruhnya tidak dapat memberikan efek
terapetik terhadap ototoksisitas Cisplatin (Tserga et al, 2019; Callejo et al, 2015).
Sejumlah penelitan eksperimental menjelaskan kerusakan struktural akibat
Cisplatin dan metabolitnya pada sel koklea yang diteliti pada hewan coba. Kerusakan
yang paling jelas adalah degenerasi apoptosis pada sel rambut di organ korti.
Fragmentasi DNA akibat apoptosis awalnya dapat dilihat pada bagian luar sel rambut
kemudian berlanjut secara progresif ke sel rambut bagian dalam (Callejo et al, 2015).
Kerusakan di tempat lain juga dijumpai, seperti dijumpainya dehisensi selubung
myelin pada ganglion spiralis, dan deplesi pada sejumlah organela sitoplasma, edema,
dan pengkerutan sel serta lisis pada stria vaskularis (Callejo et al, 2015).
Pada studi topografi, dijumpai adanya lesi yang bersifat gradien, yang dimulai
dari bagian basal koklea. Hal ini menjelaskan kenapa frekuensi tinggi lebih
terpengaruh ataupun lebih dahulu terganggu dibandingkan dengan frekuensi rendah
pada uji pendengaran (Callejo et al, 2015).
Tikus merupakan model yang sangat baik dalam penelitian medis, biologi,
genetika, dan fenomena perilaku oleh karena sifat tikus yang mudah beradaptasi,
jinak, dapat bertahan hidup, dan intelejensinya. Struktur anatomi dan fisiologi sistem
pendengaran tikus mirip dengan manusia. Hal ini akhirnya meningkatkan penggunaan
tikus untuk menginvestigasi adanya gangguan pendengaran pada sistem pendengaran
manusia (Escabi et al, 2019).
Pemeriksaan mikroskop elektron pada koklea tikus dapat menunjukkan
membran tektoria, membran reissner, dan organ korti dengan jelas dan dengan
61
struktur yang mirip dengan manusia (Reis et al, 2017). Pada penelitian ini digunakan
tikus Rattus norvegicus dewasa galur Wistar dengan jenis kelamin jantan.
Penelitian yang dilakukan De Freitas et al (2009) menilai efek ototoksisitas
Cisplatin menggunakan tikus Wistar jantan yang disuntikkan Cisplatin dosis tunggal
16 mg/KgBB dan dosis 24 mg/KgBB yang dibagi dalam 3 dosis yang sama
(8mg/KgBB) dan disuntikkan setiap hari, kemudian diperiksa pada hari ke-3 dan hari
ke-4 menggunakan DPOAE dan BERA dijumpai penurunan nilai SNR pada seluruh
sampel pada frekuensi 3-8 KHz. Somdas (2020) juga melakukan penelitian
ototksisitas Cisplatin menggunakan tikus Wistar yang diinjesikan Cisplatin single
dose 15 mg/KgBB kemudian dinilai pada hari ke-7 pasca injeksi. Menggunakan
mikroskop elektron. Pada kedua penelitian tersebut dijumpai adanya proses apoptosis
pada koklea akibat penggunaan Cisplatin. (De Freitas et al, 2009; Somdas, 2020)
Telah dilakukan pilot study pada penelitian ini sebelum dilakukan penelitian
yang sesungguhnya. Pada pilot study digunakan tikus Wistar jantan dewasa yang
diinjeksikan Cisplatin sesuai dengan penelitian De Freitas, namun seluruh sampel
tidak bertahan hingga akhir penelitian. Kemudian dilakukan pengurangan dosis
Cisplatin menjadi 8 mg/KgBB dosis tunggal dan dosis terbagi 3, yakni 4 mg/KgBB
yang disuntikkan secara serial. Setelah dilakukan pengurangan dosis dijumpai
penurunan nilai SNR pada setiap kelompok sampel dengan dosis 8 mg/KgBB dan
seluruh sampel dapat bertahan hidup hingga akhir penelitian, sedangkan pada
kelompok dengan dosis 12 mg/KgBB yang dibagi menjadi 3 dosis (4mg/KgBB) tidak
seluruh sampe penelitan dapat bertahan hidup. Dosis Cisplatin dikurangi lagi menjadi
3 dosis serial yang masing-masingnya 2 mg/KgBB. Pada dosis ini sampel penelitian
dapat bertahan hidup, namun tidak dijumpai adanya penurunan nilai SNR pada
sampel penelitian, sehingga akhirnya digunakan dosis tunggal 8 mg/KgBB pada
penelitian ini.
Zhao et al (2020) melakukan penelitian dengan menginjeksikan Cisplatin 8
mg/KgBB pada tikus Wistar jantan secara intraperitoneal untuk menginduksi
kejadian nefrotoksik. Kejadian nefrotoksik terjadi pada hewan coba 3 hari pasca
injeksi Cisplatin (Zhao et al, 2020). Pada penelitian ini digunakan Cisplatin 8
62
mg/KgBB yang diinjeksikan secara intraperitoneal dan dijumpai kejadian apoptosis 3

hari pasca administrasi Cisplatin dan semakin progresif sesuai dengan durasi pajanan.
Pemeriksaan audiometri konsisten dengan pemeriksaan histopatologi pada sel
rambut luar akibat ototoksisitas Cisplatin baik pada hewan coba maupun pada
manusia. Oleh karena DPOAE merupakan hasil dari aktivitas sel rambut luar dan
memberikan hasil pemeriksaan yang cepat, tidak invasive, dan merupakan uji yang
sensitive untuk mengevaluasi status fungsional sel rambut luar, pemeriksaan ini
sangat berguna dalam menentukan ototoksisitas Cisplatin. Pemeriksaan ini juga
merupakan metode pemeriksaan yang paling sering digunakan secara luas untuk
menilai status fungsional pada uji eksperimental (Callejo et al, 2015).
Penelitian ini dilakukan untuk menilai perubahan fungsi koklea akibat
ototoksisitas Cisplatin berdasarkan penurunan nilai SNR pada pemeriksaan OAE dan
ekspresi STAT 1 dan VEGF.
5.1 Analisis Nilai SNR Pemeriksaan OAE Pada Setiap Kelompok Perlakuan
Pada penelitian ini dilakukan penilaian fungsi koklea berdasarkan nilai SNR
pada pemeriksaan OAE. Oleh karena pemeriksaan OAE dapat merefleksikan
kerusakan koklea akibat ototoksiksitas dengan objektif. Pengukuran kerusakan fungsi
koklea berdasarkan nilai SNR dilakukan dengan acuan nilai pass dan refer. Hasil
pemeriksaan OAE dianggap pass apabila dijumpai nilai emisi akustik besar sama
dengan 6 dB dari latar belakang bising pada frekuensi yang sama. Nilai emisi
dibawah 6 dB dari latar belakang bising pada frekuensi yang sama dianggap refer
(Smith, 2013).
Berdasarkan nilai rerata SNR antar kelompok penelitian, dijumpai penurunan
nilai SNR pada sampel sebelum diberikan perlakuan injeksi Cisplatin dan setelah
diberikan injeksi Cisplatin. Penurunan nilai SNR tertinggi dijumpai pada kelompok
hari ke-7, dimana nilai rerata SNR sebelum injeksi Cisplatin adalah 16,84 (pass) dan
pada hari ke-7 setelah diinjeksi Cisplatin berubah menjadi 1,44 (refer).
Pada Penelitian De Freitas et al (2009) dijumpai penurunan SNR frekuensi
3,4,6,8 KHz baik pada hari ke-3 maupun hari ke-4 pasca pemberian injeksi Cisplatin.
63
Sedangkan pada Penelitian Somdas (2020) dijumpai penurunan nilai SNR yang
signifikan pada kelompok hari ke-7 setelah diberikan injeksi Cisplatin 15 mg/KgBB
(De Freitas, et al 2009; Somdas et al, 2020).
Insidensi gangguan pendengaran akibat ototoksik dilaporkan berkisar 30-
100%. Gangguan pendengaran menyebabkan penurunan kualitas hidup yang nantinya
akan mempengaruhi aktivitas sosial dan akademik (Killic et al, 2018).
Gangguan pendengaran frekuensi tinggi akibat penggunaan Cisplatin
dilaporkan dimulai 3-4 hari sejak pemberian Cisplatin. Gangguan pendengaran
bermanifestasi dalam berbagai gejala seperti gangguan pendengaran sensorineural
yang berat hingga profound bergantung pada penggunaan dosis Cisplatin (Cakil et al,
2012).
Pada penelitian ini dijumpai perubahan signifikan pada nilai SNR sebelum
diberikan injeksi Cisplatin dan setelah diberikan injeksi Cisplatin. Dijumpai seluruh
kelompok penilitian memiliki nilai p<0,05. Hal ini berarti Cisplatin benar dapat
menyebabkan indikasi gangguan pendengaran pada hewan coba dinilai dari
penurunan nilai SNR pada seluruh kelompok penelitian.
Cisplatin menyebabkan kerusakan pada sel rambut luar koklea bagian basal,
dimulai dari baris pertama. Hal ini menjelaskan mengapa kerusakan biasanya dimulai
dari frekuensi tinggi. (Yu et al, 2014) Pada Penelitian Lopez-Gonzalez et al (2020)
yang menggunakan Cisplatin 10 mg/KgBB menjumpai penurunan nilai SNR pada
pemeriksaan DPOAE tikus Wistar pada frekuensi 1-6 KHz pada 7 hari pasca
penyuntikan Cisplatin (Lopez-Gonzalez et al, 2000).
Pollera et al dalam Cakil et al (2012) menjumpai gangguan pendengaran
ireversibel dengan pemberian Cisplatin 200 mg/m 2 selama 5 hari. Setengah dari
populasi sampel mengalami gangguan pendengaran 48 jam pasca pemberian Cisplatin
(Cakil et al, 2012).
Pada penelitian Cakil et al (2012) dijumpai gangguan pendengaran pada
75% pasien yang mendapatkan Cisplatin pada frekuensi 4-8 kHz. Gangguan
pendengaran juga dijumpai pada frekuensi 3-8 kHz. Kaur et al (2016) menemukan
gangguan pendengaran pada frekuensi 8, 16, dan 32 kHz terjadi 3 hari pasca injeksi
64
Cisplatin (Kaur et al, 2016). Pada penelitian ini dijumpai penurunan nilai SNR yang
signifikan pada seluruh kelompok penelitian, mulai dari kelompok hari ke-3 hingga
hari ke-7. Dan penurunan nilai SNR terendah dijumpai pada kelompok penelitian hari
ke-7.
Hal ini seiring dengan penelitian sebelumnya dimana ototoksisitas akibat
penggunaan Cisplatin dijumpai pada level seluler dimulai pada hari ke-3 pasca
administrasi Cisplatin dan mencapai level maksimum pada hari ke-7 hingga hari ke-
10 (Cakil et al, 2012).
Oleh karena meningkatnya angka harapan hidup pasien kanker, saat ini
kejadian ototoksisitas akibat Cisplatin semakin diperhatikan dengan tujuan untuk
mencegah dan mendeteksi secara dini kejadian tersebut. OAE merupakan alat
monitoring yang sensitif dengan durasi waktu yang singkat untuk mendeteksi
ototoksisitas secara dini (Shetty et al, 2020).
Pada penelitian De Freitas et al (2009) dijumpai penurunan nilai SNR baik
pada hari ke-3 dan ke-4, namun tidak dijumpai perbedaan nilai SNR yang bermakna
pada kedua kelompok ini (De Freitas et al, 2009). Penelitian ini mirip dengan
penelitian yang dilakukan De Freitas, dijumpai perubahan nilai SNR yang signifikan
sebelum dan setelah perlakuan, namun tidak dijumpai perbedaan yang signifikan
berdasarkan uji ANOVA pada masing-masing kelompok perlakuan. Hal ini bisa saja
disebabkan oleh karena telah terbukti bahwa sudah terjadi kerusakan sel rambut
koklea pada hari ke-3, sehingga dapat dipastikan juga terjadi kerusakan pada
kelompok hari ke-4, dan hari ke-7, sehingga tidak dijumpai perbedaan yang bermakna
dalam statistik, namun hasil penilaian SNR sebelum dan sesudah injeksi Cisplatin
yang terbukti mengalami penurunan dapat menjadi acuan bahwa telah terjadi
apoptosis sel rambut koklea pada hewan coba.
Yu et al (2014) juga tidak menjumpai adanya korelasi signifikan antara
gangguan pendengaran dengan dosis dan lama pemberian Cisplatin. Yu et al
berargumen hal ini dikarenakan oleh sedikitnya sampel yang mereka pakai pada
penelitian tersebut (Yu et al, 2014).
65
5.2 Analisis Nilai Ekspresi VEGF Pada Setiap Kelompok

Sitotoksisitas akibat cisplatin pada sel endotel dihubungkan dengan
meningkatnya pembentukan procoagulant endothelial micro-particles dan radikal
bebas. Angiogenesis merupakan pembentukan pembuluh darah baru dari pembuluh
darah yang lama. Proses ini merupakan bagian penting pada pertumbuhan, invasi, dan
metastasis tumor. Angiogenesis secara umum diregulasi oleh peningktan aktivitas
factor angiogenik seperti vascular endothelial growth factor (VEGF), interleukin-6
(IL-6), dan berbagai penanda inflamasi lainnya. Proses ini juga merupakan target
terapi yang cukup menjanjikan pada terapi sel kanker. Angiogenin dan VEGF
merupakan inisiator angiogenesis yang cukup dikenali secara luas (Lisi et al, 2017; El
Naa et al, 2016; Sahana et al, 2017).
Vascular endothelial growth factor (VEGF) merupakan mitogenic poten dan
homodimer angiogenik disulfida yang berperan sebagai salah satu regulator
angiogenik pusat dan merupakan factor esensial dalam proses migrasi, proliferasi,
dan pembentukan sel endotel (Rezaee et al, 2022).
Ekspresi autokrin VEGF dijumpai pada sel endotel dalam kondisi hipoksia
dan stress oksidatif. Pada berbagai jenis sel, ekspresi VEGF distimulasi oleh berbagai
macam faktor seperti hipoksia, sinar UV, ROS maupun trauma mekanik. Bukti
terbaru menunjukkan bahwa hipoksia, ROS, dan fibroblast growth factor-2 dapat
merangsang sel endotel untuk memproduksi VEGF (Castilla et al, 2000).
Pada penelitian Lin et al (2018) menggunakan tikus Wistar yang diinjeksikan
Cisplatin ditemukan bahwa Cisplatin dapat menyebabkan nefrotoksisitas yang dinilai
berdasarkan pemeriksaan VEGF pada ELISA darah (Lin et al, 2018).
Hipoksia diduga merupakan stimulus utama yang menginduksi pelepasan
sitokin, kemokin, dan factor pro-angiogenik untuk membentuk pemvuluh darah baru.
Peran VEGF pada koklea masih belum diketahui dengan pasti hingga saat ini.
ekspresi VEGF dijumpai pada koklea normal, dan ekspresinya meningkat sebgai
respon bila terjadi keadaan hipoksia maupun stres oksidatif pada koklea, ekspresi
VEGF menurun sebagai respon terhadap penuaan (Baharara et al, 2015; Clinkard et
al, 2013).
66
Pada penelitian ini dijumpai peningkatan ekspresi VEGF pada seluruh

kelompok penelitian yang diberikan pajanan Cisplatin. Ekspresi VEGF tertinggi
dijumpai pada kelompok 4 dibandingkan dengan kelompok perlakuan lain dinilai
berdasarkan intensitas sel yang terpulas warna cokelat pada organ korti koklea
(Gambar 4.1). Peningkatan ekspresi VEGF berbanding lurus dengan kerusakan organ
korti koklea.
Piciotti et al (2006) melakukan studi menggunakan tikus model bising.
Dijumpai adanya peningkatan ekspresi VEGF pada sel koklea tikus terutama pada
stria vaskularis, ligamen spiralis, dan ganglion spiralis (Piciotti et al, 2006). Pada
penelitian ini dijumpai peningkatan nilai ekspresi VEGF terutama pada kelompok 4.
Hal ini membuktikan bahwa semakin lama durasi pajanan Cisplatin mengakibatkan
semakin banyaknya sel rambut koklea yang mengalami apoptosis.
Pada penelitian ini dijumpai nilai ekspresi VEGF yang tidak berhubungan
antara kelompok 3 dan 4. Hal ini sejalan dengan nilai SNR yang juga menunjukkan
tidak adanya hubungan antara kelompok 3 dan 4. Meskipun begitu dapat disimpulkan
adanya kerusakan pada koklea yang dapat dibuktikan dari nilai ekspresi VEGF yang
meningkat sesuai lama pajanan.
5.3 Analisis Nilai Ekspresi STAT 1 Pada Setiap Kelompok

STAT 1 merupakan protein yang berperan sebagai faktor transkripsi yang
nantinya dapat meningkat sebagai respon inflamasi terhadap stimulus inflamasi dan
stress oksidatif. Inflamasi merupakan salah satu respon yang seringkali timbul akibat
ototoksisitas. Peningkatan ekspresi STAT 1 dalam penelitian mengenai pendengaran
seringkali berkaitan dengan perannya dalam proses inflamasi (Mahmoud et al, 2021;
Bodmer et al, 2020).
Marker penanda inflamasi meningkat akibat pajanan cisplatin, dan
terdistribusi secara luas pada koklea seperti sel rambut luar, ganglion spiralis, stria
vaskularis, ligamen spiralis, dan limbus spiralis. STAT 1 berperan penting dalam
respon inflamasi sebagai faktor transkripsi dengan meregulasi ekspresi berbagai
67
sitokin proinflamasi. STAT 1 diaktivasi oleh cisplatin melalui generasi ROS melalui
jalur NADPH Oksidase 3 (NOX3) (Kaur et al, 2012; Bodmer et al, 2020).
Ketidakseimbangan antara mekanisme produksi ROS dan antioksidan memicu
terjadinya kondisi stress oksidatif. Pembentukan ROS menyebabkan kerusakan
mitokondria yang berakibat kematian sel oleh karena reaksi apoptosis (Castilla et al,
2000; Lin et al, 2018).
Berdasarkan penelitian Kaur et al (2012), dikatakan bahwa STAT 1 berperan
dalam aktivasi mediator inflamasi lainnya seperti COX-2, iNOS, dan TNF-
berkontribusi menyebabkan terjadinya inflamasi dan apoptosis pada koklea (Kaur et
al, 2012).
Pada penelitian ini dijumpai peningkatan ekspresi STAT 1 pada seluruh
kelompok penelitian yang diberikan pajanan Cisplatin berdasarkan peningkatan skor
imunoreaktif sesuai dengan lama pajanan. Ekspresi tertinggi dijumpai pada kelompok
4 dimana dijumpai kebanyakan sel organ korti koklea terpulas warna coklat (Gambar
4.2).
Pada penelitian ini dijumpai peningkatan ekspresi STAT 1 pada seluruh
kelompok penelitian dengan skor imunoreaktif yang semakin tinggi dengan
bertambahnya jumlah hari pajanan. Ekspresi STAT 1 paling kuat dijumpai pada hari
ke 7 pasca pemberian cisplatin.
Kerusakan sel rambut merupakan efek samping dari penggunaan cisplatin dan
aminoglikosida. Banyak penelitian yang dilakukan untuk menargetkan inhibisi proses
kerusakan ini. Terdapat bukti bahwa defisiensi STAT 1 menurunkan ototoksisitas
akibat penggunaan cisplatin. Aktivasi stres oksidatif dan respon inflamasi merupakan
kejadian akibat ototoksisitas cisplatin. Cisplatin meningatkan pelepasan sitokin
proinflamasi pada sel HEI-OC1 (The House Ear Institute-Organ of Corti) pada
koklea setelah tikus diberikan injeksi cisplatin (Levano et al, 2015).
Pada penelitian Levano et al, dijumpai tikus yang telah direkayasa genetik
dengan kadar STAT 1 negatif memiliki sel rambut yang lebih resisten terhadap
ototoksisitas cisplatin dan gentamisin dibandingkan dengan tikus tanpa rekayasa
genetik kadar STAT 1. Hal ini dapat dilihat dari lebih sedikitnya sel rambut dengan
68
hasil TUNEL positif yang terdeteksi pada tikus dengan kadar STAT 1 negatif
(Levano et al, 2015).
Pada penelitian ini dijumpai nilai ekspresi STAT 1 yang tidak berhubungan
antara kelompok 3 dan 4. Hal ini sejalan dengan nilai SNR yang juga menunjukkan
tidak adanya hubungan antara kelompok 3 dan 4. Meskipun begitu dapat disimpulkan
adanya kerusakan pada koklea yang dapat dibuktikan dari nilai ekspresi STAT 1 yang
meningkat sesuai lama pajanan.
5.4 Korelasi Antara Nilai SNR dengan Ekspresi VEGF antar Kelompok
Pada penelitian yang dilakukan oleh Piciotti et al (2006), dijumpai bahwa
terjadi kerusakan sel rambut luar yang dinilai menggunakan pemeriksaan OAE
frekuensi 8-16 kHz pada tikus dengan model bising. Mereka lalu melakukan
pemeriksaan imunohistokimia dengan menggunakan antibody VEGF yang diperiksa
menggunakan mikroskop elektron. Hasilnya mereka menemukan peningkatan
ekspresi VEGF yang meningkat terutama pada spiral ganglion, ligament spiralis, stria
vaskularis, dan organ korti (Piciotti et al, 2006).
Hingga saat ini diduga berkurangnya vaskularisasi dan disfungsi endotel
merupakan hal penting dalam mekanisme berbagai kelainan di bidang otologi,
dimana VEGF juga diduga berperan dalam patofisiologi berbagai gangguan
pendengaran (Piciotti et al, 2004).
Pada tikus model bising peningkatan ekspresi VEGF diduga disebabkan oleh
keadaan hipoksia yang disebabkan oleh trauma akustik. Hiposia merupakan stimulus
poten untuk terjadinya peningkatan ekpresi VEGF. Pada penelitian lain dikatakan
bahwa trauma akustik juga dapat menyebabkan peningkatan ROS. Hal ini terbukti
dari banyaknya jumlah radikal bebas pada koklea hewan coba (Piciotti et al, 2006).
Regulasi aliran darah pada koklea diduga merupakan faktor penting pada
fungsi pendengaran dan sangat sensitif dengan keadaan hipoksia, dimana hipoksia
akan mengaktivasi proses produksi VEGF (Pirodda et al, 2010).
Pada tikus model ototoksik juga terjadi keadaan stres oksidatif yang memicu
peningkatan ROS dan akan mengakibatkan peningkatan produksi VEGF. Pada
69
penelitian ini dijumpai hasil yang serupa dengan penelitian sebelumnya yakni
dijumpai penurunan nilai SNR pada tikus yang diberikan injeksi Cisplatin diikuti
dengan peningkatan nilai ekspresi VEGF, dimana semakin menurun nilai SNR pada
sampel maka nilai ekspresi VEGF juga semakin tinggi. Hal ini dibuktikan dengan
adanya korelasi negatif yang sangat kuat pada pemeriksaan.
5.5 Korelasi Antara Nilai SNR dengan Ekspresi STAT 1 antar Kelompok
Signal transducer and activator of transcription 1 (STAT 1) merupakan faktor
transkripsi yang berperan dalam meregulasi berbagai ekspresi sitokin proinflamasi.
Bodmer et al (2020) melaporkan bahwa pada tikus percobaan dengan kadar STAT 1
yang rendah memiliki sel rambut yang lebih resisten terhadap kejadian ototoksisitas
(Bodmer et al, 2020).
Berbagai penelitian menyatakan bahwa akibat cisplatin berikatan dengan
berbagai protein menyebabkan terganggunya jaras intraselular yang berakhir pada
disregulasi selular dan kematian sel. Pada sel koklea, NOX3 merupakan sumber
utama dari ROS yang terkespresi dalam jumlah besar pada organ korti dan ganglion
spiralis yang nantinya dapat mengaktifkan berbagai mediator inflamasi seperti STAT
1 yang menyebabkan kematian sel dan gangguan pendengaran (Kros et al, 2018).
Inaktivasi STAT 1 pada jaringan lain juga menunjukkan efek protektan,
seperti peningkatan proses autofagi pada jantung dengan defisiensi STAT 1 ataupun
peningkatan regenerasi otot (Levano et al, 2015).
Pada penelitian ini dijumpai penurunan nilai SNR pada tikus yang diberikan
injeksi Cisplatin diikuti dengan peningkatan nilai ekspresi STAT 1, dimana semakin
menurun nilai SNR pada sampel maka nilai ekspresi STAT 1 juga semakin tinggi.
Hal ini dibuktikan dengan adanya korelasi negatif yang sangat kuat pada
pemeriksaan.
70
BAB VI
KESIMPULAN DAN SARAN
6.1 Kesimpulan
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diperoleh beberapa kesimpulan
sebagai berikut:
1. Terdapat penurunan nilai SNR pada pemeriksaan OAE Rattus norvegicus
frekuensi 1,5 12 KHz pada kelompok yang diberikan injeksi cisplatin 8
mg/kgBB (kelompok 2, 3, dan 4)
2. Terdapat peningkatan nilai ekspresi VEGF pada koklea Rattus norvegicus pada
kelompok yang diberikan injeksi cisplatin 8 mg/kgBB (kelompok 2, 3, dan 4)
3. Terdapat peningkatan nilai ekspresi STAT 1 pada koklea Rattus norvegicus
pada kelompok yang diberikan injeksi cisplatin 8 mg/kgBB (kelompok 2, 3,
dan 4)
4. Terdapat korelasi negatif yang sangat kuat antara nilai SNR pada frekuensi 1,5
12 KHz dengan ekspresi VEGF pada kelompok yang diberikan injeksi
cisplatin 8 mg/kgBB (kelompok 2, 3, dan 4)
5. Terdapat korelasi negatif yang sangat kuat antara nilai SNR pada frekuensi 1,5
12 KHz dengan ekspresi STAT 1 pada kelompok yang diberikan injeksi
cisplatin 8 mg/kgBB (kelompok 2, 3, dan 4)
6.2 Saran
Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan, diperoleh beberapa saran sebagai
berikut:
1. Pada penelitian ini terbukti bahwa Cisplatin menyebabkan ototoksisitas pada
koklea, oleh karena itu diharapkan perlunya skrining menggunakan OAE pada
pasien-pasien yang akan direncanakan menjalani kemoterapi maupun pada pasien
yang sedang menjalani kemoterapi dan telah selesai melaksanakan siklus
kemoterapi untuk memantau fungsi pendengaran pada pasien, agar tidak terjadi
penurunan kualitas hidup pada pasien. Jika terjadi indikasi gangguan pendengaran
71
pada pasien yang menjalani kemoterapi, maka pertimbangan untuk mengganti

regimen kemoterapi menjadi regimen dengan tingkat ototoksisitas lebih rendah
sangat disarankan.
2. Diharapkan adanya penelitian lanjutan mengenai pemberian agen antioksidan
yang dapat mencegah dan mengobati kejadian ototoksisitas yang diakibatkan
Cisplatin dan dinilai dengan pemeriksaan OAE. Jika nantinya dijumpai agen yang
dapat mencegah kejadiaan ototoksisitas Cisplatin, maka diharapkan pemberian
Cisplatin selalu disertai agen antioksidan untuk mencegah kejadiaan ototoksisitas
Cisplatin yang nantinya dapat mengurangi kualitas hidup pasien.
72
DAFTAR PUSTAKA
Baharara J, Amini E, Mousavi M. 2015. The Anti-Proliferative and Anti-Angiogenic

Effect of the Methanol Extract from Brittle Star. Rep Biochem Bio Mol.
2(1):68-75
Beurg M. Nam JH, Crawford A. 2008. The action of calcium on hair bundle
mechanics in mammalian cochlear hair cells. Biophysical journal. 94(7):
2639-53
Bodmer D, Kern P. 2020. STAT 1 deficiency presdisposes to spontaneous otitis
media. Pone journal. 15(9):1-15
Cakil B, Basar SF, Atmaca S, et al. 2012. The protective effect of ginkgo biloba
extract against experimental cisplatin ototoxicity: animal research using
distortion product otoacoustic emissions. The Journal of laryngology &
otology. 126: 1097-1101
Callejo A, Sedo-Cabezon L, Juan ID, Llorens J. 2015. Cisplatin-Induced Ototoxicity:
Effects, Mechanisms and Protection Strategies. Toxics. 3(3);268-293
Campbell KCM. 2006. Otoacoustic emission. Avalaible at
http://emedicine.com/ent/topic3372.htm. Accessed at may 24th 2021
Castilla MA, Caramelo C, Gazapo RM, et al. 2000. Role of vascular endothelial
growth factor (VEGF) in endothelial cell protection against cytotoxic agents.
Life sciences. 67: 1003-1013
5th Ed. Lippincot William and Wilkins. Philadelphia.

Clarimboli G, Deuster D, Knief A, et al. 2010. Organic cation transporteer 2 mediates
cisplatin induced oto and nephrotoxicity and is a target for protective
interventions. Am J Pathol. 176: 1169-1180
Clinkard D, Amoodi H, Kandasamy T, et al. 2013. Changes in the Cochlear
Vasculature and Vascular Endothelial Growth Factor and Its Receptors in the
Aging C57 Mouse Cochlea. ISRN Otolaryngol. 4306
73
Czogalla B, Kahaly M, Mayr D, et al

Survival in Ovarian Cancer Patients. Int J Med Sci. 2019. 20:112.
Dasari. 2014. Cisplatin in cancer therapy: Mollecular mechanisms of action.
European Journal of pharmacology. 740: 364-378
De Freitas MR, Figuetredo AA, de Castro Brito GA. 2009. The role of apoptosis in
cisplatin induced ototoxicity in rats. Braz J Otorhinolaryngol. 75(5): 745-52
Delehaye E, Capobianco S, Bertetto IB, Meloni F. 2008. Distortion-product
otoacoustic emission: early detection in deferoxamine induced ototoxicity.
Auris Nasus Larynx. 35:198-202.
Despopoulos A, Silbernagl S. 2008. Color atlas of physiology. 6 th Ed. New York:
Thieme
Dhingra PL. 2010. Anatomy of Ear. In: Disease of Ear, Nose, & Throat 5 th Ed. New
Delhi: Elsevier. Pp:3-15
Elliot SJ, Shera CA. 2012. The Cochlea as Smart Structure. Smart Mater Struct.
21(6);064001
El-Naa, MM, Othman M, Younes S. 2016. Sildenafil potentiates the antitumor
activity of cisplatin by induction of apoptosis and inhibition of proliferation
and angiogenesis. Drug Des Devel Ther. 10: 3661-3672.
Escabi CD, Frye MD, Trevino M, Lobarinas E. 2019. The Rat Animal Model for
Noise-Induced Hearing Loss. J Acoust Soc Am. 146(5);3692-3709
Federer WT. 1995. Experimental Design: theory and application. In: Hanafiah, KA
ed.3 Rancangan percobaan teori dan aplikasi. Jakarta. Raja Grafindo Persada.
P: 9-10
Frisina RD, Wheeler HE, Dolan ME, Fossa SD et al. 2016. Comprehensive
Audiometric Analysis of Hearing Imparment and Tinnitus After Cisplatin
Based Chemotherapy in Survivors of Adult-Onset Cancer. Journal of Clinical
Oncology. 34(23): 2712-2719
Gacek RR. 2016. An
Otorhinolayngology head and neck surgery. 18th
Publishing House. United States.
74
Ganesan P, Schmiedge J, Kothandaraman PP. 2018. Ototoxicity: A Challenge in

Diagnosis and Treatment. J Audiol Otol 22(2); 59-65
Ghanie A. 2013. Pentingnya deteksi dini pendengaran dan intervensinya dlam naskah
ilmu kesehatan anak. Edisi 1. Palembang: Fakultas Kedokteran Universitas
Sriwijaya p: 124-5
Gillespie PG, 2006. Haircell function. In: Otolaryngology basic science and clinical
review. New York: Thieme. Pp: 332-8
Gonzalez S. 2017. The role of mitochondria oxidative stress in hearing loss. Neurol
Disord Therap 1.
Guyton AC. Hall JE. 2006. The sense of hearing. In: Textbook medical physiology
11th Ed. Philadelphi: Esevier Saunders. Pp:652-7
Hall JW, Antonelli PJ. 2014. Assessment of peripheral and central auditory function.
William and Wilkins. Philadelphia. 2014

Hall JW. 2009. A Guide to Otoacoustic Emissions (OAE) for Physicians.
Minnesota : Maico Diagnostics
Kaur T, Borse V, Sheth S, et al. 2016. Adenosine A1 receptor protects against
cisplatin ototoxicity by suppressing the NOX2/STAT 1 inflammatory
pathway in cochlea. J Neurosci. 36(14):3962-3977
Kaur T, Mukharjea D, Sheehan K, et al. 2011. Short interfering RNA against STAT 1
attenuates cisplatin-induced ototoxicity in the rat by suppressing
inflammation. Cell Death and Disease. Vol.63
Kilic K, Sakat MS, Akdemir FNE, et al. 2018. Protective effect of gallic acid against
Cisplatin-induced ototoxicity in rats. BJORL. 85(3): 267-274
Kim HJ, So HS, Lee JH, Park C, Lee JB. 2008. Role of Proinflamatory Cytokines in
Cisplatin Induced vestibular Hair Cell Damage. Wiley Periodicals.Inc. 30:
1445-1456
Kinal ME, Tatipinar A, Uzun S. 2021. Investigation of astaxanthin effect on Cisplatin
ototoxicity in rats by using otoacoustic emission, total antioxidant capacity,
and histopathological method. SAGE. 100(4)
75
Kros CJ, Steyger PS. 2018. Aminoglycoside- and Cisplatin-Induced Ototoxicity:

Mechanisms and Otoprotective Strategies. CSH Perspect. 9(11): a033548
Lester SC, 2010. Manual of Surgical Pathology. 3rd Edition. Elsevier. Philadelphia.
Levano S, Bodmer D. 2015 Loss of STAT 1 protcts hair cells from ototoxicity
through modulation of STAT3, c-Jun, Akt, and autophagy factors. Cddis. 362
Lin MT, Ko JL, Liu TC, et al. 2018. Protective effect of D-Methionine on body
weight loss, anorexia, and nephrotoxicity in cisplatin-induced chronic
toxicity in rats. Integr Cancer Ther. 17(3):813-824.
Lisi DD, Madonna R, Zito C, et al. 2017. Anticancer therapy-induced vascular
toxicity: VEGF inhibition and beyond. Int J Cardiol. 227:11-17.
Lopez-Gonzalez MA, Guerrero JM, Rojas F, Delgado F. 2000. Ototoxicity
caused by Cisplatin ameliorated by melatonin and other antioxidants.
J Pineal Res. 28:73-80.
es for VEGF in adult. Microvasc Res. 2007.
74(2): 100-113
Mahmoud AA, Abdel-Aziz HO, Elbadr M, Elbadre H. 2021. Effect of Nicotine on
STAT 1 Pathway and Oxidative Stress in Rat Lungs. Rep Biochem Mol Biol.
10:429-434
Mccreery R. 2013. Buiding blocks: Otoac
The Hearing Journal. 2013. 66(9):14-16
Mills, J.H., Khariwala, S.S., Weber, P.C, 2006. Anatomy and physiology of hearing.
In: Bayle, B.J., Johnson, J.T., eds. Head and Neck Surgery Otolaryngology.
4th ed. Philadelphia: Lippincott Company, pp. 1884-1903
Moller AR. 2003. Hearing. In: Sensory Systems Anatomy and physiology. California:
Elsevier Science, pp: 273-304
Mood ZA. 2011. Cisplatin induced ototoxicity in the chinchilia animal model. A
micro-otoscope for drug delivery to the round window membrane. McGill
University: Canada
Mukherjea D, Jajoo S, Whitworth C, Bunch JR, Turner JG, Rybak LP, Ramkumar V.
2008. Short interferingRNA against transient receptor potential vanilloid 1
76
attenuates cisplatin induced hearing loss in therat. J. Neurosci. 28:13056

13065
Paken J, Govender CD, Pillay M, Sewram V. 2016. Cisplatin-associated ototoxicity:
a review for the health professional. Journal of Toxicology. Hindawi
Publishing Corp.
Nassiri P, Zare S, Monazzam MR, et al. 2016. Evaluation of the effecys of
occupational noise exposure on serum aldosterone and potassium among
industrial workers. Noise Health. 18(85): 391-398
Paken J, Govender CD, Pillay M, Sewram V. 2016. Cisplatin-associated ototoxicity:
a review for the health professional. Journal of Toxicology. Hindawi
Publishing Corp.
Pawlowsky, K.S., 2004. Anatomy and physiology of the cochlea. In: Roland PS,
Rutka JA,eds. Ototoxicity. Hamilton: BC Decker Inc, pp. 1-15Rybak LP,
Mukherjea D, Ramkumar V. 2009. Cisplatin ototoxicity and protection:
clinical and experimental studies. Tohoku J Exp Med. 219(3): 177-186
Peleva E. 2012. Comprehensive assessment of platinum induced ototoxicity. McGil
University: Canada
Piciotti, P, Fetoni, AR, Paludetti G, et al. 2006. Vascular endothelial growth factor
(VEGF) expression in noise-induced hearing loss. J Heares. 214: 76-83
Picciotti P, Torsello A, Cantore I, et al. 2005. Expression of vascular endothelial
growth factor (VEGF) and its receptors in the cochlea of different
experimental animals. Acta Otolaryngol. 125, 1152 1157
Picciotti P, Torsello A, Wolf FI, et al. 2004. Age-dependent modifications of
expression level of VEGF and its receptors in the inner ear. Exp. Gerontol.
39, 1253 1258
Pinheiro BP, Muller M, Lowenheim H. 2022. A potassium channel agonist protects
hearing function and promotes outer hair cell survival in a mouse model for
age-related hearing loss. Cell Death Dis. 13:595
77
Pirodda A, Borghi C, Ferri GG. 2010. A different modulation of vascular endothelial

growth factor (VEGF) activation in response to hypoxia could cause different
clinical pictures in inner ear disorders, Audiological Medicine, 8:1, 33-35
Probst R, Grevers G, Iro H. 2006. Basic otolaryngology. Germany: Thieme.
Publishing
Puel JL. Ruel JL. Guitton M, et al. 2007. The inner hair cell synaptic complex:
physiology, pharmacology, and and new therapeutic strategies. Audiol
Neurootol,7, pp:49-54
Reis AD, Dalmolin SP, Dallegrave E. 2017. Animal models for hearing evaluation: a
literature review. CEFAC. 19(3): 417-427
Rezaee H, Abbasnia S, Alenabi A, Vakili R, Moheghi N, Afshari JT, et al. 2022.
Expression of Vascular Endothelial Growth Factor A and Its Type 1
Receptor in Supratentorial Neoplasm. Rep Biochem Mol Biol. 10:354-361.
Rundjan L, Amir I, Suwento R, et al. 2005. Skrining gangguan pendengaran pada
neonatu risiko tinggi. Sari Pediatri. 6(4): 149-154
d neck
surgery. 18th
Rybak LP, Mukherjea D, Ramkumar V. 2009. Cisplatin ototoxicity and protection:
clinical and experimental studies. Tohoku J Exp Med. 219(3): 177-186
Sahana KR, Akila P, Prashant V, et al. 2017. Quantitation of Vascular Endothelial
Growth Factor and Interleukin-6 in Different Stages of Breast Cancer. Rep
Biochem Bio Mol. 6: 33-39.
Sheth S, Mukherjea D, Rybak LP et al. 2017. Mechanism of Cisplatin-Induced
Ototoxicity and Otoprotection. Front Cell Neurosci 11:338
Shetty S, Bhandary SK, Bhat V, et al. 2020. Role of otoacoustic emission in early
detection of Cisplatin induced ototoxicity. Inndian J Otolaryngol Head Neck
Surg. 2020.
Smith JT, Jace W. 2013. Testing Otoaccoustic emission in children: The known, and
the unknown. The Hearing Journal. 66(12):20-23
78
Smith, Steven D. 2005. A Guide to Otoacoustic Emissions (OAE) for

Physicians ,Maico Diagnostics. Alabama. 85(3), pp. 102-105
Somdas MA. 2020. Protective effect of N-Acetylcystein against cispatin ototoxicity
in rats: a study with hearing test and scanning electron microscopy. Braz J
Otorhinolaryngol. 86(1): 30-37
Sudigdo S. Ismael S. 2011. Dasar-dasar Metodologi Penelitian Klinis. Edisi ke-4.
Sagung Seto. Jakarta. pp: 21
Sugiyono. 2017. Metode Penelitian Kuantitatif, Kualitatif, dan R&D. Alfabeta.
Bandung.
Suwento R. 2007. Skrining pendengaran pada bayi, KONAS PERHATI-K XIV.
Surabaya
Tserga E, Nandwani T, Edvall NK, et al. 2019. The genetic vulnerability to cisplatin
ototoxicity: a systematic review. Scientific Reports [published at March 5 th
2019]
Wee NKY, Weistein DC, Fraser ST. et al. 2013. The mammalian copper transporter
CTR1 and CTR2 and their roles in development and disease. J Biocel. 45(5):
960
White HJ, Helwany M. 2022. Anatomy, Head and Neck, Ear Organ of Corti. STAT
Pearls. Internet. [Published at July 5th 2022]
Yildrim M, Inanch HM, Samanci B, et al. 2010. Preventing cisplatin induced
ototoxicity by N-acetylcysteine and salycilate. Kulak Burun Bogaz Ihtis
Derg. 20(4): 173-183
Yu KK, Choi CH, An YH, et al. 2014. Comparison of the effectiveness of mobitoring
cisplatin induced ototoxicity with extended high frequency pure tone
audiometry or distortion product otoacoustic emissiion. Korean J Audiol.
2014. 18(2): 56-58
Zhao Y, Dai Wei. 2020. Effect of Phloretin Treatment Ameliorated the Cisplatin-
Induced Nephrotoxicity and Oxidative Stress in Experimental Rats. Phcog
Mag.16:207-213
79
Lampiran 1. Pemeriksaan OAE Pada Sampel Penelitian
Keterangan:
Gambar A: Tikus Wistar jantan dewasa dengan Berat Badan 200 250 gram
Gambar B: Cisplatin (Kalbe, Indonesia) 50 mg/50 mL
Gambar C: Injeksi Cisplatin intraperitoneal pada tikus Wistar
Gambar D: Pemeriksaan OAE pada Tikus Wistar
Gambar E: Preparat Koklea
Gambar F: Pemotongan Jaringan

80
Data Mentah
Nilai SNR
Tikus Kelompok Kelompok
1 Kelompok 2 Kelompok 3 4
1 17.75 2.58 1.42 0.58
2 16.75 3.17 1.75 1.58
3 16.25 2.67 1.17 1.67
4 18.33 2.83 2.33 2.17
5 16.16 2 1.25 0.83
6 15.83 3 1.33 1.83
Nilai Ekspresi STAT 1

1 1 3 4 9
2 1 2 3 6
3 2 2 6 6
4 1 3 3 4
5 2 4 6 9
6 2 2 6 4
Nilai Ekspresi VEGF

1 1 3 4 9
2 1 2 4 6
3 2 3 8 4
4 1 2 3 3
5 2 4 6 8
6 2 2 6 4
81
Data Statistik
Descriptives
Std.
kelompok Statistic Error
snr 1 Mean 16.8450 .40360
95% Confidence Lower
15.8075
Interval for Mean Bound
Upper
17.8825
Bound
5% Trimmed Mean 16.8189
Median 16.5000
Variance .977
Std. Deviation .98861
Minimum 15.83
Maximum 18.33
Range 2.50
Interquartile Range 1.82
Skewness .757 .845
Kurtosis -1.164 1.741
2 Mean 2.7083 .16660
2.2801
Upper
3.1366
Bound
Median 2.7500
Variance .167
Minimum 2.00
Maximum 3.17
Range 1.17
Interquartile Range .61
Skewness -1.027 .845
Kurtosis 1.445 1.741
82
3 Mean 1.5417 .17773

1.0848
Upper
1.9985
Bound
Median 1.3750
Variance .190
Minimum 1.17
Maximum 2.33
Range 1.16
Interquartile Range .67
Skewness 1.496 .845
Kurtosis 1.869 1.741
4 Mean 1.4433 .24961
.8017
Upper
2.0850
Bound
Median 1.6250
Variance .374
Minimum .58
Maximum 2.17
Range 1.59
Interquartile Range 1.15
Skewness -.549 .845
Kurtosis -1.235 1.741
Descriptives
Std.
kel Statistic Error
83
STA 1 Mean 1.50 .224

T1 95% Confidence Lower
.93
Upper
2.07
Bound
Median 1.50
Variance .300
Std. Deviation .548
Minimum 1
Maximum 2
Range 1
Interquartile Range 1
Skewness .000 .845
Kurtosis -3.333 1.741
2 Mean 2.67 .333
1.81
Upper
3.52
Bound
Median 2.50
Variance .667
Std. Deviation .816
Minimum 2
Maximum 4
Range 2
Skewness .857 .845
Kurtosis -.300 1.741
3 Mean 4.67 .615
3.09
Upper
6.25
Bound
84

Median 5.00
Variance 2.267
Std. Deviation 1.506
Minimum 3
Maximum 6
Range 3
Skewness -.215 .845
Kurtosis -2.829 1.741
4 Mean 6.33 .919
3.97
Upper
8.70
Bound
Median 6.00
Variance 5.067
Minimum 4
Maximum 9
Range 5
Skewness .327 .845
Kurtosis -1.875 1.741
Descriptives
Std.
klp Statistic Error
vegf 1 Mean 1.50 .224
.93
Upper
2.07
Bound
85

Median 1.50
Variance .300
Std. Deviation .548
Minimum 1
Maximum 2
Range 1
Skewness .000 .845
Kurtosis -3.333 1.741
2 Mean 2.67 .333
1.81
Upper
3.52
Bound
Median 2.50
Variance .667
Std. Deviation .816
Minimum 2
Maximum 4
Range 2
Skewness .857 .845
3 Mean 5.17 .749
3.24
Upper
7.09
Bound
Median 5.00
Variance 3.367
86
Minimum 3
Maximum 8
Range 5
Skewness .513 .845
4 Mean 5.67 .989
3.12
Upper
8.21
Bound
Median 5.00
Variance 5.867
Minimum 3
Maximum 9
Range 6
Skewness .455 .845
Kurtosis -1.794 1.741
Descriptives
snr
95% Confidence Interval for
Std. Mean Ma
N Mean Deviation Std. Error Lower Bound Upper Bound Minimum
1 6 16.8450 .98861 .40360 15.8075 17.8825 15.83
2 6 2.7083 .40809 .16660 2.2801 3.1366 2.00
3 6 1.5417 .43536 .17773 1.0848 1.9985 1.17
4 6 1.4433 .61141 .24961 .8017 2.0850 .58
Total 24 5.6346 6.65898 1.35926 2.8227 8.4464 .58
87
ANOVA
snr
Sum of Mean
Squares df Square F Sig.
Between
1011.330 3 337.110 789.831 .000
Groups
Within Groups 8.536 20 .427
Total 1019.866 23
Multiple Comparisons
Dependent Variable: snr
Mean 95% Confidence
(I) Difference (I- Lower
kelompok (J) kelompok J) Std. Error Sig. Bound Upp
*
Bonferroni 1 2 14.13667 .37719 .000 13.0326
3 15.30333* .37719 .000 14.1993
*
4 15.40167 .37719 .000 14.2976
*
2 1 -14.13667 .37719 .000 -15.2407
3 1.16667* .37719 .034 .0626
4 1.26500* .37719 .019 .1609
3 1 -15.30333* .37719 .000 -16.4074
2 -1.16667* .37719 .034 -2.2707
4 .09833 .37719 1.000 -1.0057
4 1 -15.40167* .37719 .000 -16.5057
2 -1.26500* .37719 .019 -2.3691
3 -.09833 .37719 1.000 -1.2024
Games-Howell 1 2 14.13667* .43663 .000 12.6712
3 15.30333* .44100 .000 13.8361
4 15.40167* .47455 .000 13.8960
88
2 1 -14.13667* .43663 .000 -15.6021

*
3 1.16667 .24361 .003 .4208
*
4 1.26500 .30010 .011 .3220
*
3 1 -15.30333 .44100 .000 -16.7706
*
2 -1.16667 .24361 .003 -1.9125
4 .09833 .30642 .988 -.8575
*
4 1 -15.40167 .47455 .000 -16.9073
*
2 -1.26500 .30010 .011 -2.2080
3 -.09833 .30642 .988 -1.0542
*. The mean difference is significant at the 0.05 level.
Ranks
Mean
kel N Rank
STA 1 6 4.25
T1 2 6 9.67
3 6 16.42
4 6 19.67
Total 24
Test Statisticsa,b
STAT 1
Chi-Square 17.752
df 3
Asymp.
.000
Sig.
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
kel
Ranks
89
Mean Sum of
kel N Rank Ranks
STA 1 6 4.25 25.50
T1 2 6 8.75 52.50
Total 12
Test Statisticsa
STAT 1
Mann-Whitney U 4.500
Wilcoxon W 25.500
Z -2.331
Asymp. Sig. (2-tailed) .020
Exact Sig. [2*(1-tailed
.026b
Sig.)]
a. Grouping Variable: kel
b. Not corrected for ties.
Ranks
Mean Sum of
kel N Rank Ranks
STA 1 6 3.50 21.00
T1 3 6 9.50 57.00
Total 12
Test Statisticsa
STAT 1
Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 21.000
Z -2.950
.002b
Sig.)]
90
Ranks
Mean Sum of
kel N Rank Ranks
STA 1 6 3.50 21.00
T1 4 6 9.50 57.00
Total 12
Test Statisticsa
STAT 1
Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 21.000
Z -2.939
.002b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
kel N Rank Ranks
STA 2 6 4.25 25.50
T1 3 6 8.75 52.50
Total 12
Test Statisticsa
STAT 1
91
Wilcoxon W 25.500
Z -2.237
.026b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
kel N Rank Ranks
STA 2 6 3.67 22.00
T1 4 6 9.33 56.00
Total 12
Test Statisticsa
STAT 1
Wilcoxon W 22.000
Z -2.776
.004b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
kel N Rank Ranks
STA 3 6 5.17 31.00
T1 4 6 7.83 47.00
Total 12
Test Statisticsa
92
STAT 1
Wilcoxon W 31.000
Z -1.344
.240b
Sig.)]
Correlations
STAT
snr2 12
snr2 Pearson
1 -.854*
Correlation
Sig. (2-tailed) .030
N 6 6
STAT Pearson
-.854* 1
12 Correlation
N 6 6
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-
tailed).
Correlations
STAT
snr3 13
Spearman's rho snr3 Correlation
1.000 -.926**
Coefficient
Sig. (2-tailed) . .008
N 6 6
93
STAT Correlation
-.926** 1.000
13 Coefficient
Sig. (2-tailed) .008 .
N 6 6
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
Correlations
STAT
snr4 14
snr4 Pearson
1 -.967**
Correlation
N 6 6
STAT Pearson
-.967** 1
14 Correlation
N 6 6
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-
tailed).
Correlations
STAT
snr3 13
1.000 -.926**
Coefficient
N 6 6
STAT Correlation
-.926** 1.000
13 Coefficient
N 6 6
**. Correlation is significant at the 0.01 level (2-tailed).
94
Ranks
Mean
klp N Rank
vegf 1 6 4.25
2 6 9.75
3 6 17.67
4 6 18.33
Total 24
Test Statisticsa,b
vegf
Chi-Square 16.906
df 3
Asymp.
.001
Sig.
a. Kruskal Wallis Test
b. Grouping Variable:
klp
Ranks
Mean Sum of
klp N Rank Ranks
vegf 1 6 4.25 25.50
2 6 8.75 52.50
Total 12
Test Statisticsa
vegf
Wilcoxon W 25.500
Z -2.331
.026b
Sig.)]
a. Grouping Variable: klp
95
Ranks
Mean Sum of
klp N Rank Ranks
vegf 1 6 3.50 21.00
3 6 9.50 57.00
Total 12
Test Statisticsa
vegf
Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 21.000
Z -2.934
.002b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
klp N Rank Ranks
vegf 1 6 3.50 21.00
4 6 9.50 57.00
Total 12
Test Statisticsa
vegf
Mann-Whitney U .000
Wilcoxon W 21.000
96
Z -2.929
.002b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
klp N Rank Ranks
vegf 2 6 4.00 24.00
3 6 9.00 54.00
Total 12
Test Statisticsa
vegf
Wilcoxon W 24.000
Z -2.458
.015b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
klp N Rank Ranks
vegf 2 6 4.00 24.00
4 6 9.00 54.00
Total 12
Test Statisticsa
vegf
97
Wilcoxon W 24.000
Z -2.454
.015b
Sig.)]
Ranks
Mean Sum of
klp N Rank Ranks
vegf 3 6 6.17 37.00
4 6 6.83 41.00
Total 12
Test Statisticsa
vegf
Wilcoxon W 37.000
Z -.330
.818b
Sig.)]
Correlations
snr1 vegf
1.000 -.878*
Coefficient
N 6 6
vegf Correlation
-.878* 1.000
Coefficient
98
N 6 24
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-tailed).
Correlations
snr2 vegf2
snr2 Pearson
1 -.950**
Correlation
N 6 6
vegf2 Pearson
-.950** 1
Correlation
N 6 6
**. Correlation is significant at the 0.01 level
(2-tailed).
Correlations
snr3 vegf3
snr3 Pearson
1 -.822*
Correlation
N 6 6
vegf3 Pearson
-.822* 1
Correlation
N 6 6
*. Correlation is significant at the 0.05 level (2-
tailed).
Correlations
snr4 vegf4
snr4 Pearson
1 -.976**
Correlation
99
N 6 6
vegf4 Pearson
-.976** 1
Correlation
N 6 6
**. Correlation is significant at the 0.01 level
(2-tailed).

Laporan Akhir Skema Penelitian Mandiri

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Laporan Akhir Skema Penelitian Mandiri

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN AKHIR

SKEMA PENELITIAN MANDIRI

DAFTAR ISI ............................................................................................................ i

DAFTAR TABEL ....................................................................................................v

DAFTAR GAMBAR ............................................................................................ vii

DAFTAR SINGKATAN ..................................................................................... viii

BAB I PENDAHULUAN .......................................................................................1

1.1 Latar Belakang ...................................................................................................1

1.2 Perumusan Masalah ...........................................................................................4

1.3 Tujuan Penelitian ...............................................................................................4

1.3.1 Tujuan umum .............................................................................................5

1.3.2 Tujuan khusus ............................................................................................5

1.4 Manfaat Penelitian .............................................................................................5

BAB II TINJAUAN PUSTAKA............................................................................6

2.1 Anatomi Telinga.................................................................................................6

2.2 Fisiologi Pendengaran ......................................................................................12

2.3 Cisplatin ...........................................................................................................15

2.3.1 Farmakokinetik cisplatin ..........................................................................17

2.3.2 Ototoksisitas cisplatin ..............................................................................18

2.3.3 Faktor risiko ototoksisitas cisplatin ..........................................................18

2.3.4 Efek cisplatin pada teinga dalam..............................................................19

2.4 Mekanisme Ototoksisitas Cisplatin ..................................................................20

2.5 Pemeriksaan Otoacoustic Emission (OAE) .....................................................23

2.6 Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF) ................................................26

2.7 Signal Transducer and Activator of Transcription 1 (STAT 1) .....................27

2.8 Kerangka Teori.................................................................................................29

2.8.1 Penjelasan kerangka teori .........................................................................30

2.9 Kerangka Konsep .............................................................................................32

2.9.1 Penjelasan kerangka konsep .....................................................................33

2.10 Hipotesis Penelitian........................................................................................34

BAB III METODE PENELITIAN .....................................................................35

3.1 Jenis dan Rancangan Penelitian .......................................................................35

3.2 Tempat dan Waktu Penelitian ..........................................................................35

3.2.1 Tempat penelitian .....................................................................................35

3.2.2 Waktu penelitian .....................................................................................35

3.2.3 Teknik pengambilan data ........................................................................35

3.3 Variabel Penelitian ..........................................................................................36

3.3.1 Variabel bebas (independen) ....................................................................36

3.3.2 Variabel terikat (dependen) ......................................................................36

3.4 Sampel .............................................................................................................37

3.4.1 Besar sampel ...........................................................................................37

3.4.2 Teknik pengambilan sampel ...................................................................37

3.4.3 Pengelompokan sampel.............................................................................38

3.5 Definisi Operasional........................................................................................39

3.6 Alat dan Bahan Penelitian ...............................................................................41

3.6.1. Alat dan bahan perlakuan ........................................................................41

3.6.2 Alat dan bahan pemeriksaan laboratorium ..............................................41

3.7 Prosedur Penelitian..........................................................................................42

3.7.1. Tahap persiapan ......................................................................................42

3.7.2 Prosedur pemeriksaan OAE ....................................................................42

3.7.3 Prosedur penyuntikan cisplatin ...............................................................42

3.7.4 Prosedur pengambilan jaringan koklea tikus ..........................................42

3.7.5 Pemeriksaan imunohistokimia ................................................................43

3.7.6 Perhitungan sel pada pemeriksaan imunohistokimia ..............................45

3.8 Alur Penelitian ................................................................................................47

3.9 Analisa Statistik ..............................................................................................48

BAB IV HASIL PENELITIAN ...........................................................................49

4.1 Analisis Nilai SNR Pemeriksaan OAE Pada Setiap Kelompok

4.2 Ekspresi VEGF pada Organ Korti Koklea ......................................................50

4.4 Ekspresi STAT 1 Pada Organ Korti Koklea ....................................................53

BAB V PEMBAHASAN ......................................................................................59

5.1 Analisis Nilai SNR Pemeriksaan OAE Pada Setiap Kelompok

5.2 Analisis Nilai Ekspresi VEGF Pada Setiap Kelompok ....................................65