MODUL

PRAKTIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

PERTAMEDIKA PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
2023
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Tuhan Yang Maha Esa atas rahmat dan hidayah-Nya, sehingga Buku
Panduan Praktik Keperawatan Medikal Bedah dapat disusun.

Modul Praktik ini merupakan salah satu komponen pembelajaran yang memberikan uraian
pelaksanaan praktik KMB. Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Pertamedika menerbitkan
beberapa buku panduan untuk dipakai sebagai acuan dalam penyelenggaraan praktik KMB,
dimana salah satunya adalah Modul praktik Keperawatan Medikal Bedah ini.

Buku ini mengandung informasi umum, tujuan dan kompetensi yang hendak dicapai, proses
pembimbingan, proses pelaksanaan praktik, dan metode evaluasi. Melalui buku ini
diharapkan mahasiswa dan pembimbing dapat memahami perannya masing – masing,
sehingga tujuan pembelajaran ini tercapai.

Terima kasih kepada pihak – pihak yang telah berperan dalam penyusunan buku ini. Besar
harapan kami buku ini dapat bermanfaat untuk meningkatkan ilmu keperawatan sehingga
dalam proses pencapaian kompetensi sesuai dengan tujuan yang diharapakan.

Jakarta, Mei 2023

Penyusun

Tim Penyusun :
1. Wasijati, Skp, M.Si, M.Kep
2. Ns. Diana Rhismawati D, M.Kep, Sp. KMB
3. Ns. Dewi Siti Oktavianti, S.Kep., M.Kep
4. Ns. Ratna Sari Dinaryanti, M.Kep, Sp.KMB
5. Ns. Achirman, M.Kep
6. Ns. Yenni Malkis, M.Kep
 TUJUAN DAN KOMPETENSI

A. Tujuan Instruksional Umum dan

Khusus Tujuan Instruksional Umum :

Mahasiswa mampu memberikan asuhan keperawatan yang holistik dan komprehensif
melalui penerapan ilmu dan teknologi keperawatan serta didasari aspek etika dan legal
keperawatan pada pasien yang mengalami gangguan dalam pemenuhan kebutuhan dasar
ataupun gangguan kesehatan pada area keperawatan medikal bedah.

Tujuan Intruksional Khusus :

Mahasiswa mampu :
1. Melakukan pengkajian
 Mengkaji secara holistik dan komprehensif melalui wawancara pada pasien dan
keluarga, pemeriksaan fisik dan studi dokumentasi dilahan praktik untuk
mengumpulkan data-data (subyektif dan obyektif) yang lengkap
 Mengidentifikasi dan membedakan data-data normal dan patologis.
 Mengelompokkan data patologis sesuai dengan gangguan pemenuhan kebutuhan
dasar manusia atau sesuai dengan gangguan sistem tubuh.
 Menganalisa data subyektif dan obyektif untuk menentukan masalah keperawatan dan
penyebab masalah.

2. Merumuskan Diagnosa keperawatan

 Merumuskan diagnosis keperawatan sesuai dengan analisis data.
 Merumuskan diagnosa aktual maupun resiko.
 Menentukan prioritas diagnosa keperawatan.

3. Menentukan tujuan keperawatan

 Menentukan tujuan jangka panjang dan jangka pendek ( menggunakan sistematika
smart jika memungkinkan )
 Menetapkan kriteria pencapaian tujuan.
4. Merencanakan Tindakan keperawatan
 Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang tepat dalam mengatasi masalah.
 Menetapkan tindakan-tindakan keperawatan yang mencakup tindakan observasi
keperawatan, tindakan keperawatan, pendidikan kesehatan, dan tindakan kolaborasi.
 Memberikan rasionalisasi dari setiap tindakan yang direncanakan.
5. Implementasi tindakan keperawatan
 Melaksanakan tindakan keperawatan yang telah direncanakan sesuai dengan standar
operasional prosedur yang berlaku.
 Mendokumentasikan asuhan keperawatan yang dilaksanakan.

6. Evaluasi
 Melakukan evaluasi dari setiap tindakan keperawatan yang diberikan (evaluasi
proses)
 Mengevaluasi asuhan keperawatan yang diberikan (evaluasi hasil dengan metode
evaluasi SOAP).
 Memodifikasi rencana tindakan berdasarkan hasil evaluasi.

7. Membuat rencana pemulangan pasien (discharged planning), termasuk rencana

pendidikan kesehatan.

8. Mendiskusikan dengan pembimbing klinik aspek etika dan legal yang terkait dengan
asuhan keperawatan medikal bedah yang diberikan.

B. Kompetensi
Kompetensi klinik yang harus dicapai oleh mahasiswa setelah mengikuti mata ajar
KMB adalah :
Memberikan asuhan keperawatan pada klien yang mengalami berbagai macam
gangguan sistem tubuh yang umum terjadi berdasarkan keilmuan yang terkait dengan
medikal bedah.
 Lampiran 1

STIKes PERTAMEDIKA
AA JAKARTA
Nama Mhs : NIM
:

FORMAT PENGKAJIAN
MATA AJAR KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………….
Tanggal Masuk : ……………………………………………………………….
Ruang/Kelas : ……………………………………………………………….
Nomor Register : ……………………………………………………………….
Diagnosa Medis : ……………………………………………………………….
1. IDENTITAS KLIEN
Nama Klien : ……………………………………………………………….
Jenis kelamin : ……………………………………………………………….
Usia : ……………………………………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………………………………….
Agama : ……………………………………………………………….
Suku bangsa : ……………………………………………………………….
Pendidikan : ……………………………………………………………….
Bahasa Yang Digunakan: …………………………………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………………………………….
Alamat : ……………………………………………………………….
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : ……………………………………..
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : .……………………………………………....
2. RIWAYAT KEPERAWATAN :
a. Riwayat kesehatan sekarang.
1) Alasan masuk rumah sakit : .........................................................................
.........................................................................
.........................................................................

2) Keluhan utama : ……………………………………………………….

3) Kronologis keluhan : ……………………………………………………….

* Faktor pencetus : ……………………………………………………….
* Timbulnya keluhan : ( ) Mendadak ( ) Bertahap
* Lamanya : ……………………………………………………….
* Upaya mengatasi : ……………………………………………………….
b. Riwayat kesehatan masa lalu.
1. Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
…………………………………….……………………………………………
2. Riwayat Kecelakaan :
…………………………………….……………………………………………
3. Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :
…………………………………….……………………………………………
4. Riwayat pemakaian obat :
 …………………………………….……………………………………………
c. Riwayat Kesehatan Keluarga (Genogram dan Keterangan tiga generasi dari klien)
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi factor risiko

d. Riwayat Psikososial dan Spiritual.

1. Adakah orang terdekat dengan klien :
.…………………….………………………………………………………….
2. Interaksi dalam keluarga : * Pola Komunikasi : ………………………..
* Pembuatan Keputusan : ……………………..
* Kegiatan Kemasyarakatan : ..………………..
3. Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
.…………………….………………………………………………………….
4. Masalah yang mempengaruhi klien :
.…………………….………………………………………………………….
5. Mekanisme Koping terhadap stress
( ) Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur ( ) Lain-lain (Misal : marah, diam)

6. Persepsi klien terhadap penyakitnya

* Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
…………………….………………………………………………………….
* Harapan setelah menjalani perawatan :
…………………….………………………………………………………….
* Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
…………………….………………………………………………………….
7. Sistem nilai kepercayaan :
* Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
…………………….………………………………………………………….
* Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
…………………….………………………………………………………….
e. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
……..…………………….………………………………………………………….
f. Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI
Sebelum Sakit Di Rumah sakit

1. Pola Nutrisi …………………… ………………………

 Frekuensi makan :…… X / hari …………………… ………………………
 Nafsu makan : baik/tidak …………………… ………………………
Alasan : ………….. …………………… ………………………
(mual, muntah, sariawan) …………………… ………………………
 Porsi makanan yang dihabiskan …………………… ………………………
…………………… ………………………
  Makanan yang tidak disukai …………………… ………………………
…………………… ………………………
 Makanan yang membuat alergi …………………… ………………………
 Makanan pantangan …………………… ……………………
 Makanan diet …………………… ..……………………
 Penggunaan obat-obatan sebelum makan …………………… ………………………
 Penggunaan alat bantu (NGT, dll) …………………… ………………………
…………………… ………………………..
2. Pola Eliminasi
a.B.a.k :
 Frekuensi................X / hari …………………… ……………………
 Warna : ………………….. …………………… ……………………
 Keluhan : ………………….. …………………… ………………………
 Penggunaan alat bantu (kateter, dll) …………………… ………………………
b.B.a.b : …………………… ………………………
 Frekuensi.........................X / hari
 Waktu :
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu …………………… ………………………

 Warna : ………………….. …………………… ………………………

 Kosistensi : ………………….. …………………… ……………………

 Keluhan : ………………….. …………………… ……………………
 Penggunaan Laxatif : ..………….. …………………… ……………………
…………………… ……………………
3. Pola Personal Hygiene
1) Mandi
 Frekuensi.......................X / hari …………………… ………………………
 Waktu : Pagi/Sore/Malam …………………… ………………………
2) Oral Hygiene …………………… ………………………
 Frekuensi.......................X / hari …………………… ………………………

 Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan …………………… ………………………

3) Cuci rambut …………………… ………………………

 Frekuensi.......................X / minggu …………………… ……………………

…………………… ………………...….
4. Pola Istirahat dan Tidur
 Lama tidur siang : …. Jam / hari …………………… ………………………
 Lama tidur malam : …. Jam / hari
  Kebiasaan sebelum tidur : ……… …………………… ………………………
……………..……. ………………………
5. Pola Aktivitas dan Latihan. …………………… ………………………
 Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam
 Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak
 Jenis olah raga : ……………
 Frekuensi olahraga : … X / minggu …………………… ……………..…….

 Keluhan dalam beraktivitas …………………… ………………………

(Pergerakan tubuh / mandi / …………………… ………………………

Mengenakan pakaian / Sesak …………………… ……………………

setelah beraktifitas dll) …………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
…………………… ………………………
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan …………………… ………………………
Merokok : Ya / Tidak …………………… ………………………
 Frekuensi : …………………..
 Jumlah : …………………..
 Lama Pemakaian : ………….. …………………… ………………………
…………………… ………………………
Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak …………………… ………………………

 Frekuensi : ………………….. …………………… ………………………

 Jumlah : ………………….. …………………… ……………………

 Lama Pemakaian : ………….. …………………… ……………………
…………………… ……………………
…………………… ……………………

3. PENGKAJIAN FISIK :

a. Pemeriksaan Fisik Umum:

1. Berat badan : ………………Kg (Sebelum Sakit : ………Kg)
2. Tinggi Badan........................................cm
3. Tekanan Darah.....................................mmHg
4. Nadi......................................................X / menit
5. Frekuensi Nafas.....................................X / menit
6. Suhu tubuh............................................ C
7. Keadaan umum : ( )Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8. Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
 ( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1. Posisi mata :( ) Simetri ( ) Asimetris
2. Kelopak mata :( ) Normal ( ) Ptosis
3. Pergerakan bola mata :( ) Normal ( ) Abnormal
4. Konjungtiva :( ) Merah muda ( ) Anemis ( ) Sangat Merah
5. Kornea :( ) Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6. Sklera :( ) Ikterik ( ) Anikterik
7. Pupil :( ) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8. Otot-otot mata :( ) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9. Fungsi penglihatan :( ) Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10. Tanda-tanda radang : …………………………………………
11. Pemakaian kaca mata : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12. Pemakaian lensa kontak : …………………………………………
13. Reaksi terhadap cahaya : …………………………………………

c. Sistem Pendengaran :
1. Daun telinga : ( ) Normal ( ) Tidak, Kanan/kiri……….………
2. Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
…………………………………………………………………………………
3. Kondisi telinga tengah: ( ) Normal ( )
Kemerahan
( ) Bengkak ( )
Terdapat lesi
4. Cairan dari telinga :( ) Tidak ( )
Ada,……
(Darah, nanah, dll)
5. Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya ( ) Tidak
6. Tinitus : ( ) Ya ( ) Tidak
7. Fungsi pendengaran : ( ) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….

8. Gangguan keseimbangan : ( ) Tidak ( ) Ya,…………….

9. Pemakaian alat bantu : ( ) Ya ( ) Tidak

d. Sistem Wicara :( ) Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia
( ) Aphonia
( ) Dysartria
( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1. Jalan nafas : ( ) Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2. Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( ) Sesak :…………..
3. Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( ) Tidak
4. Frekuensi............................x / menit
5. Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
6. Jenis pernafasan.......................( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot, dll)
7. Kedalaman : ( ) Dalam ( ) Dangkal
8. Batuk : ( ) Tidak ( )Ya...........(Produktif/Tidak produktif)
 9. Sputum :( ) Tidak ( ) Ya..................(Putih/Kuning/Hijau)
10. Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11. Terdapat darah: ( ) Ya ( ) Tidak
12. Palpasi dada :
13. Perkusi dada :
14. Suara nafas : ( ) Vesikuler ( ) Ronkhi
( ) Wheezing ( ) Rales

15. Nyeri saat bernafas : ( ) Ya ( ) Tidak

16. Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( ) Ya ………………………..

f. Sistem Kardiovaskuler :
1. Sirkulasi Peripher
- Nadi ……. x/menit : Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
Denyut : ( ) Lemah ( ) Kuat
- Tekanan darah......................................mm/Hg
- Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya ( ) Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
- Temperatur kulit : ( ) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler.............................detik
- Edema : ( ) Ya,………. ( ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) Muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2. Sirkulasi jantung
- Kecepatan denyut apical....................x/menit
- Irama : ( ) Teratur ( ) Tidak teratur
- Kelainan bunyi jantung : ( ) Murmur ( ) Gallop
- Sakit dada : ( ) Ya ( ) Tidak
* Timbulnya : ( ) Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
* Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
( ) Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa benda berat
* Skala nyeri : ………………

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
- Pucat : ( ) Tidak ( ) Ya
- Perdarahan : ( ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

h. Sistem Saraf Pusat :

- Keluhan sakit kepala........................(vertigo/migrain, dll)
- Tingkat kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
- Glasgow coma scale(GCS) E : ……., M : …….., V : ………
- Tanda-tanda peningkatan TIK : ( ) Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema
 - Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo
( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
- Pemeriksaan Reflek :
a. Reflek fisiologis : ( ) Normal ( ) Tidak …………….
b. Reflek Patologis : ( ) Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
1. Keadaan mulut : 1). Gigi : ( ) Caries ( ) Tidak
2). Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya ( ) Tidak
3). Stomatitis : ( ) Ya ( ) Tidak
4). Lidah kotor : ( ) Ya ( ) Tidak
5). Salifa : ( ) Normal ( ) Abnormal
2. Muntah : ( ) Tidak ( ) Ya,……..….
- Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
- Warna:( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
- Frekuensi............................X/hari
- Jumlah.......................................ml

3. Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. ( ) Tidak

4. Skala Nyeri : ……………………
5. Lokasi & Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit ( ) Cramp
( ) Panas/seperti terbakar ( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri bawah
6. Bising usus.............................x / menit.
7. Diare : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
Lamanya : …………….. Frekuensi.........................x / hari.
8. Warna faeces : ( ) Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
9. Kosistensi faeces : ( ) Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( ) Tidak ada kelainan
10. Konstipasi : ( ) Tidak ( ) Ya,………….
lamanya......................hari
11. Hepar : ( ) Teraba ( ) Tak teraba
12. Abdomen : ( ) Lembek
( ) Kembung ( ) Acites ( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus
( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton: ( ) Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( ) Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake……………ml; Output.................ml

Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria

( ) Tidak lampias ( ) Nocturia ( ) Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k :
Warna : ( ) Kuning jernih ( ) Kuning kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya ( ) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya ( ) Tidak
Skala nyeri :……………
l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( ) Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : ………………..
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi…………………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade……….. Porsentase…………………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : ( ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya ( ) Tidak, …….
Tandai lokasi luka bakar pada diagram di bawah ini :
 m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan :( ) Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit :( ) Ya ( ) Tidak
Fraktur :( ) Ya ( ) Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( ) Skoliasis
( ) Lordosis ( ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni

( ) Hipertoni ( ) Atoni

Kekuatan Otot :

Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit):

……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..………..

4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab, Radiologi,

Endoskopi dll )
5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )
6. Resume
Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum pengkajian dilakukan
meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan keperawatan mandiri serta
kolaborasi dan evaluasi secara umum.
7. Data Fokus

Data Subyektif Data Obyektif

 8. Analisa Data

No. Data Masalah Etiologi

DS :

DO:
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)

Tanggal Tanggal Nama

No. Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
C. RENCANA KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Paraf &
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria
Tgl. No. Rencana Tindakan Rasional Nama
(PES) Hasil Jelas
D. IMPLEMENTASI ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan

DK. Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu Nama Jelas
E. E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas