Anda di halaman 1dari 2

FORMAT PENGKAJIAN BUDAYA

Nama Perawat : ……………………………………………………………………………


Tanggal Pengkajian : ……………………………………………………………………………..
Jam pengkajian :………………………………………………….…………………………..
A. Pengkajian
1. Pengumpulan Data
a. Identitas
Nama : …………………………………………………………………........
Umur : …………………………………………………………………........
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………........
Agama : …………………………………………………………………........
Pendidikan : …………………………………………………………………........
Pekerjaan : …………………………………………………………………........
Suku Bangsa : …………………………………………………………………........
Status : …………………………………………………………………........
Perkawinan
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama :
…………………………………………………………………………………………
2) Riwayat Kesehatan Sekarang :
…………………………………………………………………………………………
3) Riwayat Kesehatan Masa Lalu :
…………………………………………………………………………………………
4) Riwayat pengobatan :
………………………………………………………………………………………
c. Riwayat Kesehatan
Teori Sunrise Model
1) Faktor Teknologi
a) Persepsi Sehat dan sakit
b) Alasan mencari bantuan Kesehatan
c) Alasan memilih Pengobatan Alternative
d) Persepsi Penggunaan dan Pemanfaatan Teknologi
2) Faktor Agama
3) Faktor Sosial dan Ikatan Kekerabatan
4) Faktor Nilai Budaya dan Gaya hidup klien
5) Faktor Hukum dan Kebijakan yang berlaku
6) Faktor Ekonomu
7) Faktor Pendidikan
2. Diagnosa Keperawatan
3. Intervensi Keperawatan
4. Implementasi
5. Evaluasi

Anda mungkin juga menyukai