STIKES Hafshawaty Nama Mahasiswa :………………………..

Pesantren Zainul Hasan Probolinggo NIM : ……………………….

Rumah Sakit : ……………………….

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

I. IDENTITAS
Nama : ……………………………………..
Umur : ……………………………………..
Jenis Kelamin :……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Suku / Bangsa : ...................................................
Alamat : ……………………………………..
Agama : ……………………………………..
Pendidikan : ……………………………………..
Pekerjaan : ……………………………………..
Diagnosa Medis : ……………………………………..
No. Register : ……………………………………..
Tanggal Pengkajian : ………………………Jam :……….
Sumber Informasi : .....................................................

II. DATA SUBYEKTIF

 KELUHAN UTAMA SAAT PENGKAJIAN
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 RIWAYAT PENYAKIT YANG LALU
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
 RIWAYAT ALERGI
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
III. DATA OBYEKTIF (Menggunakan pendekatan B1 – B6)
Diisi hasil Pemeriksaan Fisik sesuai dengan temuan pada kasus
A B 1 (Breath)
……………………………………………………………………………………
B B 2 (Blood)
……………………………………………………………………………………
C B 3 (Brain)
……………………………………………………………………………………
D B 4 (Bladder)
……………………………………………………………………………………
E B 5 (Bowel)
……………………………………………………………………………………
F B 6 (Bone)
……………………………………………………………………………………
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………
V. PENATALAKSANAAN DAN TERAPI
……………………………………………………………………………………

………………,……………..2022
Pembimbing Ruangan Nama Mahasiswa

……………………….. ……………………

Lampiran selanjutnya :
1. Analisa Data
2. Daftar Diagnosa Prioritas
3. Outcome dan Intervensi (minimal 3 diagnosa prioritas)
4. Implementasi dan Cat. Perkembengan/Evaluasi (minimal 3 hari evaluasi)