Dusun : Krajan
Desa : Pesanggrahan
Kecamatan : Jangkar
Kabupaten : Situbondo
SURAT PENGANTAR
Nomor :
Yang bertanda tangan di bawah ini Rt.......Rw....... Dusun Krajan, Desa Pesanggrahan,
Kecamatan Jangkar, Kabupaten Situbondo dengan ini menerangkan bahwa :
Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Nomor KTP/KK :
Alamat :
Keperluan :
Bahwa nama tersebut di atas pada saat ini bertempat tinggal di Rt....Rw.....
Demikian surat ini digunakan untuk dipergunakan seperlunya.