Anda di halaman 1dari 1

Rt.......Rw.......

Dusun : Krajan
Desa : Pesanggrahan
Kecamatan : Jangkar
Kabupaten : Situbondo

SURAT PENGANTAR
Nomor :

Yang bertanda tangan di bawah ini Rt.......Rw....... Dusun Krajan, Desa Pesanggrahan,
Kecamatan Jangkar, Kabupaten Situbondo dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
Tempat/Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin :
Agama :
Pekerjaan :
Status Perkawinan :
Nomor KTP/KK :
Alamat :

Keperluan :
Bahwa nama tersebut di atas pada saat ini bertempat tinggal di Rt....Rw.....
Demikian surat ini digunakan untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui Pesanggrahan, 2022


Ketua Rw.... Ketua Rt.....

Anda mungkin juga menyukai