Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PAMEKASAN

KECAMATAN LARANGAN
DESA PANAGUAN
Sekretariat : Jalan Raya Desa Panaguan Km 1. Larangan 69384

SURAT KETERANGAN BEDA NAMA


Nomor : 470/ /432.508.9/2021

Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Panaguan Kecamatan Larangan
Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Identitas Kartu Tanda Penduduk
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Identitas ...............................
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :

Benar-benar penduduk desa kami, Desa Panaguan Kecamatan Larangan


Kabupaten Pamekasan dan orang tersebut diatas adalah 1 (satu) orang yang sama.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan akan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pamekasan,
Kepala Desa Panaguan

Anda mungkin juga menyukai