KECAMATAN LARANGAN
DESA PANAGUAN
Sekretariat : Jalan Raya Desa Panaguan Km 1. Larangan 69384
Yang bertanda tangan dibawah ini. Kepala Desa Panaguan Kecamatan Larangan
Kabupaten Pamekasan menerangkan bahwa :
Identitas Kartu Tanda Penduduk
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Identitas ...............................
Nama :
Tempat & Tanggal Lahir :
NIK :
Jenis Kelamin :
Alamat :
RT/RW :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Pamekasan,
Kepala Desa Panaguan