KOMANDO DAERAH MILITER XVI/PATTIMURA

STAF INTELIJEN Nomor Daftar : ………….....................................

BLANGKO DATA PRIBADI

CALON BINTARA PK TNI AD TA 2023 REGULER, KOPASSUS DAN KOSTRAD PANDA KODAM XVI/PTM

Nama Calon : …………………………………………………………………………………………………………………………………......

Tempat Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Suku : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Agama : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Calon : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Pekerjaan Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat Orang Tua/Wali : ………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………
DATA KELUARGA
1. DATA ORANG TUA CALON :
NO NAMA AYAH PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
Kp. RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kota/Kab. :
Prov. :
NO NAMA IBU PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
Kp. RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kota/Kab. :
Prov. :
2. DATA KAKEK & NENEK CALON DARI PIHAK AYAH :
NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
Kp. RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kota/Kab. :
Prov. :
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
Kp. RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kota/Kab. :
Prov. :
3. DATA KAKEK & NENEK CALON DARI PIHAK IBU :
NO NAMA KAKEK PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
Kp. RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kota/Kab. :
Prov. :
NO NAMA NENEK PEKERJAAN ALAMAT LENGKAP
Kp. RT/RW :
Desa/Kel. :
Kec. :
Kota/Kab. :
Prov. :
Ambon,……………………………….2023

……......……………………………………